1、b熟悉产前检查的四部手法b熟悉妊娠期常见症状及其处理b了解胎儿及其成熟度的监护及围生期用药 孕妇各系统因胎儿生长发育出现一系列相适应的变化。这些变化、一旦超越生理范畴或孕妇患病不能适应妊娠的变化。则孕妇和胎儿均可出现病理情况成为高危妊娠。通过对孕妇及胎儿的孕期监护和保健，能够及早发现并治疗并发症（如妊高征、心脏病合并妊娠等），及时纠正异常胎位和发现胎儿发育异常等，结合孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方式。孕期监护包括b产前检查b对胎儿监护b对胎盘及胎儿成熟度的监测围生期围生期 围生期是指产前、产时和产后的一段时期。b 我国对围生期的规定是：从妊娠满28周（即胎儿体重1000g或身长35cm）至产
2、后1周。(一）产前检查的时间 产前检查的时间应从确诊早孕时开始。除行双合诊了解软产道及内生殖器官有无异常外，必须测量血压作为基础血压，检查心肺，测尿蛋白及尿糖。对有遗传病家族史或分娩史者，应行绒毛培养，也可在妊娠中期抽取羊水做染色体核型分析，以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率。妊娠20周起进行产前系列检查，于妊娠2036周期间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。（二）首次产前检查 应详细询问病史，进行全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。病史（1）询问孕妇姓名、年
3、龄、孕次、产次、籍贯、职业、住址及配偶姓名、职业。（2）推算预产期 问清末次月经日期，推算预产期。推算方法是按末次月经第一日算起。月份减3或加9，日数加7(农历日数加14)，例如末次月经第一日是公历1999年10月21日，预产期应为2000年7月28日。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测耻上子宫长度加以估计。（3）月经史及既往孕产史 询问初潮年龄，了解月经周期有助于预产期推算的准确性，月经周期延长者的预产期需相应推迟。若为经产妇，应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式以及有无产后出血史，并问明末次分娩或流产的日
4、期及处理情况，还应了解新生儿情况。（4）既往史及手术史 着重了解有无高血压、心脏病、结核病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、骨软化症等，注意其发病时间及治疗情况，并了解作过何种手术。（5）本次妊娠过程 了解妊娠早期有无 早孕反应、病毒感染及用药史；胎动开始 的时间；有无阴道流血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状。（6）家族史 询问家族有无结核病、高血压、糖尿病、双胎妊娠及其他与遗传有关的疾病。若有遗传病家族史，应及时进行遗传咨询及筛查，以决定本次妊娠的去留。（7）丈夫健康状况着重询问有无遗传性疾病等。全身检查 包括全身检查，如孕妇的营养、发育、神、色、形态、乳房、乳头有无异常、下肢有无浮肿等，测量体
5、重与血压，必要时重复心、肺、肝、肾，以及血尿常规化验。产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查及绘制妊娠图。（l）腹部检查 孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍 垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行 检查。l）视诊 注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术疤痕及水肿等。腹部 过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能。腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿宫内发育迟缓、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，肩先露的可能性大；腹部向前突出（尖腹，多见于初产妇）或腹部向下悬垂（悬垂腹，多见于经产妇），应考虑可能伴有骨盆狭窄。2）触诊 注意腹
6、壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水多少及子宫肌敏感程度。用手测宫底高度，用软尺测耻上子宫长度及腹围值。随后用四步触诊法检查子宫大小、胎产式。胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。第1步手法 检查者两手置子宫底部，了解了宫外形并测得宫底高度估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬而圆且有浮球感；若为胎臀则软而宽且形状略不规则；若在宫底部未触及大的部分，应想到可能为横产式。产科检查-腹部检查 第2步手法 检查者左右手分别置于腹部左右侧一手固定另手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，并确定胎背底向前、侧方或向后
7、。可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动，更易诊断。产科检查-腹部检查 第3步手法 检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。第4步手法 检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。若胎先露部为胎头，在两手分别下按的过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进入，该隆起部称胎头隆突。骨盆测量骨盆测量 （2）骨盆测量 骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿
8、能否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。临床测量骨盆的方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种：骨盆测量骨盆测量 1）骨盆外测量：虽不能测出骨盆内径，但从外测量的各径线中能对骨盆大小及其形状作出间接判断。由于操作简便，临床至今仍广泛应用，用骨盆测量器测量以下径线：骨盆测量骨盆测量 髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为2326cm。髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为2528Cm。以上两径线间接推测骨盆入口横径长度。骨盆测量骨盆测量骨盆测量骨盆测量 骶耻外径 孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中
9、点的距离，正常值为1820cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要径线。骨盆测量骨盆测量骨盆测量骨盆测量 坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，使髋关节和膝关节全屈。用柯氏骨盆出口测量器测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.59.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8.5cm，属正常。骨盆测量骨盆测量 出口后矢状径 为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴指套的右手食指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节径线上。用汤姆斯出口测量器一
10、端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处，测量器标出的数字即为出口后矢状径值，正常值为89cm。骨盆测量骨盆测量骨盆测量骨盆测量 耻骨弓角度 用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度，正常值为90，小于80为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度.骨盆测量骨盆测量骨盆测量骨盆测量 （2）骨盆内测量：经阴道测量骨盆内径能较准确地测知骨盆大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。测量时，孕妇取仰卧截石位，外阴部需消毒。检查者戴消毒手套并涂以滑润油，测量耻骨弓角度大小，动作应轻柔。主要测量的径线有：骨盆测量骨盆测量 1）对角径：为耻骨联合下缘
11、至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.513cm。方法是检查者将一手的食、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，食指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另手食指正确标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量中指尖至此接触点的距离，即为对角径。骨盆测量骨盆测量 2）坐骨棘间径 测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。测量方法是一手食、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。也可用中骨盆测量器，以手指引导测量，若放置恰当，所得数值较准确。骨盆测量骨盆测量 3）坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动。若能容纳3横指（约5.56cm
12、）为正常，否则属中骨盆狭窄。骨盆测量骨盆测量 （3）阴道检查 孕妇于妊娠早期初诊时，均应行双合诊己如前述。若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。骨盆测量骨盆测量 （4）肛诊 （5）绘制妊娠图 4辅助检查 2）对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。复诊产前检查是为了解前次产前检查后有何不适，以便及早发现高危妊娠（在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者）。复诊产前检查的内容应包括：1询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、胎动出现特殊变化等
13、，经检查后给予相应治疗。2测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 （一）确定是否为高危儿 高危儿包括：孕龄37周或42周；出生体重2500g；小于孕龄儿或大于孕龄儿；生后1分钟内Apgar评分03分；产时感染；高危妊娠产妇的新生儿；手术产儿；新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 （二）胎儿宫内情况的监护 1妊娠早期 行妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符；B型超声检查最早在妊娠第5周即可见到妊娠囊；超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护
14、2妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符；B型超声检查从妊娠22周起，胎头双顶径值每周约增加0.22cm；于妊娠20、24、28周行产前检查时，进行胎心率的监测。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 3妊娠晚期 （1）手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测。B型超声检查不仅能测得胎头双顶径值，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 （2)羊膜镜检查 利用羊膜镜透过完整胎膜，观察妊娠末期或分娩期羊水颜色，判断胎儿安危，达到监测胎儿的目的。正常者可见羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、
15、飘浮胎脂片。若混有胎粪者呈黄色、黄绿色甚至深绿色。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 （3）胎儿心电图监测 胎儿在子宫内是否状态良好，胎心是一项重要指标。胎儿心电图是较好的监护方法，临床上多采用经腹壁的外监护法，对母儿均无损伤，可在不同孕周多次监测。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 （4）胎儿电子监测 胎儿监护仪已在临床上泛应用，其优点是不受宫缩影响。能连续观察并记录胎心率（fetal heart rate FHR）的动态变化。因有子宫收缩描记、胎动记录，故能反映三者间的关系。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 （5）胎儿生物物理监测：是综合胎心电子监护及B型超声所示某些生
16、理活动，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法，可供临床参考。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 （三）胎盘功能检查 胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查，能间接判断胎儿状态，是对胎儿进行孕期的宫内监护，使能够早期发现隐性胎儿窘迫。有助于及时采取相应措施，使胎儿能在良好情况下生长发育，直至具有在宫外生活能力时娩出。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 1胎动 是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。12小时10次为正常。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 2 测 定 孕 妇 尿 中 雌 三 醇 值 15mg/24h尿为正常值，1015mg/24h尿为警戒值，10mg
17、/24h尿为危险值。于妊娠晚期多次测得雌三醇值10mg/24h尿，表示胎盘功能低下。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 可用孕妇随意尿测得雌激素机配（EC）比值，以估计胎儿胎盘单位功能。EC比值15为正常值，1015为警戒值，10为危险值。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 3测定孕妇血清游离雌三醇值 采用放射免疫法。妊娠足月该值的下限（临界值）为40nmol/L（1153ng/nl）。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 4测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值 采用放射免疫法。妊娠足月HPL值为411mg，若该值于妊娠足月4mgL或突然降低50，提示胎盘功能低下。胎儿及其成熟度
18、的监护胎儿及其成熟度的监护 5测定孕妇血清妊娠特异性糖蛋白 若该值于妊娠足月170mg/L，提示胎盘功能低下。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 6缩宫素激惹试验 无应激试验无反应（阴性）者需作该试验。阳性（指晚期减速在10分钟内连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下），提示胎盘功能减退。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 7阴道脱落细胞检查 舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数（EI）10，致密核少者，提示胎盘功能良好；舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜伊红细胞指数10%、致密核多者，提示胎盘功能减退。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 （四）胎儿成熟度检查
19、1正确推算妊娠周数 必须问清末次月经第一日的确切日期，并问明月经周期是否正常，有无延长或缩短。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 2尺测耻上子宫长度及腹围 以估算胎儿大小。简单易记的胎儿体重估算方法为子宫长度（cm）腹围（cm）200。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 3B型超声测胎头双顶径值 胎头双顶径值8.5cm，提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。若见三级胎盘（绒毛膜板与基底板相连，形成明显胎盘小叶），提示胎儿已成熟。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 4检测羊水中卵磷脂鞘磷脂比值 若该值2，提示胎儿肺成熟。若能测出磷酸酰甘油，提示
20、胎儿肺成熟，此值更可靠。也可进行能快速得出结果的羊水泡沫试验，若两管液面均有完整泡沫环，意味着该比值2，提示胎儿肺己成熟。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 5 检 测 羊 水 中 肌 酐 值 若 该 值176.8umolL（2mg），提示胎儿肾己成熟。胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护 7检测羊水中淀粉酶值 若以碘显色法测该值450UL，提示胎儿唾液腺己成熟。妊娠期常见症状及其处理妊娠期常见症状及其处理b消化系统症状b贫血 b腰背痛 b下肢及外阴静脉曲张b下肢肌肉痉挛 b下肢浮肿 b痔 b便秘 b仰卧位低血压 妊娠期常见症状及其处理妊娠期常见症状及其处理 1消化系统症状 于妊娠早
21、期出现烧心、恶心、晨起呕吐者，可给予维生素B61020mg，每日3次口服：消化不良者，可给予维生素B120mg、干酵母3片及胃蛋白酶0.3g，饭时与稀盐酸1ml同服，每日3次；也可服用开胃健脾理气中药。若己属妊娠剧吐，则按该病处理。妊娠期常见症状及其处理妊娠期常见症状及其处理 2贫血 孕妇于妊娠后半期对铁需求量增多，仅靠饮食补充明显不足，应适时补充铁剂，如富马酸亚铁0.2g或硫酸亚铁0.3g，每日次口服预防贫血。若已发生贫血，应查明原因，以缺铁性贫血最常见。治疗时应加大铁剂量，可给予富马酸亚铁0.4g或硫酸亚铁0.6g、维生素C300mg、乳酸钙1g，每日3次口服。妊娠期常见症状及其处理妊娠期
22、常见症状及其处理 3腰背痛 妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。若腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息、局部热敷及服止痛片。妊娠期常见症状及其处理妊娠期常见症状及其处理 4下肢及外阴静脉曲张 静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应尽量避免长时间站立，下肢绑以弹性绷带，晚间睡眠时应适当垫高下肢以利静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。妊娠期常见症状及其处理妊娠期常见症状及其处理 5下肢肌肉痉挛 是孕妇缺钙表现，发生于小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。痉挛发作时，应将痉挛下肢伸直使腓
23、肠肌紧张，并行局部按摩，痉挛常能迅速缓解。已出现下肢肌肉痉挛的孕妇，应给予乳酸钙1g，维生素AD丸1丸，每日3次；维生素E100mg，每日12次口服。妊娠期常见症状及其处理妊娠期常见症状及其处理 6下肢浮肿 孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度浮肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢浮肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠高血压综合征。合并肾脏疾病或其他合并症，查明病因后给予及时治疗。此外，睡眠取左侧卧位，下肢垫高15oC使下肢血液回流改善，浮肿多可减轻。妊娠期常见症状及其处理妊娠期常见症状及其处理 7痔 痔于妊娠晚期多见或明显加重，系因增大的妊娠子宫压迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致
24、痔静脉曲张。应多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要时服缓泻剂软化大便，纠正便秘。若痔已脱出，可用手法还纳。痔疮症状于分娩后可明显减轻或自行消失。妊娠期常见症状及其处理妊娠期常见症状及其处理 8便秘 于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，加之孕妇运动量减少，容易发生便秘。由于巨大子宫及胎先露部的压迫，常会感到排便困难，每日清晨饮开水一杯，应养成每日按时排便的良好习惯，并多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果，必要时口服缓泻剂，睡前口服果导片12片，或用开塞露、甘油栓，使大便滑润容易排出，但禁用峻泻剂，也不应灌肠，以免引起流产或早产。妊娠期常见症状及其处理妊娠期常见症状及其处理 9仰卧位低血压 于妊娠末期，孕妇若较长时间
25、取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量减少，出现低血压。此时若改为侧卧姿势，使下腔静脉血流通畅，血压迅即恢复正常。围生期用药b围生期用药可间接或直接地影响胎（婴）儿，大多数药物能够通过胎盘或乳汁，直接作用于胎（婴）儿。b若在围生期用药不当，可能对胎（婴）儿造成不良影响，故对围生期用药必须慎重。妊娠期用药b基本原则 1、宁少勿多 能用一种药物就避免联合用药；2、宁旧勿新 能用疗效肯定的老药就避免用尚未确定对胎儿有无不良反应的新药；3、宁小勿大 能用小剂量药物就避免用大剂量药物。妊娠期用药b妊娠期药物分级 美国食品和药物管理局（FDA）根据药物对动物和人类所具有不同程度的
26、致畸危险将其分为5级：A级：对孕妇安全，对胚胎、胎儿无损害，如适量维生素A、C、D、E等；B级：对孕妇比较安全，对胎儿基本无损害，如青霉素、红霉素等；妊娠期用药b妊娠期药物分级 C级：仅在动物实验发现造成胎儿畸形或死亡，但人类研究证实必须权衡利弊，确认利大于弊时方能应用，如庆大霉素、异丙嗪等；D级：药物对人类胎儿有危害，除非临床非常需要，又无替代药物，否则不考虑应用，如链霉素、四环素等；X级：对动物和人类均有明显的致畸作用，在妊娠期禁用，如甲氨蝶呤、己烯雌酚等。分娩期用药b促进产程进展的药物 1、镇静类 如安定 2、子宫收缩类 如催产素b镇痛类药物 如曲马多、利多卡因等b防治产后出血的药物 如缩宫素、麦角新碱等。孕期常用药物对胎儿的影响b有致畸作用或其它不良反应的西药 如部分抗生素、磺胺类、甾体激素、吗啡类、抗甲状腺药、治疗糖尿病药等。b妊娠禁用或慎用的中药 如峻下类、破瘀类、逐水类、通利类、有毒类等。围生期用药 因而，医生要严格掌握围生期用药原则在，不影响治疗效果的情况下，选择对孕妇及胎儿影响最小的药物。1.产前检查的四部手法。2.妊娠期常见症状及处理。
