1、解Vater壶腹壶腹（乳化、抑菌、刺激、中和）n胆汁分泌的调节：促胰液素（+），生长抑素（-）n胆管的生理功能n胆囊的生理功能：浓存、排出、分泌n胆汁代谢PTCDPTCD检查和治疗检查和治疗T T管造影：左肝内胆管造影：左肝内胆管轻度扩张管轻度扩张T T管造影：胆总管及管造影：胆总管及肝内胆管扩张胆总管肝内胆管扩张胆总管下段通而不畅下段通而不畅ERCP胆总管结石胆总管结石胆囊结石胆囊结石诊诊 断断 要要 点点MRCP CTMRCP CT诊诊 断断典型典型“三联症三联症”及反复发作胆管炎及反复发作胆管炎B B超检查；超检查；核素扫描；核素扫描；PTCPTC；ERCPERCP；胆管造影胆管造影治治
2、 疗疗 胆总管结石胆总管结石（Hepatolithiasis)Hepatolithiasis)肝尾状叶结石肝尾状叶结石治疗原则：治疗原则：手术治疗：手术治疗：发发性性加加剧，剧，n并并有有右右上上腹腹压压痛痛和和肌肌紧紧张，张，n深深压压胆胆囊囊区区同同时时让让病病人人深深吸吸气，气，可可有有触触痛痛反反应应即即墨墨非非（M Mu ur rp ph hy y）征征阳阳性。性。n右右肋肋缘缘下下可可扪扪及及肿肿大大的的胆胆囊，囊，n严严重重感感染染时时可可有有轻轻度度黄黄疸。疸。临床症状及诊断临床症状及诊断 治疗治疗二、慢性胆囊炎二、慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）治疗治
3、疗病因病因：PSCPSC患患胆囊癌胆囊癌的危险明显增高的危险明显增高可累及肝内、肝外胆道各个部位可累及肝内、肝外胆道各个部位 胆道管壁明显增厚胆道管壁明显增厚 管腔狭窄明显管腔狭窄明显病理病理：Primary Sclerosing Cholangitis临床表现：临床表现：1.1.直接胆红素升高显著直接胆红素升高显著 2.2.血浆铜，铜蓝蛋白和尿铜升高血浆铜，铜蓝蛋白和尿铜升高 3.MRCP3.MRCP诊断最有效诊断最有效4.4.最终依赖病理检查最终依赖病理检查诊诊 断断：Primary Sclerosing Cholangitis治疗：本病缺乏有效治疗，预后差治疗：本病缺乏有效治疗，预后差P
4、rimary Sclerosing Cholangitis(1)解痉止痛(2)利胆驱蛔(3)抗感染(4)ERCP取虫n消化道出血消化道出血n胆绞痛胆绞痛n黄疸黄疸 三联征三联征非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗n放射介入法行肝动脉栓塞术放射介入法行肝动脉栓塞术n胆总管探查胆总管探查T T管引流术管引流术 n肝动脉结扎术肝动脉结扎术 n肝叶切除术肝叶切除术 止血药物止血药物+输血输血3.3.胆源性细菌性肝脓肿胆源性细菌性肝脓肿4.4.胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄5 5、胆源性急性胰腺炎、胆源性急性胰腺炎创伤性胆管损伤创伤性胆管损伤（traumatic bile duct injury）医源性胆管损
5、伤医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury)术中发现胆汁漏出术中发现胆汁漏出胆囊切除标本剖开后，发现胆囊管处出现胆囊切除标本剖开后，发现胆囊管处出现2 2个开口或喇个开口或喇叭形开口叭形开口术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢 病人术后高热、黄疸、腹胀，从腹腔引流管有胆汁引出病人术后高热、黄疸、腹胀，从腹腔引流管有胆汁引出等等 小裂伤小裂伤(3mm)(50%50%）或横断伤可直接修补或）或横断伤可直接修补或对端吻合，并长期支撑对端吻合，并长期支撑 胆管损伤范围大，缺损多，应施肝门部胆胆管损伤范围大，缺损多，应
6、施肝门部胆管与空肠管与空肠Roux-en-yRoux-en-y端侧吻合术端侧吻合术转送上级医院转送上级医院 胆囊管漏或者胆管的小损伤胆囊管漏或者胆管的小损伤 肝外胆管横断损伤肝外胆管横断损伤肝外胆管损伤致胆管狭窄肝外胆管损伤致胆管狭窄 n可经内镜置入支撑管，多不必开腹手术处理可经内镜置入支撑管，多不必开腹手术处理 n夹闭伤应尽早手术解除夹闭夹闭伤应尽早手术解除夹闭n切断结扎伤应在术后近切断结扎伤应在术后近3 3周再手术周再手术 n经内镜扩张胆管狭窄并置入支撑管支撑狭窄段经内镜扩张胆管狭窄并置入支撑管支撑狭窄段 n手术治疗，效果明显优于非手术治疗手术治疗，效果明显优于非手术治疗 手术指征：手术指
7、征：有症状者有症状者蒂粗，体积大，有恶变可能者蒂粗，体积大，有恶变可能者影响胆囊排空者影响胆囊排空者伴有胆囊结石者伴有胆囊结石者年龄大于年龄大于6060岁者岁者期临床表现无特殊，或仅有类似胆石症、慢性胆裹炎的临床表现。n肿瘤侵犯胆囊浆膜和胆囊床，可发生淋巴结转移。引起腹痛并放射至肩背部。肿瘤侵犯、阻塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急性胆囊炎的表现。n晚期癌肿已广泛转移。主要表现有腹痛、黄疽、恶心、呕吐、体重减轻、腹部包块、腹水等。诊断诊断：超声超声CTCTMRCMRC肝动脉造影肝动脉造影内镜超声内镜超声术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是非常必要的非常必
8、要的,常可以发现胆囊微小癌灶常可以发现胆囊微小癌灶治治 疗疗：侵犯胆囊壁全层侵犯胆囊壁全层 侵及肝和侵及肝和(或或)转移到其他脏器转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移巴结转移 侵犯黏膜和肌层侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌黏膜内原位癌 侵犯范围侵犯范围姑息治疗姑息治疗单纯胆囊切除术单纯胆囊切除术 扩大的胆囊切除术扩大的胆囊切除术(extended cholecystectomy)(extended cholecystectomy)胆总管肿瘤的胆总管肿瘤的MRCPMRCP图像图像 (肝内外肝管扩张肝内外肝管扩张,胆囊增大胆囊增大,扩张的肝外胆管扩张的肝外胆管在胆囊管汇
9、合后中断并可见一不规则的低密在胆囊管汇合后中断并可见一不规则的低密度灶。胆总管下段和主胰管不扩张。度灶。胆总管下段和主胰管不扩张。)胆总管肿瘤的胆总管肿瘤的MRCPMRCP图像图像(此病人第一次手术中发现胆总管下段有占位未此病人第一次手术中发现胆总管下段有占位未能切除，放能切除，放T T型管引流。术后两个月经型管引流。术后两个月经T T型管照影型管照影显示显示:肝内外胆管明显扩张肝内外胆管明显扩张,胆总管于下段中断呈胆总管于下段中断呈鸟嘴样。鸟嘴样。)胆总管上段癌的胆总管上段癌的MRCPMRCP(肝内胆管轻度扩张肝内胆管轻度扩张,肝总管扩张肝总管扩张,胆囊明显胆囊明显肿大。此例病人由于胆囊管会
10、合点高肿大。此例病人由于胆囊管会合点高,肝总肝总管短管短,其图像又与肝门胆管癌相似。其图像又与肝门胆管癌相似。)肝门胆管癌的肝门胆管癌的MRCP(MRCP(型型)(显示肝内胆管扩张显示肝内胆管扩张,肝总管扩张肝总管扩张,肝总管距左右肝肝总管距左右肝胆管会合点约胆管会合点约2cm2cm处突然中断处突然中断,胆囊未显示。胆囊未显示。)肝门胆管癌的肝门胆管癌的MRCP(MRCP(型型)(显示肝内胆管明显扩张显示肝内胆管明显扩张,胆囊未显示胆囊未显示,胆总管不扩张胆总管不扩张。)肝门胆管癌的肝门胆管癌的MRCP(MRCP(型型)(显示肝内胆管明显扩张显示肝内胆管明显扩张,左右肝胆管未会合左右肝胆管未会合,肝总肝总管和胆囊未显示管和胆囊未显示,胆总管不扩张。胆总管不扩张。)思考题思考题
