1、 第三节第三节 咳嗽与咯血咳嗽与咯血咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰(一一)咳嗽（咳嗽（coughcough）咳嗽是一种反射性防御动作，把呼吸咳嗽是一种反射性防御动作，把呼吸道异物、分泌物排出体外。频繁咳嗽则为道异物、分泌物排出体外。频繁咳嗽则为病理现象病理现象,可诱发感染扩散、呼吸道出血、气胸等。咳嗽可诱发感染扩散、呼吸道出血、气胸等。咳嗽中枢位于延髓。中枢位于延髓。(二二)咳痰咳痰(expectoration)(expectoration)通过咳嗽把呼吸道内病理性分泌物、通过咳嗽把呼吸道内病理性分泌物、病原体、尘埃等混合物（痰）排出的现象。病原体、尘埃等混合物（痰）排出的现象。【病因病因】1 1呼吸道
2、疾病呼吸道疾病 感染，肿瘤，出血，异物等或理、化（感染，肿瘤，出血，异物等或理、化（NHNH3 3、吸烟）刺激、吸烟）刺激、过敏因素作用于呼吸道。过敏因素作用于呼吸道。2 2胸膜病变胸膜病变 受刺激，反射性咳嗽受刺激，反射性咳嗽 (炎症、气胸、肿瘤或胸穿等炎症、气胸、肿瘤或胸穿等)3 3心血管疾病心血管疾病 左心功能不全（肺淤血，肺水肿）或左心功能不全（肺淤血，肺水肿）或 肺栓塞时，分泌物刺激呼吸道粘膜肺栓塞时，分泌物刺激呼吸道粘膜4 4中枢神经因素中枢神经因素 可抑制或随意咳嗽；可抑制或随意咳嗽；脑炎、癔病脑炎、癔病【病因病因】大脑皮质大脑皮质咳嗽中枢咳嗽中枢运动运动N：喉下：喉下N、隔、隔
3、N、脊、脊髓髓N咳嗽咳嗽呼吸肌运动呼吸肌运动【发生机制发生机制】咳嗽咳嗽感受器（耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜）感受器（耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜）咳嗽中枢咳嗽中枢运动运动N：喉下：喉下N、隔隔N、脊髓、脊髓N呼吸肌运动呼吸肌运动【临床表现临床表现】1.1.咳嗽的性质咳嗽的性质 干性咳嗽干性咳嗽 无痰或少痰（刺激性、习惯性、神经性等）无痰或少痰（刺激性、习惯性、神经性等）见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、轻症肺结核、胸膜炎、见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、轻症肺结核、胸膜炎、肺癌早期等肺癌早期等 湿性咳嗽湿性咳嗽 _伴有痰液伴有痰液 见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支扩、肺结核、肺水肿等见于慢性
4、支气管炎、肺炎、肺脓肿、支扩、肺结核、肺水肿等 2 2咳嗽的程度咳嗽的程度 轻度（轻度（+）：稍咳，不容易引起注意）：稍咳，不容易引起注意重度（重度（+）：日夜均咳，难以入睡）：日夜均咳，难以入睡中度（中度（+）：介于上述二者之间）：介于上述二者之间 3 3咳嗽时间与节律咳嗽时间与节律 突发性咳：吸入剌激气体、急性炎症或异物突发性咳：吸入剌激气体、急性炎症或异物 长期反复咳：慢支、支扩、尘肺、肺结核等长期反复咳：慢支、支扩、尘肺、肺结核等发作性咳嗽发作性咳嗽 ：百日咳、哮喘等：百日咳、哮喘等 晨咳：支扩、慢性肺脓肿）晨咳：支扩、慢性肺脓肿）夜咳（慢支、肺结核、左心衰）夜咳（慢支、肺结核、左心衰
5、）【临床表现临床表现】4.4.咳嗽的音色咳嗽的音色1)1)、嘶哑：多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经、嘶哑：多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹。麻痹。2)2)、金属音：见于纵隔肿瘤，主动脉瘤，支气管癌压迫气管。、金属音：见于纵隔肿瘤，主动脉瘤，支气管癌压迫气管。3)3)、犬吠样：见于会厌，喉部疾患和气管受压。、犬吠样：见于会厌，喉部疾患和气管受压。4)4)、声音低微无声：见于极度衰弱或声带麻痹者。、声音低微无声：见于极度衰弱或声带麻痹者。【临床表现】【临床表现】5.5.痰的性状和量痰的性状和量 性质：粘液性、浆液性、脓性、性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性等。粘液脓
6、性、血性等。量：一般每口痰约量：一般每口痰约1 12 ml 2 ml 10 ml/10 ml/天天 为无痰（）为无痰（）101050 ml/50 ml/天天 少量咳痰（少量咳痰（+）5050100 ml/100 ml/天天 中等量咳痰（中等量咳痰（+）100ml/100ml/天天 大量痰（大量痰（+）痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢 性肺性肺Tb Tb、肺泡癌等、肺泡癌等 6 6痰色痰色 【临床表现】【临床表现】黄色痰：呼吸道感染黄色痰：呼吸道感染 绿色痰：铜绿假单胞菌感染绿色痰：铜绿假单胞菌感染 红色痰：血痰（支扩、肺红色痰：血痰（支扩、肺TBTB、肺、肺CaCa）铁
7、锈色痰铁锈色痰(肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎)粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰(肺水肿肺水肿 )几种特征性痰：几种特征性痰：1.1.铁锈色痰铁锈色痰肺炎球菌性肺炎。肺炎球菌性肺炎。2.2.粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰急性肺水肿急性肺水肿3.3.巧克力色痰巧克力色痰阿米巴肺脓肿。阿米巴肺脓肿。4.4.大量恶臭脓痰大量恶臭脓痰支扩、肺脓肿。支扩、肺脓肿。5.5.草绿色痰草绿色痰绿脓杆菌感染。绿脓杆菌感染。6.6.烂桃样痰烂桃样痰肺吸虫病。肺吸虫病。【伴随症状伴随症状】1.1.发热：呼吸道感染、肺发热：呼吸道感染、肺TbTb等等2.2.胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸,肺癌等肺癌等3.3.呼吸困难：
8、呼吸道梗阻、哮喘、肺炎呼吸困难：呼吸道梗阻、哮喘、肺炎、肺肺TbTb、气胸或胸腔积液、气胸或胸腔积液4.4.大量脓痰：支扩、肺脓肿大量脓痰：支扩、肺脓肿5.5.咯血咯血:肺肺TbTb、支扩、肺癌、二窄、支扩、肺癌、二窄6.6.杵状指（趾）：支扩、肺癌、肺脓肿杵状指（趾）：支扩、肺癌、肺脓肿7.7.哮鸣音：哮喘、气管异物等哮鸣音：哮喘、气管异物等问诊要点：1.咳嗽咳痰的特点2.咳嗽咳痰的伴随症状3.发病年龄与性别4.家族史咯咯 血（血（hemoptysishemoptysis）【概述概述】喉及喉以下的呼吸道出血，经咳嗽动作从口腔排出。喉及喉以下的呼吸道出血，经咳嗽动作从口腔排出。注意下列情况不属
9、咯血：注意下列情况不属咯血：1 1喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血2 2肺内出血，但未咳出者肺内出血，但未咳出者3 3上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者咯血量的估计：咯血量的估计：l少量：每日咯血量少量：每日咯血量 100 ml100 ml，（5050100 ml/100 ml/次）次）l中量：每日咯血量中量：每日咯血量100100500 ml500 ml，（100100300 ml/300 ml/次）次）l大量：每日咯血量大量：每日咯血量500 ml500 ml，（300300500 ml/500 ml/次）次）【病因及发病机制病因及
10、发病机制】1.1.支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病 u支气管：支扩、慢支、支气管肺癌等支气管：支扩、慢支、支气管肺癌等u肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿 肺癌肺癌等等机制：机制：A.A.病变损伤支气管粘膜毛细血管，或使其通透性病变损伤支气管粘膜毛细血管，或使其通透性，RBCRBC外渗外渗 B.B.病变部位小血管壁被侵蚀破溃、出血病变部位小血管壁被侵蚀破溃、出血肺结核出血机理肺结核出血机理1）毛细血管通透性增加血丝痰/痰中带小血块。2）小血管破裂中等量咯血。3）结核空洞/支气管扩张小动脉瘤/小动静脉瘘破裂大量咯血。2.2.心血管疾病心血管疾病 二尖瓣狭窄，心力衰竭、肺
11、水肿等二尖瓣狭窄，心力衰竭、肺水肿等 【病因及发病机制病因及发病机制】机制：机制：肺淤血、肺水肿，或左心功能不全肺淤血、肺水肿，或左心功能不全 血液渗至肺泡内血液渗至肺泡内肺肺V V压压，支气管粘膜下静脉曲张、破裂，支气管粘膜下静脉曲张、破裂3.3.全身性疾病全身性疾病血液病：血液病：(白血病，血小板减少性紫癜，白血病，血小板减少性紫癜，血友病，再障等血友病，再障等)急性传染病：急性传染病：(钩端螺旋体病，流行性钩端螺旋体病，流行性 出血热出血热)4 4其他：其他：气管外伤、支气管子宫内膜异位气管外伤、支气管子宫内膜异位 症等症等【病因及发病机制病因及发病机制】【诊断要点诊断要点】1 1确定是
12、否咯血确定是否咯血咯血或呕血？咯血或呕血？（从病史、体征、出血方式及性状（从病史、体征、出血方式及性状 等方面进行鉴别）等方面进行鉴别）咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血 呕呕 血血 基本疾病基本疾病 支扩，支扩，Tb，肺炎，肺，肺炎，肺癌，心脏病等癌，心脏病等 PU，急性胃粘膜病变，肝，急性胃粘膜病变，肝硬化，胃癌等硬化，胃癌等 出血先兆出血先兆 喉痒，胸闷，咳嗽喉痒，胸闷，咳嗽恶心，上腹不适，呕吐恶心，上腹不适，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 出血物出血物性状性状 鲜红，混有泡沫与痰液，鲜红，混有泡沫与痰液，呈碱性呈碱性 棕黑或暗红（鲜血），混
13、棕黑或暗红（鲜血），混食物残渣，呈酸性食物残渣，呈酸性 出血后出血后情况情况 有血丝痰，无黑便（除有血丝痰，无黑便（除非将血咽下）非将血咽下）无痰，柏油便持续数天无痰，柏油便持续数天 【诊断要点诊断要点】2.2.注意发病年龄、咯血量、颜色和性状注意发病年龄、咯血量、颜色和性状 年龄：年龄：青年：注意青年：注意TbTb、支扩、二窄；、支扩、二窄；老年：癌肿老年：癌肿 颜色：颜色：鲜红色：鲜红色：Tb、支扩；、支扩；铁锈色：大叶性肺炎；铁锈色：大叶性肺炎；暗红色：二窄、肺梗死；暗红色：二窄、肺梗死；颜色与性状颜色与性状 砖红胶冻样：克雷伯杆菌肺炎；砖红胶冻样：克雷伯杆菌肺炎；粉红泡沫浆液性：左心衰
14、粉红泡沫浆液性：左心衰【诊断要点诊断要点】3.3.注意伴随症状注意伴随症状 伴发热、胸痛、咳嗽伴发热、胸痛、咳嗽：肺肺TbTb、肺炎、肺炎、肺脓肿等；肺脓肿等；伴脓痰伴脓痰：支扩支扩 、肺脓肿、肺脓肿 等；等；皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血血液病、流行性出血热热 钩体病等；钩体病等；伴杵状指伴杵状指：支扩、支气管肺癌肺脓等。支扩、支气管肺癌肺脓等。支气管扩张支气管扩张肺脓肿肺脓肿问诊要点问诊要点1.1.正确判断是否咯血正确判断是否咯血2.2.估计咯血量估计咯血量3.3.伴随症状伴随症状4.4.发病年龄发病年龄5.5.既往史及个人史既往史及个人史 咳嗽、咳痰、咯血为临床常见症状，多
15、由于呼吸道病变或咳嗽、咳痰、咯血为临床常见症状，多由于呼吸道病变或胸膜和心血管疾病引起。胸膜和心血管疾病引起。临床上对于咳嗽的病人，要注意咳嗽的性质、程度、时间临床上对于咳嗽的病人，要注意咳嗽的性质、程度、时间和音色。和音色。凡有咳痰、咯血，要详细了解其性状、颜色、痰（血）量、凡有咳痰、咯血，要详细了解其性状、颜色、痰（血）量、气味等。气味等。咳嗽、咳痰和咯血，要通过病史和体检，结合伴随症状，咳嗽、咳痰和咯血，要通过病史和体检，结合伴随症状，寻找原发病因。寻找原发病因。小小 结结简要病史：男性，简要病史：男性，28 岁。反复咳嗽、咳痰岁。反复咳嗽、咳痰 5 年，咯血年，咯血 1 天门诊就诊。天门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。询问的患者现病史及相关病史的内容。思考题思考题 谢谢！谢谢！
