1、以电子病历为核心的以电子病历为核心的临床医学研究平台临床医学研究平台北京大学人民医院医学信息中心北京大学人民医院医学信息中心王秀民王秀民 邓世洲邓世洲2013-04-222013-04-22发言提纲发言提纲一、北京大学人民医院信息系统概述一、北京大学人民医院信息系统概述二、以电子病历为核心的临床医学研究平台介绍二、以电子病历为核心的临床医学研究平台介绍三、以电子病历为核心的临床信息系统的未来发三、以电子病历为核心的临床信息系统的未来发展趋势展趋势一一、北京大学人民医院信息系统概述、北京大学人民医院信息系统概述 在编人数在编人数 2406人人 离退休人数离退休人数 639人人 编内合同工编内合同
2、工 542人人 编外合同工编外合同工 299人人 实际人数实际人数 4669人人 （含外包服务人员（含外包服务人员783人，医院直接负担人，医院直接负担3886人）人）编制病床编制病床 1448张（在用编制张（在用编制 1410，可用，可用1685）临床科室临床科室 39个个 医技科室医技科室 13个个 职能处室职能处室 20个个 门急诊门急诊 219万万 出院病人出院病人 52190人次人次 手术手术 24616人次人次 年收入年收入 20.1亿亿医疗质量持续改进医疗质量持续改进科学化、专业化、精细化科学化、专业化、精细化现代医院运营管理现代医院运营管理医疗服务不断改善医疗服务不断改善医院管
3、理面临的挑战医院管理面临的挑战现代大学医院与信息化现代大学医院与信息化信息化信息化建设建设医疗医疗教学教学科研科研管理管理医疗卫生服务医疗卫生服务体系及医院改体系及医院改革革科学、规范、高效、实时科学、规范、高效、实时充满挑战充满挑战信息系统是现代医院的神经系统信息系统是现代医院的神经系统,是核心竞争力之一是核心竞争力之一HIMSS评估分级评估分级以电子病历（广义）为核心，以电子病历（广义）为核心，评估范围涉及到方方面面评估范围涉及到方方面面以以EMR为核心为核心HMISS体系分析体系分析 HMISS体系介绍体系介绍六级：结构化病历；三六级：结构化病历；三级级CDSS；临床数据闭环；临床数据闭
4、环管理管理围绕安全与质量围绕安全与质量HMISS体系介绍体系介绍注重标准化与共享注重标准化与共享HMISS体系分析体系分析 评级从低到高，信息系统集成的评级从低到高，信息系统集成的广度、深度广度、深度，数据的，数据的标准化标准化以及以及信息共享程度信息共享程度逐渐增大，最终达到院内、院间无纸化信息交流逐渐增大，最终达到院内、院间无纸化信息交流Stage 1Stage 3Stage 6Stage 7数据标准化信息系统集成的广度、深度信息系统集成：业务流程集成、功能集成、数据集成信息系统集成：业务流程集成、功能集成、数据集成美国现状美国现状2010年，年，HIMSS根据根据EMR adoption
5、 模型，模型，对全美对全美5281家医疗机构进行评测家医疗机构进行评测18.2%Level 7Level 6Level 5Level 4Level 3Level 2Level 113Stage 7 Hospitals 14Hospital Type SegmentMeanMinMaxMedianNumberAcademic/Teaching4.10161.28607.07104.2000223NonAcademic2.89690.00007.07103.18355,058General Medical/Surgical3.24040.00007.07103.27503,212Others2.4
6、9360.00007.07103.07502,069Rural2.11600.00006.07102.11601,169Urban3.18420.00007.07103.25504,112IDS3.16120.00007.07103.24403,233Independent Hospital2.61080.00007.06303.12552,048Critical Access2.11500.00006.04702.12301,302EMR Scores by Hospital Type,4th Quarter 2010美国教学（大学）医院现状美国教学（大学）医院现状北京大学人民医院现状北京大
7、学人民医院现状国际医院信息化建设系统范围国际医院信息化建设系统范围系统：系统：1个个子系统：子系统：5个个信息系统信息系统集成平台集成平台 基础架构基础架构 运营管理运营管理系统系统 临床医疗临床医疗系统系统 区域医疗区域医疗系统系统共共40个系统个系统共共180个子系统个子系统 系统：系统：6个个子系统：子系统：53个个系统：系统：23个个子系统：子系统：90个个系统：系统：7个个子系统：子系统：28个个系统：系统：3个个子系统：子系统：4个个未来医院信息化发展趋势未来医院信息化发展趋势五大领域、五大领域、40系统、系统、180子系统子系统1.IE信息平台整体介绍-系统架构Page17五大领
8、域信息系统架构五大领域信息系统架构12345其他信息系统模块医院信息系统(HIS)临床信息系统(CIS)临床支持信息系统后勤运营管理系统(ERP)决策支持系统(EIS）病人关系管理EPMI信息交换平台Portal区域医疗卫生信息系统（IDS)打破医院打破医院“围墙围墙”、前瞻性、顶层构架、前瞻性、顶层构架其他信息系统模块医院信息系统(HIS)临床信息系统(CIS)临床支持信息系统运营管理系统人事设备药库耗材LIS药房ICU手术麻醉ADT门诊管理RIS/PACS临床记录与文档临床决策支持临床信息/报告管理和分发电子病历临床工作与任务管理护理管理财务总账决策支持医院绩效临床业务统计分析业务分析运营
9、管理分析病人关系管理临床知识库科研支持分析临床/科研分析心电集成办公环境RTN放疗血库临床数据库CDREPMI住院护嘱预约中心病理B超/内窥镜其他营养医疗质量控制病案管理临床路径管理科研管理教学管理急诊管理信息交换平台预约医生预约检查会诊中心双向转诊处方共享报告共享影像共享急救通道Portal区域医疗卫生信息系统（IDS)20062006年年HISHIS升级改造升级改造其他信息系统模块医院信息系统(HIS)临床信息系统(CIS)临床支持信息系统运营管理系统人事设备药库耗材LIS药房ICU手术麻醉ADT门诊管理RIS/PACS临床记录与文档临床决策支持临床信息/报告管理和分发电子病历临床工作与任
10、务管理护理管理财务总账决策支持医院绩效临床业务统计分析业务分析运营管理分析病人关系管理临床知识库科研支持分析临床/科研分析心电集成办公环境RTN放疗血库临床数据库CDREPMI住院护嘱预约中心病理B超/内窥镜其他营养医疗质量控制病案管理临床路径管理科研管理教学管理急诊管理信息交换平台预约医生预约检查会诊中心双向转诊处方共享报告共享影像共享急救通道Portal区域医疗卫生信息系统（IDS)20072007年区域医疗年区域医疗其他信息系统模块医院信息系统(HIS)临床信息系统(CIS)临床支持信息系统运营管理系统LIS药房ICU手术麻醉ADT门诊管理RIS/PACS临床记录与文档临床决策支持临床信
11、息/报告管理和分发电子病历临床工作与任务管理护理管理ERP实现财务物流一体化决策支持医院绩效临床业务统计分析业务分析运营管理分析病人关系管理临床知识库科研支持分析临床/科研分析心电集成办公环境RTN放疗血库临床数据库CDREPMI住院护嘱预约中心病理B超/内窥镜其他营养医疗质量控制病案管理临床路径管理科研管理教学管理急诊管理信息交换平台预约医生预约检查会诊中心双向转诊处方共享报告共享影像共享急救通道Portal区域医疗卫生信息系统（IDS)20082008年年HRPHRP、CISCIS利用信息化手段提高医疗服务质量其他信息系统模块医院信息系统(HIS)临床信息系统(CIS)临床支持信息系统运营
12、管理系统LIS药房ICU手术麻醉ADT门诊管理RIS/PACS临床记录与文档临床决策支持临床信息/报告管理和分发医嘱管理临床工作与任务管理护理管理决策支持医院绩效临床业务统计分析业务分析运营管理分析病人关系管理临床知识库科研支持分析临床/科研分析心电集成办公环境RTN放疗血库临床数据库CDREPMI收费与帐务管理资源调度病理B超/内窥镜其他营养医疗质量控制病案管理临床路径管理科研管理教学管理急诊管理信息交换平台预约医生预约检查会诊中心双向转诊处方共享报告共享影像共享急救通道Portal区域医疗卫生信息系统（IDS)20092009年年-BI-BIERP实现财务物流一体化北京大学人民医院现状北京
13、大学人民医院现状（ASIS）子系统状态统计（子系统数）业务领域已启动未启动已完成不需改善信息系统平台4000临床系统421100区域医疗协作5000运营管理374823基础架构52102总计938025信息系统平台,20%临床医疗业务,30%运营管理,25%区域医疗协作,10%基础架构,15%31%82%61%76%24%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%信息系统平台临床医疗业务运营管理区域医疗协作基础架构总体 完成百分比 57.34%二、二、以电子病历为核心以电子病历为核心的临床医学研究平台的临床医学研究平台临床路径电子病历Clinical Pathway&EMR临床
14、随访库FollowUp生物标本库BioBank阶段阶段2：以电子病历为核心的：以电子病历为核心的三位一体（三位一体（Trinity）管理平台）管理平台阶段阶段1 1：临床系统的应用整合临床系统的应用整合以电子病历为核心的临床信息系统以电子病历为核心的临床信息系统三位一体管理平台三位一体管理平台Trinity医嘱临床路径医嘱临床路径(CPOECP)电子病历电子病历（EMR）收入成本收入成本（HRP）血库导管EchoHolter膀胱镜心电图肌电图消化内镜气管镜EtcICU呼吸睡眠放射常规超声核医学微生物手术病理AMISProcs/Ops影像检验细胞病理移动医疗病理手术麻醉以电子病历为核心的以电子病
15、历为核心的医院临床信息系统医院临床信息系统形态学移动护理移动医疗安全核查电子病历系统整体使用情况电子病历系统整体使用情况v2008年上线至今，已使用年上线至今，已使用4年年的时间，系统运行稳的时间，系统运行稳定，用户满意率达到定，用户满意率达到98%以上以上；v系统中保存的住院、门系统中保存的住院、门/急诊病历达到急诊病历达到20万万余份；余份；v优秀病历明显增多，优秀病历明显增多，丙级丙级病历数基本为病历数基本为零零；v目前使用终端数住院目前使用终端数住院350台、门诊台、门诊298台台；v7*24*365天在使用系统的有近天在使用系统的有近2600名医护人员；名医护人员；电子病历应用的阶段
16、电子病历应用的阶段临床应用临床应用 四种录入方法 标准打印格式 个性化模版制作 多系统集成 知情同意书 ICD诊断 院感传染病系统上报质控应用质控应用 自动提醒 251个质控点 质控灵活设置 质控报表全面高效拓展应用拓展应用 医技科室 职能科室 科研实验室 门诊电子病历 护理 健康档案深入应用深入应用 结构化病历 临床研究平台 首页自动生成 电子签章临床应用阶段临床应用阶段四种录入方法标准打印格式个性化模版制作多系统集成院感、传染病系统上报知情同意规范实用ICD诊断标准好用病历资料引用病历资料引用历史病历资料应用历史病历资料应用标准打印格式标准打印格式临床路径电子病历Clinical Path
17、way&EMR临床随访库FollowUp生物标本库BioBank阶段阶段2：以电子病历为核心的以电子病历为核心的三位一体（三位一体（Trinity）管理平台）管理平台规范的临床诊疗规范的临床诊疗-电子病历电子病历&临床路径临床路径知情同意书ICD10诊断管理全过程全员质控病案首页自动生成结构化病历知情同意书知情同意书 根据“赫尔辛基宣言”、国际医学科学组织委员会（CIOMS），国家食品药品监督管理局（SFDA）知情权 同意权 举证的法律依据医疗质量控制诊疗常规32个科室422种疾病知情同意书（348份）公共部分公共告知；10份通用知情同意书；12份临床科室34个科室；330份医技科室2个医技科
18、室；6份规范医疗文件规范医疗文件348个知情同意书模版个知情同意书模版EMREMR是规范是是规范是ICD10ICD10诊断的利器诊断的利器 国际疾病分类(international classification of diseases，简称ICD)自产生至今已有100 多年的历史它在世界卫生组织和各成员国的关注和支持下得以不断的补充和完善，并成为国际公认的卫生信息标准分类也是我国有关疾病与代码的国家标准 ICD10的四大优势：标准化共享性利于管理利于费用控制ICDICD诊断与临床常用诊断的区别诊断与临床常用诊断的区别序号序号医生常用诊断医生常用诊断ICD10ICD10诊断诊断ICD10ICD1
19、0编码编码1左输尿管结石输尿管结石2左肾积水-3右乳腺纤维瘤术后乳腺囊性纤维增生4皮质醇增多症皮质醇增多症E24.9015右肾上腺占位原因待查肾上腺肿物6高血压原因待查高血压I10.027继发性高血压继发性高血压I15.9018糖耐量异常糖耐量异常R73.029良性前列腺增生症前列腺增生N40.01ICDICD诊断在临床运用中存在的问题诊断在临床运用中存在的问题ICDICD诊断诊断不分左不分左右右缺少术缺少术后后不支持不支持TNMTNM分期分期没有待没有待查查诊断更诊断更新慢新慢基数大基数大而全而全解决之道解决之道ICDICD诊断诊断解决之解决之道道拼音模拼音模糊检索糊检索医学关医学关键词模键
20、词模糊检索糊检索院自备院自备诊断诊断诊断描诊断描述述精简库精简库容量容量ICDICD诊断整理三原则诊断整理三原则1 1临床诊断标准化临床诊断标准化 两个内容：内涵正确，形式统一 三个层次：个人、科室、全院2 2ICDICD编码后台化编码后台化 病案室根据标准诊断进行编码3 3两者关联自动化两者关联自动化 信息中心在系统中自动关联2056168529.4 95.8 76.5 92.5 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 120.0 2011.32011.42011.52011.62011.72011.82011.92011.12011.112011.122012.1201
21、2.22012.32012.42012.52012.62012.72012.82012.92012.12012.11比比例例月份月份2011.3-2012.2011.3-2012.1111ICDICD诊断库使用情况诊断库使用情况从库中挑选诊断数/全部诊断数从库中挑选手术名称数/全部手术名称数质量控制阶段质量控制阶段自动提醒功能251个质控点，其中194自动质控点医务质控灵活设置质控报表全面高效入院病历在院病历出院病历归档病历全程网络质控终末质控质控开始质控结束病人入院病人出院病历书写全程质控病历书写全程质控v体现体现“事前提醒事前提醒”，“事中监测事中监测”，“事后检查事后检查”的全过程质量管
22、理的全过程质量管理，质量管理思路涵盖各个环，质量管理思路涵盖各个环节节质质控控点总数点总数自动控制点总数自动控制点总数已启用的已启用的质控点数质控点数已启用的自已启用的自动质控动质控点数点数时间类时间类44441515质控评分表质控评分表142859155开关控制类开关控制类54543232逻辑类逻辑类4403权限类权限类7733汇总：汇总：251194141108系列12511941411081234050100150200250300数量数量质控点汇总质控点汇总质控点汇总质控点汇总事前提醒事前提醒事中提醒事中提醒病历未按时完成情况个体纠错病历未按时完成情况个体纠错 短信模板短信模板 主任您
23、好：3月5日-3月11日（上周）眼科未按时在未按时在8 8小时小时内完成首程记录内完成首程记录的病历2份：潘中婷/5020634、刘佩佩/5005397；未按时在未按时在2424小时内完成入院记录小时内完成入院记录的病历1份：潘中婷/50210051；未按时在未按时在4848小时内完成主治医师首次小时内完成主治医师首次查房记录查房记录的病历1份：潘中婷/5021005；未按时在未按时在7272小时小时内完成（副）主任医师首次查房记录内完成（副）主任医师首次查房记录的病历1份：潘中婷/5021005。请您督促医生按时完成病历。如短信有误请及时与我联系。病历质控情况病历质控情况运行病历质控评分演示
24、运行病历质控评分演示1 1电子病历系统 实时反馈手机短信质控周报质控员 例会实时监控实时反馈降低成本重点科室重点医生面对面质控信息反馈质控信息反馈 运行病历终末病案医疗根据自定义条件要求，形成各种报表，可查阅、可导出病历质控报表病历质控报表各种质控报表各种质控报表各种质控报表 科室申请、审核医务处审批病历召回申请、审批病历召回申请、审批病历召回修改个体纠错病历召回修改个体纠错 短信模板短信模板 主任您好：2011年12月19日-12月25日（上周）骨肿瘤科病历召回2份：曲华毅/杜志业/5017150、曲华毅/杜志业/4142835。请您督促医生按时完善病历。如短信有误请及时与我联系。拓展应用阶
25、段拓展应用阶段医技科室使用电子病历职能处室使用电子病历科研实验室使用电子病历护理系统使用电子病历门诊电子病历健康档案BI从最初的单一临床用户，发展到覆盖科研从最初的单一临床用户，发展到覆盖科研实验室、医技科室、管理职能部门的格局实验室、医技科室、管理职能部门的格局从单向的从其他系统拿数据，发展到向其他系统从单向的从其他系统拿数据，发展到向其他系统提供数据，形成多系统、多用途交织运行的数据提供数据，形成多系统、多用途交织运行的数据应用格局，使数据利用最大化、最优化应用格局，使数据利用最大化、最优化全球临床研究的趋势全球临床研究的趋势 国际前沿水平的创新性成果基础研究（70%没有转化为临床应用）临
26、床研究（滞后于基础研究）发达国家的举措NIH启动加强临床研究的路线图计划(Roadmap)目标是到2012年建成60个中心,每年投入5亿美元 积极开展以临床研究为核心的转化医学研究世界各大药物研发和生产企业近年来不断增加用于临床研究的经费我国临床研究的水平我国临床研究的水平 临床资源大国临床研究既没有主导国内临床实践也没有在国际临床研究领域产生主要影响前瞻性前瞻性回顾性回顾性国内期刊1.7%84.8%国外期刊44.5%（我国仅占0.27%）-我国临床研究存在严重不足我国临床研究存在严重不足 临床资源处于无序状态、整体水平低下；回顾性研究多，前瞻性研究少；国内期刊文章多，国际期刊文章少；临床三大
27、环节处于无序状态：临床诊治不规范、标本收集不规范、病人随访不规范 临床研究相关人员各自为政，缺乏共享；各展所长，标准各异；缺乏专业的临床研究人员进行统筹管理缺乏可靠的以信息技术为支撑的研究平台临床路径电子病历Clinical Pathway&EMR临床随访库FollowUp生物标本库BioBank阶段阶段2：以电子病历为核心的以电子病历为核心的三位一体（三位一体（Trinity）管理平台）管理平台深入应用阶段深入应用阶段病案首页自动化结构化病历临床路径电子签章Bio-bank随访库试点试点DRGs规范病案首页规范病案首页 病案首页病案首页113项中项中82项不项不允许医生填写，由系统允许医生填
28、写，由系统自动生成。自动生成。病案首页上报系统病案首页上报系统质控点质控点科研点科研点统计点统计点结构结构化点化点医疗质医疗质量控制量控制大便习惯是否改变血糖是否异常术中出血量。科研随科研随访数据访数据抽取抽取白蛋白红细胞血压。医疗数医疗数据统计据统计上报上报活产数新生儿并发症孕产妇基本情况。结构化电子病历 单选：单选：“”多选：多选：“”填空：填空：“_ _”绑定：绑定：“”时间框：时间框：(时间框时间框)默认：默认：“”食欲亢进：无食欲亢进：无 有有 下拉：下拉：“(下拉下拉)项目项目1,1,项目项目2,2,项目项目33”七种常用符号（七种武器）七种常用符号（七种武器）下拉下拉一般情况：一
29、般情况：发育：发育：(下拉下拉)正常，异常正常，异常 营养：营养：(下拉下拉)良好，中等，不良，恶液质，肥胖良好，中等，不良，恶液质，肥胖 神志：神志：(下拉下拉)清楚，嗜睡，昏睡，模糊，瞻望，昏迷清楚，嗜睡，昏睡，模糊，瞻望，昏迷 患有患有 高血压高血压 (下拉下拉)周，月，年周，月，年 “结构化结构化”以前以前产科产科3434张原始表单一览表张原始表单一览表1919份产科结构化病历模版份产科结构化病历模版新生儿病历羊膜腔穿刺剖宫产术后第1天病程新生儿首程分娩记录剖宫产术后第2天病程新生儿病程待产记录剖宫产术后第2天病程新生儿出院产程记录顺产后第1天病程转科小结引产记录顺产后第2天病程出院病
30、程产后记录顺产后第3天病程产程图科研数据共享系统科研数据共享系统按指定的检索条件查找病历按指定的检索条件查找病历按设定的信息导出数据按设定的信息导出数据三大技术保证安全三大技术保证安全q安全电子签章系统安全电子签章系统q方正方正CEBCEB版式文件版式文件q“数字指纹数字指纹”防伪鉴别技术防伪鉴别技术病历无纸化电子签章系统病历无纸化电子签章系统身份识别技术提身份识别技术提供机构供机构（如（如CA)WHOWHATWHEN电子病历、医疗信息数据电子病历、医疗信息数据（数据电文（数据电文）医院电子医院电子HIS等各类信息等各类信息系统系统临床路径临床路径电子病历电子病历CP&EMRCP&EMR临床随
31、访库临床随访库Follow-UpFollow-Up生物标本库生物标本库Bio-BankBio-Bank顶层设计顶层设计-临床研究平台临床研究平台为什么要施行临床路径为什么要施行临床路径 提高医疗质量 保证病人安全 医疗质量控制的抓手 为病种付费做准备 住院中 有3.70%发生不良事件 住院中有1.85%发生可以避免的不良事件 住院中有0.50%发生了导致死亡的不良事件 也就是说，美国每年发生了120,000 120,000 本可以避免的死亡拥有完整四大模块的临床路径系统拥有完整四大模块的临床路径系统学习型临床路径学习型临床路径管理应用系统管理应用系统整合医嘱的应用整合医嘱的应用模块模块变异轨迹
32、的管理变异轨迹的管理模块模块智能化辅助生成智能化辅助生成模块模块监督评价改进监督评价改进模块模块 学习型临床路径系统介绍学习型临床路径系统介绍11213039394258286722 28159 171614 16 15 7 5 11 8 2 10 21 15 16 6 9 0 100 200 300 400 500 600 700 800 2010.82010.92010.12010.112010.122011.12011.22011.32011.42011.52011.62011.72011.82011.92011.12011.112011.122012.12012.22012.32012
33、.42012.52012.62012.72012.82012.92012.12012.11数数量量 月份月份2010.8-2012.112010.8-2012.11临床路径数量变化临床路径数量变化当月原有路径数每月新增路径数目前重点关注的三个指标目前重点关注的三个指标入径率入径率 进入路径人数/出院人数完成率完成率 完成路径人数/出院人数路径医嘱占比路径医嘱占比 从路径中执行的医嘱数/实际执行的医嘱总数13.2 35.8 37.2 85.4 3.1 65.3 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 2010.82010.92
34、010.12010.112010.122011.12011.22011.32011.42011.52011.62011.72011.82011.92011.12011.112011.122012.12012.22012.32012.42012.52012.62012.72012.82012.92012.12012.11比比例例月份月份2010.8-2012.112010.8-2012.11临床路径应用情况临床路径应用情况路径医嘱/实际执行医嘱进入路径数/出院患者数完成路径数/出院患者医生应用事半功倍医生应用事半功倍打勾下医嘱 完成临床日常完成临床日常工作工作 整合医嘱的应整合医嘱的应用模块用模
35、块下拉填变异 全程记录各种全程记录各种变异原因变异原因 变异原因追踪变异原因追踪管理模块管理模块模块一模块一&模块二：下医嘱填变异模块二：下医嘱填变异拥有完整四大模块的临床路径系统拥有完整四大模块的临床路径系统学习型临床路径学习型临床路径管理应用系统管理应用系统整合医嘱的应用整合医嘱的应用模块模块变异轨迹的管理变异轨迹的管理模块模块智能化辅助生成智能化辅助生成模块模块监督评价改进监督评价改进模块模块四、四、基于基于电子电子病历病历的临床的临床路径评价路径评价体系体系系统自动生成系统自动生成2020张报表张报表体现监督执行评价改进模块体现监督执行评价改进模块2020张报表张报表6 6张：医院设计
36、报表张：医院设计报表临床路径执行情况展示临床路径执行情况展示某路径执行情况统计某路径执行情况统计某科室路径执行情况统计某科室路径执行情况统计路径完成情况统计路径完成情况统计ICDICD执行情况统计执行情况统计出院病人概览出院病人概览6+86+8张：卫生部制定报表张：卫生部制定报表临床路径管理试点调查评临床路径管理试点调查评估表估表临床路径非特异性指标评临床路径非特异性指标评估表估表内外科系统实施情况报告内外科系统实施情况报告表表临床路径变异原因汇总临床路径变异原因汇总临床路径实施情况明细表临床路径实施情况明细表。临床路径告知书临床路径告知书表表1 1，临床路径展示（医师版），临床路径展示（医师
37、版）表表2 2，临床路径告知书（患者版），临床路径告知书（患者版）表表3 3，临床路径变异分析记录（表），临床路径变异分析记录（表）表表4 4，临床路径退出记录表，临床路径退出记录表表表5 5，临床路径变异分析总结表，临床路径变异分析总结表表表6 6，临床路径实施情况记录表，临床路径实施情况记录表表表1 1，临床路径管理试点调查评估表，临床路径管理试点调查评估表表表2 2，临床路径非特异性指标评估表，临床路径非特异性指标评估表表表3 3、4 4，内外科系统实施情况报告表，内外科系统实施情况报告表表表5 5，临床路径变异原因汇总，临床路径变异原因汇总表表6 6，退出临床路径变异原因汇总，退出临床
38、路径变异原因汇总表表7 7，临床流程再现汇总，临床流程再现汇总表表8 8，临床路径实施情况明细表，临床路径实施情况明细表新增医嘱对照表新增医嘱对照表临床路径执行情况统计临床路径执行情况统计新：临床路径执行情况统计（按病种）新：临床路径执行情况统计（按病种）单条临床路径执行情况表单条临床路径执行情况表人性化设计系统，减轻医生工作量人性化设计系统，减轻医生工作量将临床常见变异原因进行归纳总结，方便医生挑选医生只需勾选相应的医嘱，即可实现医嘱的下达只需点击“发送”这个按钮，即可将医嘱发送给护士执行打勾打勾选医嘱选医嘱下拉下拉填变异填变异一键一键点发送点发送临床路径系统特点临床路径系统特点模块化设计系
39、统，灵活组合模块化设计系统，灵活组合提升路径制作质量提升路径制作质量必选包必选包组组 医嘱医嘱 性质相同、互相排斥、性质相同、互相排斥、多选一多选一 用途相近、不会排斥、用途相近、不会排斥、多选多多选多 必选医嘱：必选不选，必选医嘱：必选不选，填写变异填写变异 可选医嘱：选择可选，可选医嘱：选择可选，填写变异填写变异 新增医嘱：径外医嘱，新增医嘱：径外医嘱，填写变异填写变异待建路径待建路径分析基准医嘱分析基准医嘱新建新建“待建路径待建路径”自动提供增删医嘱建议自动提供增删医嘱建议定量确定必选项定量确定必选项整理路径顺序整理路径顺序系统自动组包系统自动组包智能化设计系统，辅助生成新路径智能化设计
40、系统，辅助生成新路径扩大路径覆盖面扩大路径覆盖面“一把手一把手”工程工程信息化建设委员会的主任是一把手 利益相关利益相关者分析者分析厘清路径推行过程中的各种因素甄别正面影响的因素抓住最关键的点，花大力气五、临床路径推行的工作技巧五、临床路径推行的工作技巧路经审核制度路经审核制度第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段第一阶段第一阶段路径生成阶段 1、辅助生成路径 2、科室自建路径：根据循证医学证据梳理路径流程路径试用阶段1、真实环境试用2、及时修正补充3、提请审核路径审核阶段1、路径管理委员会讨论2、临床修订路径3、医务处在系统中审核个案管理员例会个案管理员例会制度制度 个案管理员：个案管理员：临床主
41、任指派、医务处备案沟通的桥梁枢纽评价沟通反馈评价沟通反馈先关事宜先关事宜推进、监督路推进、监督路径执行径执行起草、修订路径起草、修订路径变异原因管理变异原因管理系统设计尽量简便系统设计尽量简便下拉式选择下拉式选择高频排序高频排序方便医生操作方便医生操作变异原因尽量全面变异原因尽量全面涵盖项目和时间变异涵盖项目和时间变异共共9 9类类4444项项满足医院管理需求满足医院管理需求变异原因动态更新变异原因动态更新变异原因报表统计变异原因报表统计医务处定期维护医务处定期维护方便医生操作方便医生操作开发临床主任开发临床主任开发开发临床主任临床主任个案管理员个案管理员启蒙主任启蒙主任委员会讨论审委员会讨论
42、审核路径核路径激发主任激发主任医务处短信群医务处短信群发督促主任发督促主任 上周临床路径应用情况通报：全院通过上周临床路径应用情况通报：全院通过临床路径必选项和可选项所开出的医嘱临床路径必选项和可选项所开出的医嘱与总医嘱数之比达与总医嘱数之比达31.5%31.5%，其中：肝胆外，其中：肝胆外科科7.6%7.6%、骨肿瘤科、骨肿瘤科9.1%9.1%、心外科、心外科10.1%10.1%、神经内科神经内科10.8%10.8%、皮科、皮科14.6%14.6%、腔镜外科、腔镜外科16.1%16.1%、呼吸内科、呼吸内科19.3%19.3%、血液科、血液科20.1%20.1%、血管外科血管外科22%22%
43、、消化内科、消化内科22%22%、肾内科、肾内科23.9%23.9%、心血管内科、心血管内科24.9%24.9%、平衡主要矛盾平衡主要矛盾医生需求医生需求逐条选医嘱不方便逐条选医嘱不方便跳过必选项直接新跳过必选项直接新增医嘱增医嘱选择过期或未到期选择过期或未到期医嘱医嘱新增医嘱批量弹变新增医嘱批量弹变异异学生进修医也要下学生进修医也要下医嘱医嘱管理需求管理需求尽量方便医生尽量方便医生必须先处理路径中必须先处理路径中的必选项的必选项严格控制路径时间严格控制路径时间逻辑逻辑新增医嘱逐条弹变新增医嘱逐条弹变异异资质问题，不能单资质问题，不能单独下医嘱独下医嘱解决之道解决之道批量选择必选项批量选择必选
44、项新增时强制先处理新增时强制先处理必选项必选项提前推后医嘱灵活提前推后医嘱灵活安排安排医务处设置个性化医务处设置个性化路径路径学生进修医先下医学生进修医先下医嘱，上级医生审核嘱，上级医生审核发送发送 主要矛盾：医生操作方便的要求和医院管理精细全面的需求两条路径并行两条路径并行 场景：场景：结甲的病人并发高血压，需要处理结甲路径结甲路径第第1 1天天第第2 2天天第第3 3天天第第4 4天天第第5 5天天第第6 6天天高血压路高血压路径径第第1 1天天第第2 2天天第第3 3天天院级路径：如糖院级路径：如糖尿病、高血压、尿病、高血压、激素、免疫抑制激素、免疫抑制剂等院内常见共剂等院内常见共用的短
45、路径用的短路径六、临床路径的深入应用六、临床路径的深入应用多条路径序贯执行多条路径序贯执行按照临床疾病发展的客观规律，需要一个路径群来完成这一疾病按照临床疾病发展的客观规律，需要一个路径群来完成这一疾病的诊疗工作的诊疗工作场景场景：肾内科：肾内科IgAIgA肾病，患者入院时绝大部分患者并非明确诊断肾病，患者入院时绝大部分患者并非明确诊断的，需要经过系列筛查才能确诊此病的，需要经过系列筛查才能确诊此病 入院入院 路径路径1 1筛查路径筛查路径 诊断明确诊断明确 路径路径2 2治疗路径治疗路径 后续治疗后续治疗 路径路径3 3康复路径康复路径路径暂停路径暂停 场景：场景：胃癌的患者术后需要进入监护
46、病区治疗1-2天；此时需要胃癌的路径暂停2天；患者从监护回到普通病房后，路径继续执行胃癌路径胃癌路径第第1 1天天第第2 2天天第第3 3天天进监护进监护进监护进监护第第4 4天天第第N N天天监护室路径监护室路径第第1 1天天第第2 2天天多因素影响路径质量多因素影响路径质量医院路径框架医院路径框架和质控策略和质控策略科室管理策略科室管理策略信息系统因素信息系统因素疾病难易程度疾病难易程度医生个人因素医生个人因素路径的持续改进循环路径的持续改进循环1 1、路径形成、路径形成2 2、路径使用、路径使用3 3、路径监督评价改进、路径监督评价改进路径形成环节的问题路径形成环节的问题路径字典路径字典
47、 是否符合临床流程？是否符合疾病客观发展规律？是否符合循证医学的证据？医嘱包是否清晰明了？必选项和可选项是否合理搭配？路径形成环节路径形成环节路径审核路径审核个案管理员是否按照医院要求起草路径？路径是否经过科室讨论？科室内部是否达成专家共识？是否提交医院路径管理委员会讨论？路径使用环节的问题路径使用环节的问题态度问题态度问题 科室医生是否知道本科室有哪些路径？哪种疾病该进入哪条路径？是否熟悉路径病种的发展规律？是否只在第一天使用路径？是否按照规定的必选项执行医嘱？是否路径中有的医嘱也在新增医嘱中开？是否点击完成路径的按钮？路径使用环节路径使用环节能力问题能力问题临床路径系统是否能熟练操作？疾病
48、发展的关键点在路径中怎样处理？是否总结路径使用问题向医院和上级医师反馈？路径监督评价改进环节的问题路径监督评价改进环节的问题是否有监督执行的机制？是否有路径反馈机制？是否有路径的优化机制？是否有医生考核机制？是否有合理的评价指标？是否有畅通的沟通渠道？是否有专人管理？是否有系统的技术支持？是否有考评机制？是否熟知医院的评价指标？是否总结路径使用心得？是否向科室和医院反馈？是否积极主动学习路径？是否认为干好干坏一个样？医院医院科室科室医生医生可操作的解决方法可操作的解决方法解决之道1 1、多做路径：、多做路径：提高路径覆盖面；完成形式上的广覆盖；2 2、精做路径：、精做路径：提高路径质量；在内涵
49、上保障医疗安全；3 3、科室培训：、科室培训：对轮转医生进行路径内涵培训和系统操作培训；4 4、建立路径优化机制：、建立路径优化机制：住院医反馈、主治医总结、主任点评；5 5、善用路径质控信息：、善用路径质控信息：利用医务处的反馈信息加强自身管理；6 6、建立科室考评机制：、建立科室考评机制：如出科考评、晋升、绩效等临床路径临床路径电子病历电子病历CP&EMRCP&EMR临床随访库临床随访库Follow-UpFollow-Up生物标本库生物标本库Bio-BankBio-Bank顶层设计顶层设计-临床研究平台临床研究平台n Bio-BankBio-Bank（生物样本库）n是指标准化的收集、集中保
50、存用于研究的正常或病理标本以及与生物样本相关的临床、病理、治疗、随访、知情同意等信息管理系统n它为疾病研究、转化医学、药物研发提供重要数据基础Bio-Bank120该血液样本库占地该血液样本库占地400400平方米，放置平方米，放置80 80 低温冰箱低温冰箱100100台，保台，保存血样数量超过存血样数量超过1,300,000 1,300,000 份。份。中国最大的生物样本库中华骨髓库构建构建临床研究平台要素之一生物标本构建构建临床研究平台要素之一生物标本库库n 为临床研究和基础研究提供高质量的标本资源为临床研究和基础研究提供高质量的标本资源n 为研究者提供病理、病例和随访等完整的相关背景资
