1、PCIPCI围手术期心肌损伤中西医保护研究进展围手术期心肌损伤中西医保护研究进展首都医科大学附属北京中医医院首都医科大学附属北京中医医院Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital Capital Medical University刘红旭刘红旭 尚菊菊尚菊菊刘红旭刘红旭首都医科大学附属北京中医医院心血管科主任首都医科大学附属北京中医医院心血管科主任北京市中医研究所临床流行病学研究室主任北京市中医研究所临床流行病学研究室主任主任医师，教授，博士研究生导师主任医师，教授，博士研究生导师首都医科大学心脏病学系委员首都医科大学心脏病学系委员尚菊菊尚菊菊首
2、都医科大学附属北京中医首都医科大学附属北京中医医院学科管理办公室主任医院学科管理办公室主任副主任医师，副教授副主任医师，副教授自自2020世纪世纪8080年代经皮冠状动脉腔内成形术引入中国内地年代经皮冠状动脉腔内成形术引入中国内地以来，冠状动脉介入治疗（以来，冠状动脉介入治疗（PCIPCI）得到了迅速发展。）得到了迅速发展。据霍勇教授在据霍勇教授在20142014年中国冠心病介入论坛报告，年中国冠心病介入论坛报告，20002000年年中国内地完成中国内地完成2 2万例万例PCIPCI手术，手术，20132013年已经超过年已经超过4545万例，万例，并正在快速发展之中。并正在快速发展之中。但是
3、，尚有一些与但是，尚有一些与PCIPCI手术相关的问题需要解决。手术相关的问题需要解决。无复流与慢血流无复流与慢血流 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤 支架内再狭窄支架内再狭窄 晚期血栓形成晚期血栓形成 围手术期心肌损伤围手术期心肌损伤PCIPCI及及PCIPCI术后人群尚存在较大的治疗空间。术后人群尚存在较大的治疗空间。近年来，随着冠脉介入治疗技术在国内大型中医医院近年来，随着冠脉介入治疗技术在国内大型中医医院的普及，中医药对介入术后干预的相关研究也得到了快速的普及，中医药对介入术后干预的相关研究也得到了快速的发展，对冠心病中西医结合防治产生了重要的影响。的发展，对冠心病中西医结合防治产生了重要
4、的影响。无复流是开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉后，无复流是开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉后，TIMITIMI血血流仅为流仅为0-10-1级，心内膜无法获得有效血供。文献报道级，心内膜无法获得有效血供。文献报道发生率约发生率约5 5-12-12，AMIAMI急诊急诊PCIPCI中可高达中可高达30%30%。吴以岭院士和杨跃进教授共同领衔开展了吴以岭院士和杨跃进教授共同领衔开展了“通心通心络胶囊防治络胶囊防治AMIAMI介入治疗后心肌无复流的多中心、介入治疗后心肌无复流的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的研究随机、双盲、安慰剂平行对照的研究”。该研究由该研究由9 9家医院共同完成，纳入发病家医院共同
5、完成，纳入发病12h12h以内的以内的STEMISTEMI共共219219例，均在介入治疗后出现心肌无复流。例，均在介入治疗后出现心肌无复流。在常规西药治疗的基础上分别给予通心络胶囊或在常规西药治疗的基础上分别给予通心络胶囊或安慰剂治疗。安慰剂治疗。1.1.通心通心络络防治急性心肌梗死防治急性心肌梗死PCIPCI术术后无后无复复流的流的临临床床研研究究研研究究结结果果通心络明显促进PCI术后24内ST段回落，改善AMI急性期和恢复期心肌有效再灌注，提高心梗后心脏收缩功能，减轻无复流。此外，该课题组还在相关领域进行了深入的基础实验研究。2.2.复复方丹方丹参参方方预处预处理干理干预预急性心肌梗死
6、缺血再灌注急性心肌梗死缺血再灌注损伤损伤的基的基础研础研究究缺血再灌注损伤（缺血再灌注损伤（IRIIRI）是）是AMIAMI血管再通后常见的并发症，血管再通后常见的并发症，也是也是AMIAMI介入术后患者死亡的独立危险因素。介入术后患者死亡的独立危险因素。缺血性预适应（缺血性预适应（IPCIPC）是一种心肌内源性保护机制，）是一种心肌内源性保护机制，IPCIPC可可明显减少急性心肌梗死的梗死面积。明显减少急性心肌梗死的梗死面积。药物性预适应，即用药物替代缺血刺激产生缺血预适应样药物性预适应，即用药物替代缺血刺激产生缺血预适应样的保护作用。的保护作用。目前，已发现多种中药可通过促进内源性活性物质
7、释放而目前，已发现多种中药可通过促进内源性活性物质释放而产生缺血预适应样心脏保护作用，如大蒜素、川芎嗪、黄产生缺血预适应样心脏保护作用，如大蒜素、川芎嗪、黄芪、温心汤、复方丹参滴丸等。芪、温心汤、复方丹参滴丸等。天津中医药大学张伯礼院士领导的课题组研究表明，复方丹参方预处理具有较强的抗缺血再灌注损伤作用。可以降低AMI大鼠缺血再灌注损伤心肌梗死面积，降低LDH和MDA的含量，减少再灌注后恶心心律失常的发生率。研研究究结结果果20062006年，中华医学杂志英文版，陈可冀院士报年，中华医学杂志英文版，陈可冀院士报告了第一个前瞻、随机、双盲、安慰剂对照的告了第一个前瞻、随机、双盲、安慰剂对照的中药
8、干预中药干预PCIPCI术后再狭窄多中心临床试验。术后再狭窄多中心临床试验。该研究成功纳入该研究成功纳入335335例成功行冠状动脉介入治疗例成功行冠状动脉介入治疗的冠心病患者，以术后的冠心病患者，以术后6 6个月冠状动脉造影结果个月冠状动脉造影结果证实的再狭窄为一级终点，以术后证实的再狭窄为一级终点，以术后6 6个月内的死个月内的死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建术作为亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建术作为联合终点。联合终点。3.3.芎芍芎芍胶胶囊防治冠心病囊防治冠心病PCIPCI术术后再后再狭狭窄的窄的临临床床研研究究 芎芍胶囊治疗组再狭窄发生率显著低于安慰剂对照组芎芍胶囊治疗组再狭窄
9、发生率显著低于安慰剂对照组（26.0%vs 47.2%26.0%vs 47.2%，P P0.050.05）；）；主要心脏不良事件发生率显著低于对照组主要心脏不良事件发生率显著低于对照组 （10.4%vs 22.7%10.4%vs 22.7%，P P0.050.05）。）。PCIPCI术后术后6 6个月再发心绞痛，治疗组低于对照组（个月再发心绞痛，治疗组低于对照组（19.5%vs 19.5%vs 42.9%42.9%，P P0.050.05），），两组的不良事件差异无统计学意义。两组的不良事件差异无统计学意义。研研究究结结果果4.4.芪芪参参益益气气滴丸滴丸对对心肌梗死二心肌梗死二级预级预防的防
10、的临临床床试验研试验研究究抗血小板药物是冠心病二级预防的基石，研究表明，有抗血小板药物是冠心病二级预防的基石，研究表明，有8%-8%-40%40%的患者存在阿司匹林抵抗，阿司匹林抵抗患者的患者存在阿司匹林抵抗，阿司匹林抵抗患者PCIPCI术后远术后远期心血管事件风险大大提高，降低了期心血管事件风险大大提高，降低了PCIPCI给患者带来的益处。给患者带来的益处。研究显示有研究显示有8%-40%8%-40%的患者存在阿司匹林抵抗，其的患者存在阿司匹林抵抗，其PCIPCI术后远期心血管术后远期心血管事件风险大大提高，降低了事件风险大大提高，降低了PCIPCI给患者带来的益处。给患者带来的益处。中国中
11、医科学院张伯礼院士领衔，天津天士力药业集团组织中国中医科学院张伯礼院士领衔，天津天士力药业集团组织“芪参芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验研究益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验研究”。采用随机、双盲、多中心的研究方法，以肠溶阿司匹林为阳性对照采用随机、双盲、多中心的研究方法，以肠溶阿司匹林为阳性对照药，以心血管性死亡、非致死性再梗死、非致死性脑卒中为主要复药，以心血管性死亡、非致死性再梗死、非致死性脑卒中为主要复合终点。合终点。在在5 5年多的时间里，共纳入年多的时间里，共纳入35083508例心肌梗死患者，平均随访达例心肌梗死患者，平均随访达3737个月。个月。4.4.芪芪参参益益气
12、气滴丸滴丸对对心肌梗死二心肌梗死二级预级预防的防的临临床床试验研试验研究究芪参益气滴丸在心血管性死亡、非致死性再梗死、非致芪参益气滴丸在心血管性死亡、非致死性再梗死、非致死性卒中发生率方面，和阿司匹林相比无统计学差异，死性卒中发生率方面，和阿司匹林相比无统计学差异，芪参益气滴丸和阿司匹林对冠心病二级预防效果相当。芪参益气滴丸和阿司匹林对冠心病二级预防效果相当。同时，在改善患者心绞痛积分和西雅图生活质量方面，同时，在改善患者心绞痛积分和西雅图生活质量方面，二组患者亦没有统计学差异。二组患者亦没有统计学差异。芪参益气滴丸组安全性更好。芪参益气滴丸组安全性更好。该研究的顺利完成为冠心病该研究的顺利完
13、成为冠心病PCIPCI术后中医药干预提供了新术后中医药干预提供了新的思路和切入点，对扩大的思路和切入点，对扩大PCIPCI术后中医药应用范围。术后中医药应用范围。研研究究结结果果综合国内外研究结果：综合国内外研究结果：无复流、再灌注损伤主要发生于急性心肌梗死；无复流、再灌注损伤主要发生于急性心肌梗死；支架内再狭窄支架内再狭窄DESDES时代发生率大约在时代发生率大约在5-10%,5-10%,晚期支架内血栓晚期支架内血栓的发生率大约在的发生率大约在1%1%；20102010年中国内地完成的近年中国内地完成的近3030万例万例PCIPCI患者中，患者中，AMIAMI急诊急诊PCIPCI所所占比例仅
14、为占比例仅为28%28%，而择期，而择期PCIPCI患者占总病例的患者占总病例的72%72%；20112011、20122012、20132013年国内年国内PCIPCI病例仍在快速增长，而病例仍在快速增长，而AMIAMI急诊急诊PCIPCI的比例没有明显的突破。的比例没有明显的突破。如何如何减轻择减轻择期期PCIPCI人群人群围围手手术术期心肌期心肌损伤损伤peri-procedure myocardial injury,PMI成成为值为值得得关关注的焦点和重要的注的焦点和重要的研研究方向究方向n研究证明研究证明:术后肌酸激酶升高大于术后肌酸激酶升高大于5 5倍正常值的患者的病死率显著高于倍
15、正常值的患者的病死率显著高于CKMBCKMB正常患者的病死率。正常患者的病死率。nHermannHermann报道的报道的44844484个接受冠状动脉介入治疗的病人中有个接受冠状动脉介入治疗的病人中有15.8%15.8%的患者出的患者出现了围手术期的心肌梗死（根据现了围手术期的心肌梗死（根据CKMBCKMB判断），判断），nTopolEJTopolEJ报道的报道的34783478个接受冠状动脉介入治疗的病人中有个接受冠状动脉介入治疗的病人中有24%24%的患者出现的患者出现了围手术期的心肌梗死（根据了围手术期的心肌梗死（根据CKMBCKMB判断）。判断）。nSaadeddinSaadeddi
16、n的报道中，以的报道中，以TnI 2 mgTnI 2 mgL L为正常上限，术后为正常上限，术后24hTnI24hTnI增高的发增高的发生率为生率为2727，2424个月患者出现心绞痛复发、再次个月患者出现心绞痛复发、再次PCIPCI、搭桥、心性死亡、搭桥、心性死亡的分别发生率为的分别发生率为5454、4646、4 4和和4 4。目前对目前对PCIPCI围手术期心肌保护的主要处理方法围手术期心肌保护的主要处理方法n他汀类用药他汀类用药PCIPCI术前不用术前不用/短期应用他汀治疗疗效的研究短期应用他汀治疗疗效的研究n他汀类用药他汀类用药术前未服术前未服/负荷量他汀对患者预后影响的相关研究负荷量
17、他汀对患者预后影响的相关研究 n他汀类用药他汀类用药PCIPCI术前服用术前服用/再次负荷量他汀研究再次负荷量他汀研究 n-受体阻滞剂受体阻滞剂nWangWang等观察了等观察了150150例例PCIPCI患者，采用随机双盲方式分为冠脉内普奈洛尔患者，采用随机双盲方式分为冠脉内普奈洛尔组（组（n=75n=75）和安慰剂组（）和安慰剂组（n=75n=75），首次球囊扩张前冠脉内注入。），首次球囊扩张前冠脉内注入。n结果显示普奈洛尔组术后结果显示普奈洛尔组术后TnTTnT、CKMBCKMB明显低于安慰剂组。明显低于安慰剂组。TnTTnT升高发升高发生率为生率为13%vs33%13%vs33%，CK
18、-MBCK-MB升高发生率为升高发生率为17%vs36%17%vs36%。n曲美他嗪曲美他嗪n法国法国FranckFranck PaganelliPaganelli等在等在HeartHeart上所报道一项研究，上所报道一项研究，582582例患者被随例患者被随机分配至手术前负荷量曲美他嗪或安慰剂。机分配至手术前负荷量曲美他嗪或安慰剂。n结果显示结果显示PCIPCI前给予负荷量曲美他嗪，可帮助防止手术后的心肌损害。前给予负荷量曲美他嗪，可帮助防止手术后的心肌损害。通心络胶囊通心络胶囊匡彬、杨芸等入选匡彬、杨芸等入选ACSACS患者患者8080人，随机分组人，随机分组，在，在常规治疗基础上加服常规
19、治疗基础上加服通心络胶囊。结果显示：相较于安慰剂组，术前服用通心络胶囊组患通心络胶囊。结果显示：相较于安慰剂组，术前服用通心络胶囊组患者者PCIPCI术后术后Hs-CRPHs-CRP、CKMBCKMB、cTnlcTnl和和MACEMACE发生率均降低发生率均降低(P0(P005)05)。麝香保心丸麝香保心丸马元吉等将马元吉等将133133例术前例术前cTnIcTnI、CKMBCKMB阴性的阴性的UAUA病人，随机分组病人，随机分组，试验组试验组给予常规治疗加麝香保心丸给予常规治疗加麝香保心丸，随后分别行随后分别行PCIPCI。测定。测定PCIPCI术前及术后术前及术后1212、24 h24 h
20、的血清的血清CK-MBCK-MB和和cTnIcTnI水平。结果显示：试验组水平。结果显示：试验组PCIPCI术后术后cTnIcTnI水平低水平低于对照组于对照组(P0(P0(P005)05)益心舒胶囊益心舒胶囊ACS-PCIACS-PCI围手术期炎性因子影响及心肌保护作用围手术期炎性因子影响及心肌保护作用我们观察了丹参粉针、丹参酮注射液、丹红注射液对不稳定型心绞痛择期PCI围手术期的心肌保护作用。初步的研究结果现实，丹参类中药制剂可以降低择期PCI围手术期血清CK、CK-MB的升高，具有一定的围手术期心肌保护作用。丹参制剂干预丹参制剂干预PCIPCI围手术期心肌损伤的临床研究围手术期心肌损伤的
21、临床研究 n75例UA及NSTEMI患者随机分组在他汀基础上加用或不用丹参粉针剂；n结果显示择期PCI治疗同时给予丹参粉针后心肌酶水平较非丹参组降低；n丹参粉针组与非丹参组相比能够降低血清MDA含量,增高血清中SOD、NOS含量；n升高PCI患者血清中Bcl-2含量，降低Bax、sFas/Apo-1及sFasL含量。研研究究结结果果n160160例例UAUA及及NSTEMINSTEMI患者患者随机分为随机分为A A组、组、B B组和组和C C组。组。nA A组：常规治疗组：术前口服组：常规治疗组：术前口服20mg20mg立普妥立普妥+PCI+PCI动脉穿刺成功动脉穿刺成功后球囊扩张前静点后球囊
22、扩张前静点0.9%0.9%的氯化钠注射液的氯化钠注射液250ml250ml，以，以3ml3mlmin-1min-1的速度滴入；的速度滴入；nB B组：加用丹参粉针，术前口服组：加用丹参粉针，术前口服20mg20mg立普妥立普妥+PCI+PCI动脉穿刺成动脉穿刺成功后球囊扩张前予丹参粉针功后球囊扩张前予丹参粉针400mg400mg入入0.9%0.9%的氯化钠注射液的氯化钠注射液250ml250ml中静点，以中静点，以3ml3mlmin-1min-1的速度滴入。的速度滴入。nC C组：加用丹参酮，术前口服组：加用丹参酮，术前口服20mg20mg立普妥立普妥+PCI+PCI动脉穿刺成功动脉穿刺成功后
23、球囊扩张前予丹参酮后球囊扩张前予丹参酮IIA60mgIIA60mg入入0.9%0.9%的氯化钠注射液的氯化钠注射液250ml250ml中静点，以中静点，以3ml3mlmin-1min-1的速度滴入。的速度滴入。n3 3组分别于组分别于PCIPCI术前及术后术前及术后2424小时抽取小时抽取4ml4ml静脉血，即刻送检静脉血，即刻送检测定血清中测定血清中CK-MBCK-MB的水平。的水平。n结果显示常规组与结果显示常规组与PCIPCI术前相比较，术后血清中术前相比较，术后血清中CK-CK-MBMB水平升高，无差异性统计学意义（水平升高，无差异性统计学意义（P P0.050.05）；）；n丹粉组术后血清中丹粉组术后血清中CK-MBCK-MB水平变化无统计学意义（水平变化无统计学意义（P P0.050.05）；）；n丹酮组术后血清中丹酮组术后血清中CK-MBCK-MB水平较术前有所降低，其水平较术前有所降低，其差异接近统计学意义（差异接近统计学意义（P=0.054P=0.054）。）。研研究究结结果果首发基金联合攻关项目研研究究结结果果05101520253035123456789101112坐标轴标题坐标轴标题PCI患者术后微循环阻力指数患者术后微循环阻力指数对照组IMR对照组平均值丹红组IRM丹红组平均值研研究究结结果果
