1、儿童儿童1 1型糖尿病合并酮症酸中毒型糖尿病合并酮症酸中毒护理查房护理查房 内分泌科内分泌科20132013年年7 7月月查房目标查房目标n熟悉熟悉1 1 型糖尿病的特点型糖尿病的特点n掌握掌握1 1 型糖尿病合并酮症酸中毒的诊治注意事项型糖尿病合并酮症酸中毒的诊治注意事项n掌握儿童糖尿病的健康管理掌握儿童糖尿病的健康管理n掌握患者的主要护理问题及护理措施掌握患者的主要护理问题及护理措施n了解了解1 1型糖尿病治疗新进展型糖尿病治疗新进展 病病 史史 介介 绍绍n15-3915-39床，骆一蕊，女，床，骆一蕊，女，1010岁，住院号岁，住院号 0400456 0400456n患儿因患儿因“咽痛
2、咽痛1010天，口干、多饮、多尿、消瘦天，口干、多饮、多尿、消瘦1 1周周”入院。入院诊断：入院。入院诊断：1 1型糖尿病，糖尿病性酮症酸中毒，急性上呼吸道感染。型糖尿病，糖尿病性酮症酸中毒，急性上呼吸道感染。n患儿患儿1010天前在家中无诱因下出现咽痛、咽痒不适，无咳嗽、咳痰，予天前在家中无诱因下出现咽痛、咽痒不适，无咳嗽、咳痰，予“胖大海含片胖大海含片”对症处理，症状好转。对症处理，症状好转。n1 1周前无明显诱因下出现多尿、多饮、口干、消瘦，体重下降周前无明显诱因下出现多尿、多饮、口干、消瘦，体重下降5-65-6千克，千克，胃纳较前减退，伴乏力明显，未重视。胃纳较前减退，伴乏力明显，未重
3、视。n1 1天前患儿出现中上腹隐痛不适，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐及畏寒、天前患儿出现中上腹隐痛不适，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐及畏寒、发热，予发热，予“午时茶午时茶”口服，腹痛无明显好转。口服，腹痛无明显好转。病病 史史 介介 绍绍n遂就诊于遂昌县人民医院，查血糖遂就诊于遂昌县人民医院，查血糖62.35mmol/L62.35mmol/L，尿常规：尿酮体，尿常规：尿酮体2+2+，尿糖尿糖3+3+；血气分析：；血气分析：PH7.20PH7.20，HCO3-6.8mmol/LHCO3-6.8mmol/L，剩余碱，剩余碱-19mmol/L-19mmol/L。诊断为诊断为“糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒
4、”，予胰岛素降血糖，补液纠酸消酮等治，予胰岛素降血糖，补液纠酸消酮等治疗，症状稍好转。疗，症状稍好转。n于于2013-06-152013-06-15转我院急诊，查血糖转我院急诊，查血糖20.3mmol/L20.3mmol/L；尿常规：尿糖；尿常规：尿糖3+3+，尿，尿酮体酮体+；血气分析：；血气分析：PH7.268PH7.268，HCO3-11mmol/LHCO3-11mmol/L，剩余碱，剩余碱-14.3mmol/L-14.3mmol/L；血电解质：钾血电解质：钾4.2mmol/L4.2mmol/L，钠，钠140mmol/L140mmol/L，氯，氯102mmol/L102mmol/L；血常
5、规：；血常规：WBC6.3WBC6.310109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞56.456.4；CRP0.55mg/LCRP0.55mg/L；为进一步诊治，；为进一步诊治，急诊拟急诊拟“糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒”于于2013-06-15 15:142013-06-15 15:14收住我科。收住我科。病病 史史 介介 绍绍n入院查体：体温入院查体：体温37.437.4，脉搏，脉搏107107次次/分，呼吸分，呼吸1616次次/分，血压分，血压99/56mmHg99/56mmHg。入院时意识清，精神软，面色苍白，双瞳孔等大等圆。入院时意识清，精神软，面色苍白，双瞳孔等大等圆0.25c
6、m0.25cm，对光反应灵，咽充血，双扁桃体，对光反应灵，咽充血，双扁桃体IIII度肿大，无头昏头痛不适；度肿大，无头昏头痛不适；呼吸深大、规则，无烂苹果味呼出。两肺未闻及干湿罗音，右下肺呼呼吸深大、规则，无烂苹果味呼出。两肺未闻及干湿罗音，右下肺呼吸音偏低，时有咳嗽，无明显咳痰及胸闷、气闭；床边心电监护示：吸音偏低，时有咳嗽，无明显咳痰及胸闷、气闭；床边心电监护示：心律齐。自觉口干明显，胃纳差，无恶心、呕吐；腹软，中上腹有轻心律齐。自觉口干明显，胃纳差，无恶心、呕吐；腹软，中上腹有轻压痛，无反跳痛，全身皮肤弹性稍差，压痛，无反跳痛，全身皮肤弹性稍差，肢端肢端温暖，温暖，双下肢无水肿、无双下肢
7、无水肿、无麻木及针刺样疼痛，双足背动脉搏动正常，四肢肌力麻木及针刺样疼痛，双足背动脉搏动正常，四肢肌力V V级。级。皮肤完整，皮肤完整，BradenBraden评分评分1515分，跌倒评分分，跌倒评分5 5分。快测血糖分。快测血糖18.7mmol/L18.7mmol/L，快测血酮，快测血酮8.0mmol/L8.0mmol/L。现一般状况现一般状况经积极的诊治和护理，患儿精神神经积极的诊治和护理，患儿精神神状况明显好转，无口干、多尿、多状况明显好转，无口干、多尿、多饮现象；呼吸规则，无咳嗽、咳痰饮现象；呼吸规则，无咳嗽、咳痰及胸闷、气促不适。听诊心律齐。及胸闷、气促不适。听诊心律齐。无恶心、呕吐
8、及腹胀、腹痛现象。无恶心、呕吐及腹胀、腹痛现象。肢端温暖，皮肤弹性好。大、小便肢端温暖，皮肤弹性好。大、小便正常，夜间睡眠好，能配合按糖尿正常，夜间睡眠好，能配合按糖尿病饮食进餐。病饮食进餐。06-17 08:3006-17 08:30停鼻塞吸氧，停床停鼻塞吸氧，停床边心电监护，医嘱改边心电监护，医嘱改级护理。级护理。06-21 10:0006-21 10:00遵医嘱予拔胰岛素遵医嘱予拔胰岛素泵（诺和锐笔芯），改优泌林泵（诺和锐笔芯），改优泌林R R笔笔芯、诺和灵芯、诺和灵N N笔芯降糖治疗。血糖笔芯降糖治疗。血糖控制平稳，于控制平稳，于06-26 15:0006-26 15:00出院。出院。
9、既往史：既往史：既往体健，无药物、食物过敏史。奶奶及外公患“糖尿病”心理和社会支持系统：心理和社会支持系统：患儿学历小学4年级，成绩优秀,性格活泼；住院期间能配合治疗，但对长期胰岛素治疗，顾虑较多，情绪波动较大。期间一直由妈妈及外婆陪伴，家人非常重视病情并关心孩子，都积极学习糖尿病相关知识，积极配合治疗。胰岛素泵操作示范胰岛素泵操作示范问：问：1 1型糖尿病型糖尿病的发病因素有的发病因素有哪些？哪些？1型糖尿病环境因素环境因素免疫异常免疫异常遗遗 传传胰岛胰岛细胞破坏细胞破坏临床糖尿病临床糖尿病胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏问：儿童糖尿病问：儿童糖尿病如何诊断？如何诊
10、断？儿童糖尿病诊断标准有明显三多一少症状，加n空腹血糖7.0mmol/LnOGTT 餐后2小时血糖11.1mmol/Ln随机血糖11.1mmol/L无症状者需重复一次血糖监测2010中国糖尿病防治指南问：问：1 1、2 2型糖尿病型糖尿病有哪些区别？有哪些区别？1 1、2 2型糖尿病的区别型糖尿病的区别问：儿童糖尿病问：儿童糖尿病酮症酸中毒的诱酮症酸中毒的诱因？有哪些临床因？有哪些临床表现？表现？儿童糖尿病酮症酸中毒诱因n感染：呼吸道、消化道、泌尿系感染。n突然中断胰岛素。n激烈活动、创伤、烧伤、手术、严重精神创伤n过食。n诊断延误。n问题家庭的患儿。n胰岛素泵使用不当者。DKA临床表现n(1
11、)多尿、多饮、多食、消瘦、脱水；n(2)深大或叹气样呼吸；呼气有酮味及口唇樱红；n(3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；n(4)进行性意识障碍或丧失；n(5)合并感染时可发热。实验室检查n血糖111 mmolLn静脉血：pH73 或血HCO3一15mmoLLn酮血症和酮尿症nWBC增多或核左移；n血清淀粉酶非特异性增高儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组特点特点n宽酸中毒n补碱抵抗n有机酸大量带走碱根，致较普通代酸碱丢失剧n值极端现象多，救治与预后异于普通代酸n虽然休克肢端红润暖和问：儿童糖尿病问：儿童糖尿病酮症酸中毒的治酮症酸中毒的治疗原则？疗原
12、则？治疗原则n补液n小剂量胰岛素维持n纠正电解质紊乱和酸中毒n去除诱因和治疗并发症n预防再发2011中国2型糖尿病防治指南修订版问：儿童糖尿病酮症问：儿童糖尿病酮症酸中毒如何评估脱水酸中毒如何评估脱水程度？如何补液？程度？如何补液？如何补液n计算补液量：总量包括累积丢失量和维持量。含静脉和口服途径给予的所有液体量n累积丢失量(ml)=估计脱水百分数()x体重(kg)x 1000(ml)n维持量的计算：体重法：维持量(ml)=体重x每kg体重mI数(50kg，35mlkg。)如何补液n快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生理盐水1020 mlkg，3060 min以内快速输注扩
13、容，据外周循环情况可重复，但第1小时一般不超过30mlkg。扩容首选晶体液快速输入，偶尔使用胶体液或其他扩容剂。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段如何补液n序贯补液：48 h均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。一般为半张含钾盐水，总液体张力为1/223张。问：儿童糖尿病问：儿童糖尿病酮症酸中毒如何酮症酸中毒如何使用胰岛素？使用胰岛素？关于胰岛素使用量及方法n小剂量静脉胰岛素是标准治疗方法，胰岛素一般在补液后1 h开始应用，特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用。n
14、剂量为0.1u/kg/h。血糖下降速度宜控制在2-5mmol/h。n小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH73，血糖下降至12 mmolL下）。问：儿童糖尿病酮问：儿童糖尿病酮症酸中毒如何纠正症酸中毒如何纠正电解质紊乱？电解质紊乱？如如何纠酸？何纠酸？纠正电解质紊乱nDKA患儿存在机体钾缺乏。而胰岛素治疗可导致钾急剧降低。因而，对于低钾患儿，在扩容后，开始胰岛素治疗前应补钾，而高钾患儿，则应在排尿后补钾。开始补钾浓度为40mmol/l，最好以磷酸钾和氯化钾同时补充（20mmol/l磷酸钾20mmol/l氯化钾）；最快补钾速度为0.5mmol/h。n静脉补钾停止后改
15、为氯化钾13 gd口服1周。nDKA患儿存在机体磷缺乏。而治疗可导致磷缺乏加剧；应早期补磷，磷酸钾是一个安全选择，但出现低钙时应停止补磷。关于纠酸n碳酸氢钠纠酸仅在严重酸中毒（PH6.9）或危及生命高钾血症，休克持续不好转，心脏收缩力下降时可以考虑使用。n通常用5NaHC03 12 mlkg稀释后在1 h以上时间内缓慢输入，必要时可以重复。(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议)方案。问：患儿在补液过程中从意识清醒转为烦躁不安，伴头痛、频繁呕吐，球结膜水肿明显。血压140/92mmHg，心率65次/分，血氧饱和度88%。烦躁不安，伴头
16、痛、频繁呕吐 球结膜水肿明显血压升高和心率减慢氧饱和度下降抬高床头15-30保持呼吸道通畅，必要时呼吸支持保留静脉通路，减慢输液速度吸氧心电监护血氧监测心理安慰。脑水肿的救护脑水肿的救护脑水肿的救护脑水肿的救护n确认有效医嘱并执行甘露醇0.251.0gkg，20 min输入，如治疗无反应可于30 min到2 h后重复。甘露醇无效且血钠低者可予3NaCI 510 mlkg，30 min输入。同时液体输入速度降低13。维持水、电解质及酸碱平衡。n监测：意识、瞳孔、生命体征液体出入量血气分析，电解质皮肤状况问：儿童糖尿病的血问：儿童糖尿病的血糖控制目标？糖控制目标？1型糖尿病治疗目标餐前血糖餐前血糖
17、（mmol/L）睡前睡前/夜间夜间（mmol/L）HbAlc婴幼儿和学龄婴幼儿和学龄前儿童（前儿童（6岁）岁）5.6-10.06.1-11.1 7.5-8.5学龄期学龄期（6-12岁）岁）5.0-10.0 5.0-10.0 8青少年青少年（13-19岁）岁）5.0-7.2 5.0-8.3 7.5问：低血糖有哪问：低血糖有哪些临床表现，如些临床表现，如何处理？何处理？低血糖临床表现n心慌、饥饿感、出汗、手抖、面色苍白n头晕、嗜睡、视物模糊、抽搐、昏迷实验室检查n血糖3.9mmol/L（ADA2005）低血糖治疗与监测n当出现颤抖、疲劳、出汗等低血糖症状时，立即监测血糖，如果血糖低于3.9mol/
18、L,确认为低血糖n立即服用相当于15克葡萄糖的食物：如15克葡萄糖，或125毫升果汁，或3-4块糖块，或2汤匙蜂蜜或白砂糖，或4块饼干等n等待15分钟，然后监测血糖n血糖偏低，再服用一次相当于15克葡萄糖食物，并重复上述过程。血糖在3.9mol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物。严重低血糖的处理重度低血糖：意识模糊、抽搐、“中风样”症状（肢体无力或不能讲话、进食）n静脉推注50%葡萄糖25gn15分钟复查血糖n血糖仍3.9mmol/L，再给以50%葡萄糖静脉推注25gn必要时胰高糖素1mg IM或IV，继续予葡萄糖维持问：儿童糖尿病问：儿童糖尿病的饮食治疗原
19、则的饮食治疗原则有哪些？如何进有哪些？如何进行饮食控制？行饮食控制？儿童糖尿病的饮食治疗原则1、合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重，促进生长发育为宜。2、多饮水。3、坚持少食多餐、定时定量进餐4、应做到主食：粗细粮搭配,副食：荤素食搭配,勿挑食,勿偏食,每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类和油脂类。5、科学选择水果。6、合理安排餐次。饮食控制饮食控制 三步曲三步曲第一步确立每日饮食总热量第一步确立每日饮食总热量食物总热量（食物总热量（kcal）=1000+年龄年龄系数系数 =1000+1080=1800kcal系数：与年龄、胖瘦、活动量、饮食习惯有关；3岁以下9510
20、0，46岁8595，710岁8085，10岁以上7080饮食控制饮食控制 三步曲三步曲营养要素营养要素占总热量的比例占总热量的比例产生的热量产生的热量碳水化合物碳水化合物50%60%4 kcal/g蛋白质蛋白质0.81.2g/kg/天天4 kcal/g脂肪脂肪20%30%9kcal/g第二步：第二步：每日所需的各营养要素的比例每日所需的各营养要素的比例第三步：合理分配餐次第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或或1/3，1/3，1/3主食：主食：6两两肉蛋类：肉蛋类：3.5两两乳类：乳类：250ml油脂类：油脂类：2勺（勺（20g）蔬菜：蔬菜：1-1.
21、5斤斤饮食控制饮食控制 三步曲三步曲问：患儿住院期间有问：患儿住院期间有哪些护理问题及护理哪些护理问题及护理措施？措施？护理问题护理问题nPC 电解质酸碱平衡紊乱电解质酸碱平衡紊乱nPC 低血糖低血糖nP P2 2 感染感染nP P3 3 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量nP P4 4 自理能力下降自理能力下降nP P5 5 焦虑焦虑 nP P6 6 知识缺乏知识缺乏护理措施护理措施 1 1、按内分泌科护理常规。、按内分泌科护理常规。2 2、体位与活动、体位与活动 ：急性期卧床休息，保持病室安静，急性期卧床休息，保持病室安静，注意保暖，床栏、气垫床使用，家属注意保暖，床栏、气垫
22、床使用，家属24h24h陪护。待病陪护。待病情好转，酮症消失可进行适当运动。情好转，酮症消失可进行适当运动。3 3、严密观察病情：、严密观察病情：（1 1）心电监护，动态观察生命体征变化并及时准确）心电监护，动态观察生命体征变化并及时准确记录血压、心率等变化，观察肺部及腹部体征，皮肤记录血压、心率等变化，观察肺部及腹部体征，皮肤弹性。准确记录弹性。准确记录24h24h出入量。出入量。（2 2）予吸氧，听诊两肺呼吸音，监测血氧饱和度，）予吸氧，听诊两肺呼吸音，监测血氧饱和度，观察呼吸频率、节律、深浅度，注意呼吸有无酮味，观察呼吸频率、节律、深浅度，注意呼吸有无酮味，鼓励患者深呼吸，咳嗽，翻身扣背
23、，预防肺部感染。鼓励患者深呼吸，咳嗽，翻身扣背，预防肺部感染。护理措施护理措施（3 3）做好并发症的观察：）做好并发症的观察：a a 脑水肿：表现为烦躁不安，伴头痛、频繁呕吐，球脑水肿：表现为烦躁不安，伴头痛、频繁呕吐，球结膜水肿明显，血结膜水肿明显，血 压升高和心率减慢，血氧饱和度下降。压升高和心率减慢，血氧饱和度下降。b b 低血糖：表现为心慌、饥饿感、出汗、手抖、面色低血糖：表现为心慌、饥饿感、出汗、手抖、面色苍白；头晕、嗜睡、视苍白；头晕、嗜睡、视 物模糊、抽搐、昏迷。物模糊、抽搐、昏迷。（4 4）监测：血糖、血酮、血电解质、血气分析、尿酮，血）监测：血糖、血酮、血电解质、血气分析、尿
24、酮，血常规等。常规等。4 4、治疗护理：、治疗护理：按医嘱正确补液，小剂量胰岛素使用，纠正按医嘱正确补液，小剂量胰岛素使用，纠正电解质紊乱和酸中毒。并观察药物的疗效及副作用。电解质紊乱和酸中毒。并观察药物的疗效及副作用。护理措施护理措施5 5、胰岛素泵的护理：妥善固定胰岛素泵，保持输注通畅，胰岛素泵的护理：妥善固定胰岛素泵，保持输注通畅，观察穿刺处局部皮肤情况，有无渗血渗液、红肿、疼痛。观察穿刺处局部皮肤情况，有无渗血渗液、红肿、疼痛。6 6、饮食指导：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持饮食指导：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重、促进生长发育为宜；多饮水，坚持少食多餐、理想体
25、重、促进生长发育为宜；多饮水，坚持少食多餐、定时定量进餐；科学选择水果。定时定量进餐；科学选择水果。7 7、足部护理：、足部护理：指导患者养成每天检查足部习惯指导患者养成每天检查足部习惯 。洗脚用温。洗脚用温水（不超过水（不超过3737），不要泡脚。用中性香皂洗净足部。干），不要泡脚。用中性香皂洗净足部。干燥的皮肤应使用润滑乳液或营养霜。修剪趾甲应选在洗脚燥的皮肤应使用润滑乳液或营养霜。修剪趾甲应选在洗脚后，要学会正确剪趾甲的方法。选择合适的鞋袜。后，要学会正确剪趾甲的方法。选择合适的鞋袜。护理措施护理措施8 8、基础护理：、基础护理：做好口腔护理每日做好口腔护理每日2 2次，会阴护理每次，会
26、阴护理每日日2 2次，协助取舒适卧位，应用气垫床，做好安全次，协助取舒适卧位，应用气垫床，做好安全护理，采取安全防范措施。护理，采取安全防范措施。9 9、心理护理：、心理护理：多与患儿交流、关心体贴患儿，及时多与患儿交流、关心体贴患儿，及时掌握心理状态予以疏导，鼓励患儿在医护人员指掌握心理状态予以疏导，鼓励患儿在医护人员指导下正确治疗，使患者树立战胜疾病的信心。导下正确治疗，使患者树立战胜疾病的信心。1010、健康教育、健康教育教育管理教育管理n家庭参与仍然是童年至青少年期间糖尿病最佳医护的重要组成部分，因此，对于儿童和青少年，医务工作者必须具有对行为、情感和心理等干扰因素评估的能力，与患者及
27、其家庭一道解决问题和或适当调整治疗目标。n由于儿童和青少年大部分时间在学校度过，因此，与学校或日托人员密切沟通和合作，保证糖尿病患儿得到最佳医护、安全和学习机会最大化。ADA 2012 guideline健康管理健康管理n心理护理n饮食指导n运动指导n用药指导n并发症及防治n做好自我监测指导n监测血糖，血脂的变化糖尿病治疗糖尿病治疗新进展新进展胰岛素注射方式的改进胰岛素注射方式的改进 胰岛素泵是目前最方便、最现代化的注射方式，可以自动定时定量地注射胰岛素，能较好模拟生理性胰岛素分泌，可以准确控制胰岛素的输入剂量，并能经导管连续不断按需要将胰岛素输入患者皮下。随着技术的发展，胰岛素泵越发小巧，功
28、能亦不断完善，目前的胰岛素泵仅重约100克,如一台寻呼机大小，携带方便。胰岛素泵胰岛素泵外观胰岛素泵外观 储药器室按键 屏幕 电池室 管路连接储药器窗口胰岛移植胰岛移植n胰岛移植包括胰腺移植、人胰岛同种异体移植、人胰岛自体移植、胎儿人胰岛移植和异种胰岛移植等。n目前临床仅对很小部分患者提供了成功的胰岛移植，且远期疗效有限。胰岛移植尚存在许多理论和实践问题没有解决，有待于继续努力。干细胞移植干细胞移植n可定向分化为胰腺内分泌细胞的干细胞主要有胚可定向分化为胰腺内分泌细胞的干细胞主要有胚胎干细胞和成体胰腺干细胞。胎干细胞和成体胰腺干细胞。n目前干细胞移植治疗糖尿病尚存在不少困难，包目前干细胞移植治疗糖尿病尚存在不少困难，包括干细胞的识别、分离、增殖和定向分化问题。括干细胞的识别、分离、增殖和定向分化问题。总之，干细胞移植治疗的研究前景良好，但使之成为现实，尚有很多科学和伦理上的问题待解决。
