1、上消化道出血的护理查房上消化道出血的护理查房Company Logo 护理查房流程护理查房流程1.护理查体护理查体2.学习疾病相关知识学习疾病相关知识3.护理评估护理评估4.护理诊断护理诊断5.护理措施护理措施6.健康教育健康教育Company Logo护理查体护理查体生命体征生命体征：T T：36.436.43 3R R：2020次次/分分 P P：8686次次/分分 BPBP：90/590/50 0mmHgmmHg一般情况：一般情况：神志清，精神差。急性面容，神志清，精神差。急性面容，贫血貌贫血貌皮肤黏膜：皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄，皮肤、巩膜无黄染
2、染腹部视诊：腹部视诊：腹部膨隆腹部膨隆腹部触诊：腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及肾未触及腹部叩诊：腹部叩诊：移动性浊音（移动性浊音（+）腹部听诊：腹部听诊：肠鸣音正常肠鸣音正常Company Logo概念概念：指：指Treitz韧带韧带（屈式韧带）以上的消化道（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血肠病变出血Company Logo常见常见病因病因v消化性溃疡消化性溃疡v食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉
3、曲张破裂v急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎v胃癌胃癌Company Logo临床表现临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、三、氮质血症氮质血症四、四、发热发热五、五、血象血象Company Logo临床表现临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、三、氮质血症氮质血症四、四、发热发热五、五、血象血象Company Logo临床表现临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、三、氮质血症氮质血症四、四、发热发热五、五、血象血象Company Logo临床表现临床表现
4、一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、三、氮质血症氮质血症四、四、发热发热五、五、血象血象Company Logo临床表现临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、三、氮质血症氮质血症四、四、发热发热五、五、血象血象Company Logov治治 疗疗v (一）一般急救措施一）一般急救措施v（二）补充血容量（二）补充血容量v（三）止（三）止 血血v（四）治疗并发症（四）治疗并发症v（五）治疗原发病（五）治疗原发病Company Logo（一）一般急救措施（一）一般急救措施v1 1、心理、心理v2 2、休息：提高下肢
5、的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧v3 3、环境、环境v4 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧、保持呼吸道通畅，必要吸氧v5 5、严密监测：、严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与、尿量、神志、呕血与黑粪量、黑粪量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。Company Logo（二）补充血容量（二）补充血容量v放在一切治疗措施之首放在一切治疗措施之首v立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。v紧急输血指征：紧急输血指征：v（1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、BpBp下降、心率增快下降、心率增快 v（2 2）SBP90
6、 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）v（3 3）Hb70g/LHb70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。Company Logo（三）止血（三）止血v1、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血v2、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血Company Logo1、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血v1）药物治疗v2）内镜治疗v3）手术治疗Company Logo1）药物治疗v（1）抑制胃酸分泌药v 西米替丁 200 400mg v 雷尼替丁 50mg v 法莫替丁 20mgv 奥美拉唑 v（2）局部止血药
7、v 去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100mlv 氢氧化铝凝胶 20mlv 止血敏、立止血Company Logo2）内镜治疗v 内镜下药物喷洒止血v 内镜下微波止血v 内镜下高频电凝止血v 内镜下激光止血 v3）手术治疗Company Logo2、食管胃底静脉曲张破裂出血者）药物：）药物：2 2）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血4 4）手术治疗）手术治疗Company Logo1）药物：v（1）血管加压素v（2）生长抑素：v（3）抑制胃酸分泌药：甲氰米胍Company Logo2）三腔气囊管压迫止血v用于药物治疗无效时的暂时止血，v以争取时间进行其他
8、有效治疗。v 三腔二囊管v v v 食管囊（食管囊（35-45mmHg35-45mmHg）胃囊(50-70mmHg)v Company Logo3）内镜直视下止血v硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠v食管曲张静脉套扎术(EVL)Company Logo介入治疗vTIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）v是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。胃冠状静脉栓塞。Company Logo护理诊断1、血容量不足：与血容量急速减少有关2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有
9、关3、恐惧：与上消化道大出血有关4、营养失调：低于机体需要量-与肝硬化门 脉高压白蛋白丢失有关Company Logo护理措施护理措施v紧急护理措施紧急护理措施v一般护理措施一般护理措施v加强基础护理加强基础护理v病情观察病情观察v用药护理用药护理v心理护理心理护理Company Logo（一）紧急护理措施（一）紧急护理措施v1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息v2.镇静剂（门脉高压慎用）v3.建立静脉通路，补充血容量v4.配血、备血v5.发绀者应吸氧v6.休克者注意保暖、心电监护Company Logo（二）一般护理措施（二）一般护理措施v1、环境：安静v2、体位：v 绝对卧床v 可适当抬高下
10、肢v 呕血时要头偏一侧 Company Logo3、饮食护理饮食护理u急性大出血：禁水、禁食u出血停止24 h后：如不继续出血，第1-2天可给少量温热易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。u原则少量、多餐u病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物u门脉高压者：软食Company Logo三、加强基础护理三、加强基础护理v1、口腔护理口腔护理减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐避免口臭增加患者舒适感v2、皮肤护理皮肤清洁保持床铺清洁、干燥呕血、便血后及时清理用物 Company Logo（四）病情观察（四）病情观察v1、
11、生命体征v2、皮肤颜色及肢端温度变化v3、每日出入量v4、呕血、黑便的量、次数及性状v5、失血性循环衰竭的表现v6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮v7、判断出血是否停止Company Logo出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高Company Logo（五）（五）用药用药护理护理v严格遵医嘱用药严格遵医嘱用药v熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应良反应Company Logo（六）心理护理v1、沉着冷静v2、安慰病人v3、忙而不乱v4、清除血迹Company Logo健康指导健康指导饮食知识禁酒、戒烟避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪定期复查
