1、叶玉琴叶玉琴EMG EMG 的的 临临 床床 应应 用用吉林大学第一医院神经内科吉林大学第一医院神经内科前言前言前言前言神经传导检测：神经传导检测：MCV SCV 记录在相应神经支配远端肌肉上，刺激点位于相应神经。主要反映周围神经远端的损伤与否前言前言F波与波与H反射反射 主要反映周围神经近端的损伤与否 F 波：常选择正中神经、尺神经 H反射：常选择胫神经，对S1神经根损害有 很好的诊断价值前言前言EMG 以自发电位、MUP时限超过正常值的20%意义最大，其次为募集相EMG与临床与临床总体来说，EMG反映的是周围神经及肌肉周围神经及肌肉的病变可应用于：单神经病、周围神经病、根性疾病、前角细胞病
2、变、肌病等，主要起定位诊断的作用EMG与临床与临床应用举例 A单神经病？单神经病？根性疾病？根性疾病？EMG 可否解决？可否解决？根性？根性？干性？干性？下一步下一步？EMG与临床与临床应用举例 AEMG与临床与临床应用举例 A印 象常规检查部位 EMG与临床与临床应用举例 A右侧坐骨神经痛 检查结果：EMG与临床与临床考虑？考虑？应用举例 BEMG与临床与临床电生理改变1、运动传导速度正常或轻度减慢，感觉传导速度正常2、F波可延长3、头（胸锁乳突肌）、颈（上肢肌）、胸（胸椎旁肌）、腰骶（下肢肌）四部位至少三部位肌肉呈神经源损伤，即：广泛神广泛神经源损伤经源损伤ALS应用举例 BEMG与临床与
3、临床考虑？加做？考虑？加做？应用举例 B常规检查部位常规检查部位EMG与临床与临床考虑？下一步？考虑？下一步？应用举例 B检查结果检查结果EMG与临床与临床意义意义常规检查部位常规检查部位电生理重点电生理重点应用举例 C周围神经病周围神经病EMG与临床与临床意义意义常规检查部位常规检查部位电生理表现电生理表现应用举例 D肌病肌病EMG与临床与临床电生理改变 MMN应用举例 CEMG与临床与临床周围神经病EMG正常或肌源性损害表现的原因：轴突终末分支的病变致运动单位肌纤维随机丧失 神经再支配早期，不成熟运动单位仅有少数肌纤维组成肌病EMG正常或神经源性损害表现的原因：肌纤维再生注意重复神经刺激技
4、术重复神经刺激技术常用于神经肌接头疾病，最常见应用疾病：n重症肌无力（MG）n肌无力综合征（LEMS）低频刺激-小于5赫兹，即刻可用的胆碱数目耗竭 高频刺激-大于10赫兹，突触前Ca2+集聚促进胆碱 释放RNS重复神经刺激技术重复神经刺激技术注意事项注意事项 不危及患者的呼吸和吞咽功能的情况下，至少在检测前8小时停服胆碱酯酶抑制剂。确保肌肉温暖RNS重复神经刺激技术重复神经刺激技术常用检查部位常用检查部位RNS重复神经刺激技术重复神经刺激技术RNS参考值参考值 低频递减：低频递减：通常以连续刺激的4-8个波中最低者与第一个波比较，波幅下降15%以上为异常n 高频递增：高频递增：通常以连续刺激的
5、最高波与第一个波比 较，上升50-100%以上为异常。重复神经刺激技术重复神经刺激技术RNS电生理表现电生理表现其他其他瞬目反射瞬目反射BRR1R1：早成分反射波，早成分反射波，同侧刺激，同侧出现。同侧刺激，同侧出现。传导通路为：三叉神传导通路为：三叉神经经三叉主核三叉主核面神面神经核经核面神经面神经R2R2：刺激一侧，双侧刺激一侧，双侧出现。传导通路：三出现。传导通路：三叉神经叉神经三叉神经脊三叉神经脊束核束核双侧中间神经双侧中间神经元元面神经核面神经核面神面神经经瞬目反射瞬目反射BRR1潜伏期的正常值是13ms以内，左右差在1.21.8ms之间R2潜伏期的左右差很重要，左右直接性的R2潜伏
6、期之差为5ms以内瞬目反射瞬目反射BR观察值观察值瞬目反射瞬目反射BRABCDEFG正常正常三叉神经传入通路异常三叉神经传入通路异常同侧面神经传出通路异常同侧面神经传出通路异常三叉神经感觉主核至面神经核间异常三叉神经感觉主核至面神经核间异常三叉脊束至延髓交叉至双侧面核通路异常三叉脊束至延髓交叉至双侧面核通路异常延髓未交叉至同侧面核通路异常延髓未交叉至同侧面核通路异常延髓已交叉至对侧面核通路异常延髓已交叉至对侧面核通路异常 三叉神经损伤：三叉神经损伤：三叉神经单支损伤较少见，故R1延长或消失较少。但肿瘤、炎症等引起的损伤可出现R1延长，双R2延长。瞬目反射瞬目反射BR三叉神经三叉神经面神经面神经
7、脑干脑干临床应用临床应用面神经麻痹：面神经麻痹：BR可反映面神经全长，故可比单纯的神经传导检测提供更多信息。患者检查结果均为传出型异常，即病侧R1、R2异常。脱髓鞘：发病一周后R1、R2延长或消失，追踪第二 个月R1开始恢复，4个月后正常轴索损害：R1波幅明显下降，3周内不恢复 面神经麻痹的患者，面神经麻痹的患者，BRBR可客观评价其恢复过程及预后可客观评价其恢复过程及预后瞬目反射瞬目反射BR脑干病变：脑干病变：主要为脑桥和延髓主要为脑桥和延髓 Wallenberg综合征(R2异常）、MS、核间型眼肌麻痹（R1异常)、桥小脑角肿瘤等 脑干病变时R1的异常，是脑桥受累相对特异的表现，BR所提示的
8、脑桥受损，其发生率比临床怀疑脑桥受损的发生率高得多瞬目反射瞬目反射BR诱发电位诱发电位 神经系统接受内外刺激所产生的特定电活动 BAEP、VEP、SEP、MEP、P300等EP脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位BAEP是听通路接受短声刺激产生的特定电活动，由7个波组成。起源：起源：波源于同侧听神经纤维 波源于耳蜗核 波源于脑桥下部上橄榄核 波源于外侧丘系 波源于中脑下丘中央核团 波源于内侧膝状体 波源于听辐射BAEP检查方式检查方式 检查耳短声刺激 头顶记录，对耳掩蔽脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位BAEP脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位BAEP观察指标观察指标怀疑听通路病变或脑干损害的疾病可行
9、此检查，如VBI，MS，脑干梗塞、肿瘤、耳科疾病等，也可用于伪聋、婴幼儿听力粗筛及听神经瘤等的术中监护。n昏迷-脑干结构损害还是代谢性因素所致？BAEP相对耐受代谢性损害nMS亚临床病灶-只有当中枢神经系统单一病灶，通过临床定位在脑干之外，BAEP才有意义脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位BAEP临床应用临床应用视觉诱发电位视觉诱发电位视觉刺激，在枕叶皮层引出的电生理信号，主要判断视觉系统的功能VEP视觉诱发电位视觉诱发电位VEP观察指标观察指标视觉诱发电位视觉诱发电位VEP右眼左眼右眼VEP正常，左眼VEP潜伏期延长，波幅降低 考虑？考虑？判定方式判定方式视觉诱发电位视觉诱发电位VEP 左枕V
10、EP消失，右眼伴波幅降低，余正常 考虑？考虑？右眼左眼判定方式判定方式累及视通路者可行视觉诱发电位检查，视力低于0.1无价值。主要判定交叉前或交叉后病损视觉诱发电位视觉诱发电位VEP临床应用临床应用n视神经炎视神经炎 P100潜伏期延长，波幅与视敏度相关n视神经或视前路的压迫性病变视神经或视前路的压迫性病变 波形改变、波幅降低n多发性硬化多发性硬化 P100延长n诈病或癔病诈病或癔病刺激 脊髓同侧后索 薄、楔束核 丘脑 大脑皮层中央后回体感诱发电位体感诱发电位SEP 传导通路传导通路后根神经节薄、楔束内侧丘系换元体感诱发电位体感诱发电位SEP 检查方式检查方式记记 录录 T12 体感诱发电位体
11、感诱发电位SEP 显示或对累及体感通路的病变进行定位，是临床检查的延伸，但SEP检查正常，不能除外有器质性病变n周围神经病周围神经病 价值有限，因为少数正常的纤维传导通过整合可得出正常的SEP。SCV的补充：SNAP引不出时，可间接测量SCVn深感觉传导通路中枢异常疾病深感觉传导通路中枢异常疾病 多发性硬化：亚临床病灶 脊髓、脑干、丘脑、半球病变体感诱发电位体感诱发电位SEP 临床应用临床应用n预后指导预后指导 昏迷患者 双侧皮层电位反应缺如-预后不良 （死亡、持续植物状态）n脑外科、骨科脊髓术中监护脑外科、骨科脊髓术中监护体感诱发电位体感诱发电位SEP 交感皮肤反应交感皮肤反应SSR反映交感
12、神经节后纤维功能状态的表皮电位反映交感神经节后纤维功能状态的表皮电位与汗腺活动相关与汗腺活动相关,生物学机制是多突触的交感神经反射生物学机制是多突触的交感神经反射反映外周交感神经活性的可靠指标反映外周交感神经活性的可靠指标记录：记录：手心、足心参考：参考：手背、足背刺激：刺激：腕正中神经交感皮肤反应交感皮肤反应SSR检测方式检测方式潜伏期反映的是引起发汗的神经冲动在整个反射弧的传导时程波幅反映的是有分泌活性的汗腺的密度糖尿病周围神经病 优于NCV多发性硬化帕金森病 疾病早期即有异常交感皮肤反应交感皮肤反应SSR临床应用临床应用运动诱发电位运动诱发电位 大脑皮层中央前回 内囊后肢 脑干 锥体交叉至对侧 脊髓侧索 脊髓前角细胞MEP传导通路传导通路叶玉琴叶玉琴吉林大学第一医院神经内科吉林大学第一医院神经内科
