1、脑梗死静脉溶栓医疗质量持续改进 缺血性卒中的病理机制PenumbraInfarction时间就是大脑Saver JF.Stroke 2006；37：263-266急性卒中如果未得到及时救治，患者将以每分钟急性卒中如果未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失神经功能一百九十万个神经元的速度丧失神经功能再灌注是唯一挽救半暗带的方法缺血半暗带缺血半暗带(可逆性脑损可逆性脑损伤伤)1.Gonzlez RG.AJNR Am J Neuroradiol.2006 Apr;27(4):728-35.2.Saver JF.Stroke 2006;37:263-266.未治疗的缺血性脑卒中患者
2、，缺血区每分钟将有未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190190万万个神经元死亡个神经元死亡早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤脑损伤缺血中心区缺血中心区(不可逆性脑不可逆性脑损伤损伤)r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病4.54.5h h内给予内给予rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗中华医学会指南：中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病4.54.5h h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予内
3、的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予rt-rt-PAPA溶栓治疗溶栓治疗ESOESO指南：指南：推荐缺血性脑卒中发病推荐缺血性脑卒中发病4.54.5h h内给予内给予rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗溶栓率不溶栓的原因 2h2h内到院患者内到院患者未溶栓原因分析未溶栓原因分析年龄年龄拒绝拒绝症状太轻症状太轻病情恢复病情恢复时间时间CT病灶病灶Detection 发现发现 识别卒中的症状和体征识别卒中的症状和体征院前院前Dispatch 派遣拨打急救电话，EMS 优先派遣Delivery 转运迅速运输，院前通知医院院内院内Door 到院立即急诊分诊Data 检查急诊评估，迅速进行实验室和
4、CT 检查Decision 决策诊断和决定适合的治疗Drug 用药给予适当的药物和其他干预措施Dispositon 安置及时收入卒中单元、重症监护室或转诊NNTNNH0 90 mins3.66591 180 mins4.338181 270 mins5.930271 360 mins19.314Stroke 2009;40:2079-20840246302010 0Time(hours)BenefitHarm发病发病3h内急性溶栓的患者每延迟给药内急性溶栓的患者每延迟给药10min，可增，可增加加1%的残疾可能性的残疾可能性2013AHA指南更新中国卒中中心建设要求卒中中心、综合卒中中心治疗技
5、术要求：卒中中心、综合卒中中心治疗技术要求：对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，急诊就诊到开始给予药物对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，急诊就诊到开始给予药物溶栓治疗的目标时间应当溶栓治疗的目标时间应当60min（其中到达急诊至开始（其中到达急诊至开始CT检查的时检查的时间间25min）等级医院评审标准单病种管理与改进脑梗死脑梗死国家卫计委国家卫计委首批首批单病种质控单病种质控(2009年年)单病种监测指标：单病种监测指标：到院后接诊流程到院后接诊流程 卒中患者卒中患者“绿色通道绿色通道”的服务全部时限目标，为小于的服务全部时限目标，为小于60分钟；分钟；在患者到达医院急诊在在患者到达医
6、院急诊在5分钟内见到接诊分钟内见到接诊 医师医师在在10分钟内神经内科医师到达分钟内神经内科医师到达在在45分钟内完成所有必须的检测分钟内完成所有必须的检测尤其是发病尤其是发病3小时之内，符合溶栓治疗指征的急性缺血性卒中脑小时之内，符合溶栓治疗指征的急性缺血性卒中脑 梗死患者在梗死患者在“绿色通道绿色通道”停留时限（从抵达院到停留时限（从抵达院到 用用rt-PA的时间）应的时间）应 小于小于60分钟分钟急性缺血性卒中静脉溶栓治疗建议流程入院到溶栓治疗时间入院到溶栓治疗时间(DNT)60分钟分钟到达急诊的到达急诊的疑似卒中患疑似卒中患者者医师评估实验室医师评估实验室检查检查神经科医师到神经科医师
7、到位、陪同位、陪同CT扫描扫描及读片完及读片完成成实验室检查实验室检查报告及知情报告及知情同意完成同意完成符合溶栓指征符合溶栓指征患者给予患者给予rt-PA不同登记研究中不同登记研究中DNTDNT区别区别Wang,Y.,X.Liao,et al.(2011).Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China:analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry(CNSR).Stroke 42(6
8、):1658-1664.急诊溶栓质量改进TARGET STROKE目的：质量改善提高目的：质量改善提高DNT达标达标50%以上，以上，2010年推出年推出研究患者：研究患者：1030家医院家医院71,169例急性缺血性卒中患者例急性缺血性卒中患者方法：方法：2003-2009年间年间27,319例患者与干预后例患者与干预后2010-2013年年43,850例患者对比例患者对比JAMA 2014 Apr 23-30TARGET STROKE-10项措施 院前通知急诊医疗服务院前通知急诊医疗服务 立即分诊并通知卒中小组立即分诊并通知卒中小组 为整个卒中小组提供单线呼叫为整个卒中小组提供单线呼叫/寻
9、呼寻呼 使用卒中工具包，包括临床决策支持、卒中专用命令集、指南、医院专用决策、使用卒中工具包，包括临床决策支持、卒中专用命令集、指南、医院专用决策、重要途径、重要途径、NIHSS及其他工具及其他工具 快速进行脑成像检查并分析快速进行脑成像检查并分析 迅速进行实验室检查迅速进行实验室检查 tPA预混合预混合 在急诊室在急诊室/脑成像室快速给予静脉脑成像室快速给予静脉tPA 建立基于团队的方法建立基于团队的方法 快速向卒中小组反馈每一例患者的快速向卒中小组反馈每一例患者的DTN时间和其他数据时间和其他数据JAMA 2014 Apr 23-30Target:Stroke干预前后DTN60分钟患者比例
10、随时间趋势JAMA 2014:311（16）：1632-1640JAMA 2014 Apr 23-30TARGET STROKE-干预前后的临床预后JAMA 2014 Apr 23-30 PHANTOM-S substudy-卒中急救移动单元 STEMO：配备：配备CT、实验室、神经科医生、护理、技师、实验室、神经科医生、护理、技师 神经放射科医师通过远程评估影像资料神经放射科医师通过远程评估影像资料JAMA Neurol 2015 Jan;72(1):25-30 PHANTOM-S substudy-卒中急救移动单元PHANTOM-S结果整体溶栓率整体溶栓率OTT1小时内溶栓率小时内溶栓率O
11、TT（min）STEMO组组32.6%31%50常规救治组常规救治组22%4.9%105JAMA Neurol 2015 Jan;72(1):25-30 尽早溶栓，抢抓卒中诊治“黄金一小时”我们能做些什么？我们能做些什么？2013年我院卒中绿色通道建立无缝连接无缝连接急救急救检验检验影像影像溶栓小组溶栓小组利用PDCA管理工具进行质量持续改进 项目名称：急性脑梗死静脉溶栓治疗质量持续改进项目名称：急性脑梗死静脉溶栓治疗质量持续改进 实施目标：规范急性脑梗死溶栓治疗流程、实施目标：规范急性脑梗死溶栓治疗流程、缩短缩短DNT、提高溶栓率、提高溶栓率 项目执行时间：项目执行时间：2013年年01月月
12、-2015年年12月月质量持续改进工具-PDCA实施实施Do执行执行Action计划计划Plan检查检查CheckP阶段-发现问题 我科在我科在2011-2012年开展溶栓治疗年开展溶栓治疗10例例 溶栓率为溶栓率为1.0%DNT为为111.9分钟分钟 10%的患者的患者DNT60分钟。分钟。P阶段-原因分析院内延误原因鱼骨图：院内延误原因鱼骨图：急性脑梗死静脉溶栓治疗院内延误原因急性脑梗死静脉溶栓治疗院内延误原因神经内科医师未神经内科医师未能及时会诊能及时会诊未能及时未能及时发送报告发送报告未能及时安未能及时安排检查排检查溶栓治疗溶栓治疗认识不足认识不足溶栓治疗溶栓治疗认识不足认识不足给药问
13、题给药问题药剂医务人员对药剂医务人员对溶栓治疗认识不溶栓治疗认识不足足神经内科神经内科门门/急诊急诊未及时通知神未及时通知神经科医师经科医师血液检查血液检查未能及时化验未能及时化验标本及发送报告标本及发送报告未能及时送未能及时送出标本出标本影像学检查影像学检查患患 者者溶栓治疗溶栓治疗认识不足认识不足溶栓决策时间溶栓决策时间较长较长未能及时拿到溶未能及时拿到溶栓药物栓药物P阶段-确定根本原因 诊治流程不合理诊治流程不合理 门门/急诊、化验、影像、药剂、神经内科医务人员及患者对溶栓治疗急诊、化验、影像、药剂、神经内科医务人员及患者对溶栓治疗认识不足认识不足 各部门间衔接延误各部门间衔接延误P阶段
14、-制定计划 成立溶栓治疗小组，神经科医师及时会诊成立溶栓治疗小组，神经科医师及时会诊定期对急诊、影像、检验科医师进行溶栓知识培训定期对急诊、影像、检验科医师进行溶栓知识培训加强绿色通道各部门衔接加强绿色通道各部门衔接加强对患者及家属进行脑卒中知识的健康教育加强对患者及家属进行脑卒中知识的健康教育我院卒中绿色通道流程图：急诊头颅急诊头颅CT与病人或家属沟通与病人或家属沟通病房：心电图病房：心电图所有检查结果回报所有检查结果回报筛选与评估筛选与评估20分钟分钟30分钟分钟发病发病4.5小时符合溶栓小时符合溶栓病人或家属知情同意病人或家属知情同意rt-PA静脉溶栓静脉溶栓不符合溶栓条件不符合溶栓条件
15、非溶栓治疗路径非溶栓治疗路径60分钟分钟疑似时间窗内疑似时间窗内急性缺血性卒中患者急性缺血性卒中患者神经内科医师到达急诊神经内科医师到达急诊急诊室：建立静脉通路急诊室：建立静脉通路 血常规、凝血、血生化、肾功能血常规、凝血、血生化、肾功能 血糖、心肌酶谱血糖、心肌酶谱神经系统检查及评分神经系统检查及评分5分钟分钟10分钟分钟10分钟分钟D阶段-实施计划每天早交班不溶栓的原因每天早交班不溶栓的原因溶栓治疗小组负责定期对急诊、化验、影像科医务人员进行溶栓知识的培训溶栓治疗小组负责定期对急诊、化验、影像科医务人员进行溶栓知识的培训加强急诊医务人员对卒中绿色通道处理流程的培训加强急诊医务人员对卒中绿色
16、通道处理流程的培训与服务中心协调保证标本及时送检与服务中心协调保证标本及时送检与化验室、影像科协调优先进行检查与化验室、影像科协调优先进行检查定期对患者及家属进行健康教育定期对患者及家属进行健康教育每季度对静脉溶栓存在问题进行分析并改进每季度对静脉溶栓存在问题进行分析并改进徐医二附院脑梗死rt-PA静脉溶栓时间质控表行动行动时间（时间（24小时制）小时制）医生医生1、发病时间、发病时间2、到院时间、到院时间3、门、门/急诊停留时间急诊停留时间4、神经内科医生见到病人时间、神经内科医生见到病人时间5、完成神经系统检查评分时间、完成神经系统检查评分时间6、CT检查时间检查时间7、完成、完成CT读片
17、时间读片时间8、血液检查时间、血液检查时间9、血液化验结果回报时间、血液化验结果回报时间10、用上、用上rt-PA时间时间C阶段-检查评估实施结果 卒中绿色通道的建立，改变常规诊疗模式卒中绿色通道的建立，改变常规诊疗模式 卒中绿色通道流水线有效缩短院内延误卒中绿色通道流水线有效缩短院内延误 提高溶栓团队素质（培训、学习、讨论、总结、反馈）提高溶栓团队素质（培训、学习、讨论、总结、反馈）2013年我院静脉溶栓总结 开展溶栓治疗开展溶栓治疗30例例 溶栓率为溶栓率为3.0%DNT平均为平均为70.8min 43%的患者的患者DNT60min2013年静脉溶栓时间点质控A阶段-仍存在问题 专科医生未
18、及时到位专科医生未及时到位 接诊患者时间延迟接诊患者时间延迟 标本未及时发送或检验标本未及时发送或检验 等待报告时间延迟等待报告时间延迟 家属未及时办理入院手续家属未及时办理入院手续 给药时间延迟给药时间延迟A阶段-改进措施 专科医生接到急诊电话，立即前往全程陪同专科医生接到急诊电话，立即前往全程陪同 检查单盖绿色通道签章，影像、化验人员优先处理检查单盖绿色通道签章，影像、化验人员优先处理 病房备有溶栓包，溶栓专用床病房备有溶栓包，溶栓专用床 由溶栓治疗小组牵头，每周举行卒中单元例会，分析总结由溶栓治疗小组牵头，每周举行卒中单元例会，分析总结 溶栓绿色通道成员定期举行沟通协调会溶栓绿色通道成员
19、定期举行沟通协调会卒中单元例会卒中单元例会沟通协调会沟通协调会2014年我院静脉溶栓总结 开展溶栓治疗开展溶栓治疗44例例 溶栓率为溶栓率为8.3%DNT平均为平均为58.9min 70.45%的患者的患者DNT60min2014年静脉溶栓时间点质控A阶段-存在问题u 非正常上班时间，值班医生在二线班到位后前往会诊非正常上班时间，值班医生在二线班到位后前往会诊 接诊接诊患者时间延迟患者时间延迟u 患者及时就诊意识差患者及时就诊意识差 溶栓率仍偏低溶栓率仍偏低 A阶段-改进措施u成立溶栓二线班，配备溶栓二线手机成立溶栓二线班，配备溶栓二线手机u加大院内健康教育及社区宣传，缩短院前延迟，提高溶栓率
20、加大院内健康教育及社区宣传，缩短院前延迟，提高溶栓率u每周举行卒中单元例会，汇报及分析溶栓病例每周举行卒中单元例会，汇报及分析溶栓病例u溶栓绿色通道成员定期举行沟通协调会溶栓绿色通道成员定期举行沟通协调会沟通协调会卒中单元例会卒中单元例会2015我院静脉溶栓总结 开展溶栓治疗开展溶栓治疗57例例 溶栓率为溶栓率为9.8%DNT平均为平均为43.9min 87.7%的患者的患者DNT60min 2015年静脉溶栓时间点质控 2016 年年 2 月中国卒中中心联盟的数据：溶栓率月中国卒中中心联盟的数据：溶栓率 4%上海卒中体系最新数据：上海卒中体系最新数据：DNT达标率达标率 32.6%华山医院最
21、新数据：华山医院最新数据：溶栓率溶栓率13%，DNT达标率达标率 58.4%，DNT55 分钟分钟Target Stroke数据：数据：2013年第三季度年第三季度DNT达标率达标率53.3%，DNT67分钟分钟我院数据：溶栓率我院数据：溶栓率9.8%，DNT达标率达标率 87.7%，DNT 43.9分钟分钟2013-2015年静脉溶栓质控时间点变化目前仍存在问题u家属知情同意时间较长家属知情同意时间较长 延误溶栓时间延误溶栓时间 u溶栓率偏低溶栓率偏低改进措施u进一步加强院内外卒中相关健康教育，提高患者及家属的进一步加强院内外卒中相关健康教育，提高患者及家属的溶栓意识，缩短院前延迟及知情同意
22、时间，提高溶栓率溶栓意识，缩短院前延迟及知情同意时间，提高溶栓率溶栓病例介绍女性，女性，7070岁，急起左侧口角歪斜、左侧肢体无力岁，急起左侧口角歪斜、左侧肢体无力2 2小时入院小时入院既往病史：既往病史：高血压病史多年高血压病史多年 入院后心电图示：心房纤颤。入院后心电图示：心房纤颤。查体：言语不清，双眼向右侧凝视，左侧肢体查体：言语不清，双眼向右侧凝视，左侧肢体 张力低，完全性瘫痪，左侧巴氏征阳性张力低，完全性瘫痪，左侧巴氏征阳性NIHSSNIHSS评分：评分：2222分分定性诊断：缺血性脑血管病定性诊断：缺血性脑血管病 定位诊断：定位诊断：右侧大脑半球右侧大脑半球病因：心源性栓塞病因：心
23、源性栓塞rt-PA静脉溶栓时间质控表静脉溶栓时间质控表行动行动时间（时间（24小时制）小时制）1、发病时间、发病时间17:45DNT=10min2、到院时间、到院时间19:403、门、门/急诊停留时间急诊停留时间0分钟（患者直接到病房）分钟（患者直接到病房）4、神经内科医生见到病人时间、神经内科医生见到病人时间19:405、完成神经系统检查评分时间、完成神经系统检查评分时间19:456、CT检查时间检查时间18：:30（外院）（外院）7、完成、完成CT读片时间读片时间19:458、血液检查时间、血液检查时间19:429、血液化验结果回报时间、血液化验结果回报时间19:5210、用上、用上rt-PA时间时间19:50溶栓后NIHSS评分次日上肢肌力5-级次日下肢肌力5-级目前我中心质量管理体系我们卒中团队的目标 不放过任何一个适合溶栓的患者不放过任何一个适合溶栓的患者!不浪费能改善卒中预后的一秒钟不浪费能改善卒中预后的一秒钟!谢谢!
