1、内容简介内容简介3 43内容简介内容简介 内容简介内容简介1护士长护士长护理部护理部患者患者/家属家属责任护士责任护士责任组长责任组长 构建五级质量控制与管理体系，对医院护理质量控制做到宏观管理与微观管理相结合，职责明确，形成人人参与的全方位质量管理。质量安全质量安全环境维护环境维护身份核实身份核实知情同意知情同意复诊预约复诊预约安全防范安全防范倡导合作，以提高患者倡导合作，以提高患者健康素养为目标，重在健康素养为目标，重在“五项参与五项参与”【一级（患者及家属）】质量安全质量安全入院评估入院评估基础护理基础护理医护一体化医护一体化出院指导出院指导无缝交接无缝交接强化基础，以贴近患强化基础，以
2、贴近患者为核心，执行者为核心，执行“五项措施五项措施”【二级（责任护士）】质量安全质量安全风险控制风险控制品质管理品质管理专科技术专科技术专科病人管理专科病人管理专科学习专科学习提升能力，以专科护提升能力，以专科护理能力为保障，落实理能力为保障，落实“五大目标五大目标”【三级（责任组长）】质量安全质量安全交接质量交接质量核心制度核心制度医嘱执行医嘱执行每月必查每月必查专项周查专项周查抓住关键，以教练型管抓住关键，以教练型管理为方法，践行理为方法，践行“五项督查五项督查”【四级（护士长）】质量安全质量安全重点人员重点人员重点时段重点时段重点环节重点环节重点问题重点问题重点部门重点部门重视执行，以
3、前瞻性设重视执行，以前瞻性设计为原则，紧扣计为原则，紧扣“五个重点五个重点”【五级（护理部）】（1 1）环境维护）环境维护严格遵守探视制度，实行探视证（门禁卡）管理，遵守病区作息时间，按时开关电视广播；不在病区吸烟；严格按照自带生活物品清单，放在病区规定位置；保持安静与整洁，不在病房大声喧哗，陪护不串病床，不坐床，不在公共场所谈论患者病情，不向窗外、地面倒水及垃圾。（2 2）身份核查）身份核查携带身份证及诊疗卡就诊，预留可靠的联系电话及详细家庭住址；全程佩戴手腕带，便于配合反复核对；各项诊疗操作前必须双身份核查。入院时提供患者真实病情及相关信息；告知签字，参与医疗护理决策，患者在病情变化时、有
4、创检查及风险处置前、变更治疗方案、贵重药品使用、危急重症患者病情变化、手术等情况告知后，需要配合尽早做出诊疗决策，并签署书面同意书。（3 3）知情同意）知情同意（4 4）安全防范）安全防范住院期间不准外出、不请假、不外宿；不擅自邀请院外医生诊治及使用院外带入的药物；患者/家属不随意调整医疗设施、设备，不调节输液速度和相关参数。（5 5）复诊预约）复诊预约知晓复诊预约途径；妥善保管出院资料及复诊卡，根据医嘱规定的时间按时复诊。（1 1）入院评估）入院评估当班完成入院沟通30分钟，采用双向平行沟通。完善书面评估表，评估内容包括患者一般资料、健康评估、专科情况、自理能力、风险评估（跌倒/坠床、压疮、
5、营养、深静脉血栓等）及专科评估。高危风险患者进行逐级预警处置，通过电子信息上报。指导加入医院公众微信号，训练预约挂号、缴费、查阅报告等功能。（2 2）基础护理）基础护理指导患者严格按照清单自带生活物品，并将物品放置指定位置，保持病房整洁度。指导物业工人每天完成病房各区域清洁消毒工作，做到一日一床一抹一巾，保持地面清洁、干燥、无污迹，墙面、天花板无蜘蛛网。落实晨晚间护理，协助做好患者“二短六洁”：指甲短、胡须短；头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁。维持病房安静度：做到“五轻”：告别大声喧哗、控制车轮响声、电话/呼叫铃不超过三声、开关门轻、定时电视播放。（3 3）医护一体化）医护一体化责任护士
6、参加所管病人的主管医生查房，重点了解危重症患者、疑难、手术、新入院、特殊患者情况，确定护理措施，并做好记录。严格分级护理巡视，密切观察病情，及时向主管医生报告病情。及时、准确执行医嘱，临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行。配合医生完成患者床旁诊疗技术并提前做好健康教育。（4 4）无缝交接）无缝交接每个病人必须床头交班，包括班班交接和转床/转科/转院交接。需要书面交接的重点患者：新入院患者、手术患者、危重患者、抢救患者、特殊情况患者（有自杀倾向、行为异常、病情变化等）做好日清日毕，尤其是特殊治疗、术前准备、管道护理、术后护理、皮肤情况、基础护理及特殊药物交班。（5 5）出院指导）出院指导协助办理
7、出院手续。详细告知出院事项，包括带药、医保、康复指导、复诊时间及要求，收回探视证（门禁卡），发放随诊卡，训练复诊预约方式与途径。电话/短信/微信提醒患者及时复诊。护送离院至病区电梯处，使用助行器的、平车、轮椅的患者必要时护送至交通工具上，转诊危重患者与医务人员面对面交接病情、护理、治疗用药，病历资料等。（1 1）风险控制）风险控制高危风险患者（包括不良事件患者）每日查。急危重症患者每日查。手术患者术前、术后查。纠纷投诉患者每日查。（2 2）品质管理）品质管理每周1次问题点反馈改进碰头会。每月1次出院患者品质提升会。每季度1次小组质量自评（包括院感）。每年组织完成品管圈1项。每周1次专科健康教育
8、活动。专科关键技术全程管理。每年组织开展专科护理新技术1项。（3 3）专科技术）专科技术（4 4）专科学习）专科学习每周参加科室疑难病例讨论和业务学习1次。每月组织1次病例讨论。针对临床遇到的新问题每季度组织开展循证实践查房1次。（5 5）专科病人管理）专科病人管理每月统计专科病人数量和相关技术指标完成情况。每年确定3-5项反映专科护理水平的专科技术。（1 1）交接质量（）交接质量（7:00-9:007:00-9:00）查晨交班前病人治疗完成情况。晨交班到位率和到岗率。床旁交班规范率和5S达标率。（2 2）核心制度（）核心制度（9:00-11:009:00-11:00）手卫生合格率。查对制度落
9、实到位。工作场所把握三度。门前三包（外来人员控制、保洁、控烟）。（3 3）医嘱执行（）医嘱执行（11:00-12:0011:00-12:00）床边督查重点病人治疗和医嘱执行的准确性。长期医嘱按规定完成。（4 4）专项周查（）专项周查（14:30-16:0014:30-16:00）周一安全管理。周二消毒隔离。周三药品管理。周四资产管理。周五资料文书管理。（1 1）每月必查（）每月必查（16:00-17:3016:00-17:30）病人评估与高风险病人及时处置分析。不良事件与纠纷患者及时处置总结。评价每月业务学习与病例讨论效果。每月进行专科病人数量和相关技术指标完成情况统计。（1 1）重点人员）重
10、点人员 制定科护士长、护士长执行力度考核方案。重点内容包括科室/片区工作量上报和质量安全、教学、资产、保洁保安、设备设施、布料管理等综合管理考核。（2 2）重点时段）重点时段 强化节假日、晚夜班周查房。重点查护理人员在岗情况、仪表仪容、对病房动态掌握、急重症及高危风险患者措施治疗护理落实。（3 3）重点环节）重点环节 全程监控全院性护理会诊和护理循证查房、护理疑难病例讨论、医疗行政业务查房。每周参加院级医疗行政业务查房，每月参加片区疑难病例讨论，随机参加护理会诊和循证查房。（4 4）重点部门）重点部门 实施急诊科、手术室、重症监护室（包括专科ICUCCU）、产科、新生儿科、感染科、血液透析中心
11、、内镜室、消毒供应中心等重点部门的日常巡查（护理部执行）和每日督查（科护士长执行）。（5 5）重点问题）重点问题 动态监控评价护理质量敏感指标，达到年初制定的工作目标，规范管理护理不良事件。一、采取“问题点记录法”强化督导123一般问题点：经核实后每个扣2分，以年度统计纳入科护士长、护士长考核中。与目标管理、评先评优挂钩。按照五级质量控制评价标准同质化要求，两院区同步实施。护理部巡查、大科护士长督查、假日和晚夜班周查房不能出现零上报。4严重问题点：违反核心制度及诊疗护理规范的严重问题点，每月经护理质量管理委员会讨论确定等次，报医院精细化管理办公室。二、医疗行政查房1.1.纳入医疗行政查房的护纳入医疗行政查房的护理查房内容，进一步细化理查房内容，进一步细化和具体化和具体化。2.2.每次查房的问题点，按每次查房的问题点，按照一般问题点和严重问题照一般问题点和严重问题点进行处理。点进行处理。三、不良事件和投诉处理1.1.建立不良事件限时制度，建立不良事件限时制度，及时报告到护理部，每月及时报告到护理部，每月分析，查找原因，进行讲分析，查找原因，进行讲评。评。2.2.凡投诉必查，每一个进凡投诉必查，每一个进行分析，按照精细化管理行分析，按照精细化管理确定等次进行处罚。确定等次进行处罚。
