1、神经损伤的临床康复神经损伤的临床康复解放军总医院康复医学科解放军总医院康复医学科高谦高谦 我们的国家正在发生剧烈变化我们的国家正在发生剧烈变化.经济建经济建设快速发展、人口在迅速老化，疾病谱在设快速发展、人口在迅速老化，疾病谱在明显地改变明显地改变.脑卒中脑卒中,脑外伤脑外伤,脊髓损伤等神经脊髓损伤等神经损伤的患者不断增多损伤的患者不断增多.神经损伤造成患者各神经损伤造成患者各方面功能障碍，生活不能自理，生活质量方面功能障碍，生活不能自理，生活质量不高，也给家庭和社会带来许多负担。不高，也给家庭和社会带来许多负担。康复（康复（rehabilitationrehabilitation）是指是指“
2、采取一切有效采取一切有效的措施，预防残疾的发生和减轻残疾的影响，的措施，预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以使残疾者重返社会。康复不仅是指训练残疾以使残疾者重返社会。康复不仅是指训练残疾者适应周围的环境，而且也指调整残疾者的环者适应周围的环境，而且也指调整残疾者的环境和社会条件以利于他们重返社会境和社会条件以利于他们重返社会”。临床康复的目标是临床康复的目标是:恰当改善患者功能恰当改善患者功能,提高生提高生活质量活质量,减少住院时间减少住院时间.康复的基本概念康复的基本概念Normal FuntionTrue DisabilityAfter Rehabilitation所以，临床康复工作是在康复
3、医师领导下，所以，临床康复工作是在康复医师领导下，组成由康复护士、经过专门培训的各种治疗组成由康复护士、经过专门培训的各种治疗师师（PTPT、OTOT、STST、P/OP/O）等专业人员共同协作等专业人员共同协作的康复组（的康复组（Rehabilitation TeamRehabilitation Team），），以物理以物理治疗、作业治疗、言语治疗和假肢矫形器为治疗、作业治疗、言语治疗和假肢矫形器为最主要的康复治疗手段，来具体地、分别地最主要的康复治疗手段，来具体地、分别地实施康复处理。因此，这种多学科合作的工实施康复处理。因此，这种多学科合作的工作方式充分显示了康复医学的一大特点。作方式充
4、分显示了康复医学的一大特点。在受损六小时即进行了手术，在第十天即转到了康复中心进行在受损六小时即进行了手术，在第十天即转到了康复中心进行康复训练。而象康复训练。而象WALK ABOUT WALK ABOUT 及电动步行器已使较低位置的截瘫及电动步行器已使较低位置的截瘫患者行走成为可能。患者行走成为可能。我国体操运动员桑兰我国体操运动员桑兰德德玛德德玛术前术前康复治疗前康复治疗前康复治疗后康复治疗后体现临床神经康复的优势。体现临床神经康复的优势。凤凰卫视中文台的主持人刘海若的康复凤凰卫视中文台的主持人刘海若的康复 刘海若治疗经验介绍刘海若治疗经验介绍 从刘海若的抢救治疗康复的过程中，从刘海若的抢
5、救治疗康复的过程中，看临床神经康复的整体认识看临床神经康复的整体认识 回顾刘海若的受伤过程回顾刘海若的受伤过程 当刘海若在英国车祸第当刘海若在英国车祸第2828天，被天，被凌锋教授由伦敦皇家自由医院接回宣凌锋教授由伦敦皇家自由医院接回宣武医院时，她仍然是重度昏迷状态：武医院时，她仍然是重度昏迷状态：对视觉、听觉、痛觉刺激完全无反应。对视觉、听觉、痛觉刺激完全无反应。生命体征也不太稳定，而且上肢的屈生命体征也不太稳定，而且上肢的屈肌和下肢的伸肌中度痉挛，处于去皮肌和下肢的伸肌中度痉挛，处于去皮层状态层状态.病程经过病程经过 20022002年年 6 6月月8 8日入院，日入院，6 6月底死神两次
6、降临，月底死神两次降临，7 7月底神志渐恢复，月底神志渐恢复，8 8月月8 8日开口说话，日开口说话，9 9月初接受采访，月初接受采访，12 12月转入综合病房月转入综合病房 回顾治疗过程回顾治疗过程n在英国受伤、检查、救治过程在英国受伤、检查、救治过程n在英国治疗中的可借鉴之处在英国治疗中的可借鉴之处 1.1.气切套管气切套管 2.2.弹力袜弹力袜 3.3.胃肠引流及鼻饲胃肠引流及鼻饲 4.4.转运方法转运方法回顾受伤情况（伤后当时）回顾受伤情况（伤后当时）回顾受伤情况（胸腹手术后的情况）回顾受伤情况（胸腹手术后的情况）回顾受伤情况（伤后近十小时第一次手术后）回顾受伤情况（伤后近十小时第一次
7、手术后）回顾受伤情况（第二天再次术后）回顾受伤情况（第二天再次术后）回顾受伤情况（受伤二十天后）回顾受伤情况（受伤二十天后）入院时诊断入院时诊断1.1.右侧额、颞硬膜外血肿开颅手术、去骨瓣减压术后右侧额、颞硬膜外血肿开颅手术、去骨瓣减压术后2.2.右侧额、颞、枕、基底节，胼胝体、下丘脑，双侧海马、右侧额、颞、枕、基底节，胼胝体、下丘脑，双侧海马、中脑脑挫裂伤中脑脑挫裂伤3.3.颅底骨折颅底骨折4.4.双眼挫伤，左眼玻璃体出血双眼挫伤，左眼玻璃体出血5.5.双侧外耳道损伤，右侧鼓膜破裂双侧外耳道损伤，右侧鼓膜破裂6.6.右侧下颌骨粉碎性骨折，右侧下颌皮肤撕裂伤右侧下颌骨粉碎性骨折，右侧下颌皮肤撕
8、裂伤7.7.颈颈4 4棘突骨折棘突骨折8.8.左侧胸左侧胸1 1横突骨折横突骨折9.9.胸胸1111椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折10.10.双侧多发性多段肋骨骨折，左侧血气胸，左下肺挫裂伤双侧多发性多段肋骨骨折，左侧血气胸，左下肺挫裂伤 11.11.右侧膈肌破裂术后右侧膈肌破裂术后 12.12.肝破裂术后肝破裂术后 13.13.右侧腹膜后血肿右侧腹膜后血肿 14.14.多发性软组织挫伤多发性软组织挫伤 次日，我们康复医学的专家就参加了全次日，我们康复医学的专家就参加了全市和医院的多学科的专家会诊，并提出了康市和医院的多学科的专家会诊，并提出了康复医疗的计划：强调加强视觉、听觉、痛觉、复医疗的计
9、划：强调加强视觉、听觉、痛觉、本体感觉等的刺激，配合针灸、按摩、正中本体感觉等的刺激，配合针灸、按摩、正中神经电刺激、低中频电刺激等以协助促醒；神经电刺激、低中频电刺激等以协助促醒；加强拮抗抗重力肌痉挛的肢体体位摆放和关加强拮抗抗重力肌痉挛的肢体体位摆放和关节活动度内的活动，（二级）预防肢体痉挛节活动度内的活动，（二级）预防肢体痉挛的进一步加重；保留和刺激吞咽功能，预防的进一步加重；保留和刺激吞咽功能，预防吞咽功能的退化和吸入性肺炎；禁止不恰当吞咽功能的退化和吸入性肺炎；禁止不恰当脊柱活动，预防造成截瘫（因有胸椎脊柱活动，预防造成截瘫（因有胸椎1111压缩压缩性骨折且已压迫硬膜囊）性骨折且已压
10、迫硬膜囊）。于是，按照这些要求，安排了于是，按照这些要求，安排了每天的康复治疗程序并贴在床头，每天的康复治疗程序并贴在床头，每个治疗人员按规定时间完成自己每个治疗人员按规定时间完成自己的治疗活动。但是这时，所有的康的治疗活动。但是这时，所有的康复性治疗都是被动性的。复性治疗都是被动性的。当第当第8989天海若醒来后，我们尽快地天海若醒来后，我们尽快地将被动性处理计划转变成以将被动性处理计划转变成以主动性康复训主动性康复训练练为中心的康复计划：因为卧床近三个月，为中心的康复计划：因为卧床近三个月，产生了明显的产生了明显的“废用状态废用状态”，光是训练能，光是训练能够直立就花了近一个月的时间；为了
11、恢复够直立就花了近一个月的时间；为了恢复萎缩了的肢体肌肉，采用了加强营养、使萎缩了的肢体肌肉，采用了加强营养、使用生长激素、肌肉电刺激、加强肌肉活动用生长激素、肌肉电刺激、加强肌肉活动等方法；等方法；为了训练偏瘫的左侧肢体的运动功能，为了训练偏瘫的左侧肢体的运动功能，整整系统、主动性训练了近一年时间；为了整整系统、主动性训练了近一年时间；为了恢复二便的控制功能，安排了药物、针灸、恢复二便的控制功能，安排了药物、针灸、电刺激、主动性盆底肌肉训练等一系列康复电刺激、主动性盆底肌肉训练等一系列康复治疗；为了恢复严重丧失了的认知功能，安治疗；为了恢复严重丧失了的认知功能，安排了一系列的认知功能训练，特
12、别是计算机排了一系列的认知功能训练，特别是计算机辅助的认知功能训练，也安排了一系列的社辅助的认知功能训练，也安排了一系列的社交活动和社会活动交活动和社会活动。通过近两年的康复训练（其通过近两年的康复训练（其中一年左右为住院康复），刘海中一年左右为住院康复），刘海若终于可以以一个比较接近正常若终于可以以一个比较接近正常的状态恢复到社会生活中来了。的状态恢复到社会生活中来了。综合治疗的结果综合治疗的结果n刘海若重伤恢复有其偶然性，也有其必然性。刘海若重伤恢复有其偶然性，也有其必然性。n从重伤到伤后近从重伤到伤后近3 3个月清醒，临床抢救治疗使个月清醒，临床抢救治疗使海若新生。从清醒到目前的刘海若，
13、神经康复海若新生。从清醒到目前的刘海若，神经康复创造了海若新的人生。创造了海若新的人生。n共同的努力，使我们实现了我们的心中愿望：共同的努力，使我们实现了我们的心中愿望：不仅让刘海若醒过来，不仅让刘海若醒过来，而且让刘海若走出去。而且让刘海若走出去。刘海若康复的刘海若康复的“原则原则”一个信念一个信念 二个环境二个环境 三个阶段三个阶段 四项原则四项原则一个信念一个信念n医护人员：患者能恢复医护人员：患者能恢复n家属亲朋：她能恢复家属亲朋：她能恢复n患者本人：我能恢复患者本人：我能恢复一个信念一个信念 n要有强烈的恢复愿望与动机要有强烈的恢复愿望与动机n要有精神支柱要有精神支柱n要有爱心要有爱
14、心n要有实际行动要有实际行动家属亲朋：她能恢复家属亲朋：她能恢复 患者本人：我能恢复患者本人：我能恢复一个信念一个信念 医护人员：谋事在人医护人员：谋事在人n自我为证据：损伤重，恢复差自我为证据：损伤重，恢复差n尿失禁：重要指标尿失禁：重要指标n单器官，多脏器。单器官，多脏器。n大脑的可塑性超出了想象大脑的可塑性超出了想象n给人以希望与留有余地给人以希望与留有余地n医护人员与病人和家属的互动医护人员与病人和家属的互动 二个环境二个环境n内环境稳定内环境稳定1.1.维持正常的颅压与灌注维持正常的颅压与灌注：解除压迫2.2.足够的氧分与营养足够的氧分与营养：高压氧，高营养3.3.维持适当的脑部血液
15、循环维持适当的脑部血液循环：各种药物4.4.消除其它损害性因素消除其它损害性因素：颈、胸腹损伤，感染，电解质紊乱，血液,血糖，血脂，血压，胃管，气管插管，尿管，静脉插管管理5.关于过滤方法，自血回输，洗血疗法神经细胞环境早期维持内环境稳定的措施早期维持内环境稳定的措施危重监测危重监测 :n生命体征监测：心率、生命体征监测：心率、BPBP、R R、SO2SO2、T T（肛温）、（肛温）、ICPICP（骨窗、（骨窗、B B超）超）n水、电、酸碱平衡的监测水、电、酸碱平衡的监测n各脏器功能监测：心、肝、肾、胃液各脏器功能监测：心、肝、肾、胃液n细菌学监测：口腔、气道、会阴、尿、粪便、体表细菌学监测：
16、口腔、气道、会阴、尿、粪便、体表 穿刺点、血液穿刺点、血液 n脑血管监测：脑血管监测：TCDTCD n脑功能电生理监测：皮层、体感、脑干诱发电位脑功能电生理监测：皮层、体感、脑干诱发电位 早期维持内环境稳定的措施早期维持内环境稳定的措施水、电、酸碱平衡及营养支持水、电、酸碱平衡及营养支持n脑损伤者水电紊乱特点：脑损伤者水电紊乱特点：中枢调节紊乱：变化大、持久，受全身状况影响大中枢调节紊乱：变化大、持久，受全身状况影响大监测及时、追综检测、调整迅速监测及时、追综检测、调整迅速 n中枢性迷走神经功能障碍：中枢性迷走神经功能障碍：胃蠕动消失、胃潴留、幽门、喷门括约肌失调，易胃蠕动消失、胃潴留、幽门、
17、喷门括约肌失调，易发生返流、呕吐、误吸。发生返流、呕吐、误吸。n早期营养支持：由静脉在短期内转入胃肠内营养。早期营养支持：由静脉在短期内转入胃肠内营养。早期维持内环境稳定的措施早期维持内环境稳定的措施n胃管放置：胃管引流胃液，十二指胃管放置：胃管引流胃液，十二指肠管鼻饲，根据肝肾功能、氮平衡肠管鼻饲，根据肝肾功能、氮平衡调节营养量、比例。调节营养量、比例。n胃肠蠕动恢复与促进：胃肠蠕动恢复与促进：保持电解质平衡保持电解质平衡 药物药物 针灸针灸 中药中药 按摩等按摩等 早期脱机早期脱机 气切套管气切套管 延长通气道（延长通气道（T T形管）形管）过滤装置（人工鼻）过滤装置（人工鼻）吸痰吸痰 雾
18、化吸入雾化吸入 气道冲洗气道冲洗 气囊压力监测气囊压力监测 翻身、拍背、叩背机翻身、拍背、叩背机 早期气切拔除。早期气切拔除。呼吸道管理呼吸道管理n各种管道的处理：各种管道的处理：胃管胃管 十二指肠鼻饲管十二指肠鼻饲管 气切插管气切插管:吸痰吸痰 PICCPICC管（经外周插管的中心静脉管）管（经外周插管的中心静脉管）尿管尿管细菌监测及抗生素使用细菌监测及抗生素使用 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 ICU ICU常见菌：铜绿假单胞、肺炎克雷白、鲍常见菌：铜绿假单胞、肺炎克雷白、鲍 曼不动杆菌、金黄色葡萄球曼不动杆菌、金黄色葡萄球 菌、屎肠杆菌、真菌等菌、屎肠杆菌、真菌等 根据药敏选用抗生素：
19、凯福定、泰能、美根据药敏选用抗生素：凯福定、泰能、美 平、万古（稳可信）、特治星、大扶康平、万古（稳可信）、特治星、大扶康 尿有形成份分析、高渗培养尿有形成份分析、高渗培养 预防深部真菌感染：口腔、痰、尿预防深部真菌感染：口腔、痰、尿 体外超声给药体外超声给药护理护理常规护理：口腔、皮肤、会阴、翻身（轴线）、拍背、吸痰常规护理：口腔、皮肤、会阴、翻身（轴线）、拍背、吸痰气切护理气切护理骶尾、枕部、足跟褥疮防护：缓冲垫（脂肪垫）、减压垫、骶尾、枕部、足跟褥疮防护：缓冲垫（脂肪垫）、减压垫、海绵圈海绵圈下肢静脉血栓预防：弹力袜与下肢静脉血栓预防：弹力袜与IPCIPC口腔护理、会阴护理、翻身（轴线）
20、、过床（过床易）口腔护理、会阴护理、翻身（轴线）、过床（过床易）静脉通道：保护表浅静脉，早期放置静脉通道：保护表浅静脉，早期放置PICCPICC管管发热降温：严格控制体温发热降温：严格控制体温 38.5CT38.5C 压力压力 呼吸管理辅助呼吸管理辅助 血气监测血气监测 周期周期促醒、神经营养促醒、神经营养 药物：药物：GMGM1 1 纳络酮纳络酮 中药：芳香开窍中药：芳香开窍 针剂：参脉、清开灵针剂：参脉、清开灵 汤剂汤剂 针灸：百会、人中等针灸：百会、人中等 环境、声音刺激（音乐、亲人呼唤、昼夜变环境、声音刺激（音乐、亲人呼唤、昼夜变 化、言语）化、言语）二个环境二个环境n外环境丰富外环境
21、丰富1.1.声音声音：家属亲人的呼唤，各种录音。2.2.光亮光亮：与黑暗交替，电筒照射3.3.社会性社会性：群居，周围有多人4.4.技巧性活动技巧性活动：包括日常生活活动5.5.治疗性锻炼治疗性锻炼：床上运动与站立运动6.6.其它各种刺激其它各种刺激：电刺激，针刺激改善大脑能力的方法改善大脑能力的方法(科学美国科学美国)n运动运动 海马区改变，NGFn饮食饮食 热量，3脂肪酸，抗氧化剂n兴奋剂兴奋剂：咖啡，茶？，可卡因，安非他敏n电子游戏电子游戏边缘系统奖赏n音乐音乐脑干结构n冥想冥想同步放电，左侧前额叶 C57BL/6J 大脑中动脉闭塞部位大脑中动脉闭塞部位跑笼跑笼肌力测验肌力测验姿势反射测
22、验姿势反射测验研究工作：运动训练对脑缺血小鼠功能恢复的影响研究工作：运动训练对脑缺血小鼠功能恢复的影响 C57BL/6J 大脑中动脉闭塞部位大脑中动脉闭塞部位跑笼跑笼肌力测验肌力测验姿势反射测验姿势反射测验博士研究工作：运动训练对脑缺血小鼠功能恢复的影响博士研究工作：运动训练对脑缺血小鼠功能恢复的影响三个阶段三个阶段n急性期急性期 ：治疗第一位，康复第二位：治疗第一位，康复第二位n恢复期：康复第一位，治疗第二位恢复期：康复第一位，治疗第二位n后遗症期：日常生活活动与复职训练后遗症期：日常生活活动与复职训练每个阶段康复治疗要有所侧重每个阶段康复治疗要有所侧重四项原则四项原则n早期早期 1 1 促
23、醒促醒 2 2 康复康复n足量足量n使用器械与支具使用器械与支具n传统医学手段应用传统医学手段应用昏迷患者的刺激程序昏迷患者的刺激程序进入程序的条件进入程序的条件GCS GCS 8 8，4848小时小时心肺功能基本稳定心肺功能基本稳定灌注压基本正常灌注压基本正常未服镇静剂未服镇静剂无严重的感染无严重的感染程序的内容程序的内容n口面刺激，刷，摸口面刺激，刷，摸n听觉刺激，听录音，呼唤听觉刺激，听录音，呼唤n视觉刺激，光线，颜色视觉刺激，光线，颜色n嗅觉刺激，闻香水，醋嗅觉刺激，闻香水，醋n味觉刺激，盐，糖，辣味觉刺激，盐，糖，辣n触觉刺激，刷触觉刺激，刷n温度刺激，冰温度刺激，冰n电刺激，针刺激
24、电刺激，针刺激n本体感觉刺激和运动刺激本体感觉刺激和运动刺激注：注：A-B-AA-B-A设计，记录基线，刺激设计，记录基线，刺激1010分钟，休息分钟，休息1010分钟，再刺分钟，再刺激激1010分钟，注意频率与强度，分钟，注意频率与强度，1 1小时为小时为1 1单元，观察应答反单元，观察应答反应，调整，应，调整，1 1个月。个月。观察应答反应观察应答反应n心率、呼吸、脉搏，皮肤反应心率、呼吸、脉搏，皮肤反应n眼，睁眼，眼球运动，眼球固定眼，睁眼，眼球运动，眼球固定n头部运动头部运动n模仿反应模仿反应n有、无目的的模仿反应有、无目的的模仿反应n关节运动关节运动起立床上训练起立床上训练n早期离床
25、、早期步行和早期早期离床、早期步行和早期ADLADL自立康复思想的具体表现自立康复思想的具体表现n防止体位性低血压防止体位性低血压n患者早期离床站立，促进阳患者早期离床站立，促进阳性支持反应性支持反应 n刺激本体感受器刺激本体感受器 n重建平衡反应机制重建平衡反应机制 n促进患下肢的负重、刺激和促进患下肢的负重、刺激和诱发股四头肌肉的收缩活动诱发股四头肌肉的收缩活动 n防止健侧下肢肌肉的废用性防止健侧下肢肌肉的废用性痿缩痿缩 n防止关节畸形和肌肉的挛缩防止关节畸形和肌肉的挛缩 n改善心肺功能改善心肺功能康复机器人摘自健康报摘自健康报早期康复早期康复将来功能恢复好，花费小将来功能恢复好，花费小n
26、损伤后损伤后4848小时开始康复小时开始康复n在在ICUICU里做康复里做康复1.1.正确的姿势正确的姿势2.2.体位变换预防褥疮体位变换预防褥疮3.3.肢体被动运动肢体被动运动4.4.早期的床上活动早期的床上活动5.5.吞咽障碍的处理和括约肌管理吞咽障碍的处理和括约肌管理6.6.供给足够的营养与热量供给足够的营养与热量7.7.各种刺激避免不良刺激各种刺激避免不良刺激恢复期内环境稳定的措施恢复期内环境稳定的措施n血液，血管，心脏情况必须了解血液，血管，心脏情况必须了解n脑；形态，血流，电活动脑；形态，血流，电活动n有害成分的去除有害成分的去除n改善缺血缺氧改善缺血缺氧n神经营养药物神经营养药物
27、n全身营养药物全身营养药物n其它药物其它药物恢复期外环境丰富的措施恢复期外环境丰富的措施n评价评价认知，言语（吞咽），运动感觉n合并症并发症合并症并发症抑郁，痉挛，肩痛n制订康复程序制订康复程序目标，项目（丰富环境成分），时间，一对一，与临床处理的协调，“家庭作业”n周后评估周后评估，偏瘫的康复训练偏瘫的康复训练n传统的偏瘫训练传统的偏瘫训练nBrunnstromBrunnstrom训练训练nRod,KnotRod,Knot等感觉刺激法等感觉刺激法nBobathBobath神经发育治疗法（神经发育治疗法（NDTNDT）nPNFPNFnMRPMRPn引导式教育引导式教育足量足量治疗效果与治疗量密
28、切相关治疗效果与治疗量密切相关n必须保证运动治疗有效、安全，运动前必须进行必须保证运动治疗有效、安全，运动前必须进行运动测验、开出运动处方。运动测验、开出运动处方。n运动类型、强度、持续时间、频率和进展运动类型、强度、持续时间、频率和进展 速度。速度。n临床判断运动强度的简便方法：临床判断运动强度的简便方法：谈话运动水平，疲劳程度。谈话运动水平，疲劳程度。n每一项运动必须定量，如每一项运动必须定量，如2020次次/段，段，3 3段段/上午上午n危险性分层理论危险性分层理论运动功能恢复程序运动功能恢复程序n早期康复床上运动早期康复床上运动n神经发育学理论神经发育学理论三翻六坐，七滚八爬三翻六坐，
29、七滚八爬n直列式程序和斜列式程序直列式程序和斜列式程序床上运动床上运动 坐位平衡坐位平衡 立位平衡立位平衡 步行训练步行训练立位平衡立位平衡 步行训练步行训练使用器械与矫形器使用器械与矫形器n 早期使用器械可节省人力，加快患者恢复。早期使用器械可节省人力，加快患者恢复。n 矫形器作用：立杆见影。它是康复医疗的重要矫形器作用：立杆见影。它是康复医疗的重要治疗手段之一。治疗手段之一。n 矫形器不仅用于功能替代，更重要的是用于治矫形器不仅用于功能替代，更重要的是用于治疗。疗。中枢性瘫痪患者使用矫形器的原则n软瘫期软瘫期:尽快尽快 坐坐 站立站立 行走行走 上肢：吊带上肢：吊带 下肢：下肢：KAFO,
30、KOKAFO,KOn痉挛期：抗痉挛。痉挛期：抗痉挛。上肢：夹板上肢：夹板 下肢：下肢：AFOAFOn恢复期恢复期:与痉挛期相似，注意手功能。与痉挛期相似，注意手功能。*可配合使用起立床，拐杖，步行器。可配合使用起立床，拐杖，步行器。物理治疗师（PT）在做ROM训练作业治疗师（OT）在做偏瘫侧手功能训练 日常生 活活动（ADL）训练刘海若使用过的左下肢KAFO针灸也是康复治疗手段之一主动性上肢功能训练部分减重步行训练主动性综合运动训练认知功能训练小小 结结n全面评价全面评价n康复的早期干预康复的早期干预n多学科和多专业的合作（康复主导）多学科和多专业的合作（康复主导）n预防性康复预防性康复n坚持
31、主动性康复训练坚持主动性康复训练n注意全身所有部分情况注意全身所有部分情况n重视并发症处理重视并发症处理n及时调整康复医疗计划及时调整康复医疗计划n坚持长期的康复处理坚持长期的康复处理n康复医师必须具有一定水平康复医师必须具有一定水平（一着不慎，全盘皆输一着不慎，全盘皆输）n传统方法的应用针灸，安宫牛黄丸等传统方法的应用针灸，安宫牛黄丸等治疗创新的几个问题治疗创新的几个问题n对传统治疗法的看法对传统治疗法的看法 针灸，按摩针灸，按摩n被动疗法的问题被动疗法的问题n早期康复问题早期康复问题n使用矫形器问题使用矫形器问题n治疗量的问题治疗量的问题 intensive shortintensive
32、shorttime,extensivetime,extensive long time,cost-effect long time,cost-effect 比较比较n开辟第开辟第X X治疗窗的问题治疗窗的问题n小组治疗问题小组治疗问题热点热点研究课题研究课题n脑可塑性研究脑可塑性研究n使用依赖性和时间依赖性脑的可塑性使用依赖性和时间依赖性脑的可塑性n丰富环境对脑的可塑性影响丰富环境对脑的可塑性影响n神经移植物和神经干细胞移植神经移植物和神经干细胞移植n神经组织工程学神经组织工程学n细胞工程学细胞工程学n基因工程学基因工程学 人们期待着神经移植的成功，以使脑和脊髓的人们期待着神经移植的成功，以使
33、脑和脊髓的巨大缺损能从根本上得到补偿和代替。巨大缺损能从根本上得到补偿和代替。F-MRIF-MRI观察运动疗法对偏瘫患者大脑皮层的影响观察运动疗法对偏瘫患者大脑皮层的影响患患手手主主动动 健健手手主主动动 患患手手被被动动 健健手手被被动动 病例病例1 1：阎：阎*，男，男，3232岁，右内囊出血岁，右内囊出血7 7个月个月 患手阻力患手阻力 健手阻力健手阻力病例病例1 1F-MRIF-MRI观察运动疗法对偏瘫患者大脑皮层的影响观察运动疗法对偏瘫患者大脑皮层的影响研究工作研究工作nBDNFBDNF在在MCAOMCAO小鼠运动训练后的表达及其诱导小鼠运动训练后的表达及其诱导PC12PC12细细胞
34、分化和原代皮层神经元之间的突触联系胞分化和原代皮层神经元之间的突触联系RT-PCRRT-PCR扩增运动训练鼠神经细胞扩增运动训练鼠神经细胞BDNFBDNF的产物的产物关于干细胞移植近年研究表明，胚胎干细胞、神经干细胞在体外的培养近年研究表明，胚胎干细胞、神经干细胞在体外的培养中都可以分化成为神经细胞，并且已经在小鼠、大鼠中都可以分化成为神经细胞，并且已经在小鼠、大鼠模型移植实验中取得明显疗效。另外，考虑到这些细模型移植实验中取得明显疗效。另外，考虑到这些细胞取材比较困难，有的学者将目光转向取材相对容易胞取材比较困难，有的学者将目光转向取材相对容易的骨髓基质干细胞，这些细胞可以自体移植以规避免的
35、骨髓基质干细胞，这些细胞可以自体移植以规避免疫排斥，而且可以转化分化成神经细胞并产生疗效，疫排斥，而且可以转化分化成神经细胞并产生疗效，具有优越性。基于这些结果人们一度乐观地认为，细具有优越性。基于这些结果人们一度乐观地认为，细胞治疗的临床应用已经指日可待。胞治疗的临床应用已经指日可待。关于干细胞移植第一，胚胎干细胞、神经干细胞可以分化为神经细胞，但是分第一，胚胎干细胞、神经干细胞可以分化为神经细胞，但是分化成为特定神经细胞的比例并不高。化成为特定神经细胞的比例并不高。第二，其他组织干细胞如骨髓来源的干细胞，尽管也能向第二，其他组织干细胞如骨髓来源的干细胞，尽管也能向神经细胞分化，但无功能。神
36、经细胞分化，但无功能。第三，先前进行的移植实验，甚至临床实验，所观察到的第三，先前进行的移植实验，甚至临床实验，所观察到的疗效没有提供令人信服的物质基础，也未显示明显效果。疗效没有提供令人信服的物质基础，也未显示明显效果。第四，干细胞存在致瘤性是国际共识和研究焦点。第四，干细胞存在致瘤性是国际共识和研究焦点。然而，即使在形态学上这种替代能够实现，成然而，即使在形态学上这种替代能够实现，成活下来的神经细胞也必须经过长时间的使用和活下来的神经细胞也必须经过长时间的使用和功能训练，才有可能体现出神经系统复杂的功功能训练，才有可能体现出神经系统复杂的功能。因此，以主动性康复训练为指导的神经康能。因此，
37、以主动性康复训练为指导的神经康复，仍然是脑功能重组必不可少的手段。复，仍然是脑功能重组必不可少的手段。北京的细胞移植：对最大的人类慢性北京的细胞移植：对最大的人类慢性脊髓损伤临床试验的观察研究脊髓损伤临床试验的观察研究n布鲁斯布鲁斯.道博肯道博肯（Bruce H.Bruce H.DobkinDobkin），），医学博士医学博士*美国加州大学洛杉美国加州大学洛杉矶分校，瑞德神经研究中心，神经康复和研究组矶分校，瑞德神经研究中心，神经康复和研究组,Armin Curt,Armin Curt,James Guest James Guest n此文英文原稿已发表在年三月份神经康复及神经修复此文英文原稿
38、已发表在年三月份神经康复及神经修复（NeurorehabilitationNeurorehabilitation and Neural Repair and Neural Repair）（http:/http:/ for Neural Repair and Department of Neurosciences,Center for Neural Repair and Department of Neurosciences,University of California at San Diego,La Jolla,CA 92093,University of California at Sa
39、n Diego,La Jolla,CA 92093,USAUSA）。）。该文作者及神经康复及神经修复杂志同意在英文稿发表该文作者及神经康复及神经修复杂志同意在英文稿发表同时或稍后，该中文稿可以刊登在中国相关医学杂志上。同时或稍后，该中文稿可以刊登在中国相关医学杂志上。摘要摘要n背景：背景：在北京已有在北京已有500500多脊髓损伤病人接受了被多脊髓损伤病人接受了被称为胚胎嗅鞘细胞（称为胚胎嗅鞘细胞（OECsOECs）的胎儿脑组织的移植。的胎儿脑组织的移植。到目前为止，说明这种手术是安全和有效的唯一到目前为止，说明这种手术是安全和有效的唯一根据是来源于一些不可靠的新闻报道。根据是来源于一些不可靠
40、的新闻报道。n目的：目的：比较病人的个体感受以及客观发现的所有比较病人的个体感受以及客观发现的所有报告，这些病人在移植细胞手术前和手术后一年报告，这些病人在移植细胞手术前和手术后一年内接受了综合性评估。内接受了综合性评估。n 方法：方法：独立观察研究七位接受了黄红云医生手独立观察研究七位接受了黄红云医生手术的慢性脊髓损伤病人。研究分析包括脊柱核磁术的慢性脊髓损伤病人。研究分析包括脊柱核磁共振成像，美国脊髓损伤协会的评估标准，残疾共振成像，美国脊髓损伤协会的评估标准，残疾状况的变化，以及手术前后的详细记录。状况的变化，以及手术前后的详细记录。n结果：结果：没有明显排除病人的标准，包括创伤性脊髓损
41、没有明显排除病人的标准，包括创伤性脊髓损伤，程度从伤，程度从ASIAASIAA A到到D D，以及由横贯性脊髓炎引起的以及由横贯性脊髓炎引起的脊髓损伤病人。细胞注射点包括对于低位胸段损伤，脊髓损伤病人。细胞注射点包括对于低位胸段损伤，细胞注射到没有症状的颈段空腔中；对于高位颈段损细胞注射到没有症状的颈段空腔中；对于高位颈段损伤，细胞注射到大脑前叶。五位病人有严重的反作用，伤，细胞注射到大脑前叶。五位病人有严重的反作用，包括脑膜炎。病人观察到的身体变化可能是由于手术包括脑膜炎。病人观察到的身体变化可能是由于手术后短暂的肌张力减退。没有发现临床上有用的运动感后短暂的肌张力减退。没有发现临床上有用的
42、运动感觉，残疾状况或者自主神经的改善。觉，残疾状况或者自主神经的改善。n 结论：结论：一定要确定被移植细胞的类型和可能发生的生一定要确定被移植细胞的类型和可能发生的生物功能。临床上最严重的不足是由手术而引发的并发物功能。临床上最严重的不足是由手术而引发的并发症以及缺乏有效的改善。观察的手术既不符合安全临症以及缺乏有效的改善。观察的手术既不符合安全临床试验的国际标准，亦不符合有效临床试验的国际标床试验的国际标准，亦不符合有效临床试验的国际标准。基于本观察研究的发现，以及缺乏科学临床试验准。基于本观察研究的发现，以及缺乏科学临床试验的手段，临床医生和脊髓损伤的有关部门应建议病人的手段，临床医生和脊
43、髓损伤的有关部门应建议病人放弃该手术治疗的想法。放弃该手术治疗的想法。转化脑卒中项目（转化脑卒中项目（Translational Stroke）Beyond Neuroprotection to Brain Repair:Exploringthe Next Frontier in Clinical Neuroscience to Expandthe Therapeutic Window for StrokeRajiv R.Ratan Transl.Stroke Res.(2010)Published online:18 May 2010The lack of clinical trials r
44、elated to stroke recovery iscontrasted with an awesome explosion in our understandingof cell death pathways,axonal regeneration,stem cells,remyelination,and synaptogenesis.康复治疗技术进展n脑损伤后的长期昏迷、低反应状态和植物状态催醒治脑损伤后的长期昏迷、低反应状态和植物状态催醒治疗疗:各种电刺激各种电刺激n部分减重治疗部分减重治疗n强迫性训练强迫性训练n运动想象训练运动想象训练n镜像训练镜像训练n计算机辅助训练，机器人训练
45、计算机辅助训练，机器人训练n生物工程生物工程 功能性电刺激功能性电刺激n神经科学与神经康复学的结合，最大力度地体神经科学与神经康复学的结合，最大力度地体现了卫生经济学的特点。以相对小的经济代价，现了卫生经济学的特点。以相对小的经济代价，获取更好的生活质量。获取更好的生活质量。n这种学科间的密切合作，才是新世纪神经科学这种学科间的密切合作，才是新世纪神经科学发展的新高。科学无边界，各学科的相互渗透发展的新高。科学无边界，各学科的相互渗透合作，是病人康复的最大福音。合作，是病人康复的最大福音。让我们从病人的康复中让我们从病人的康复中 享受做医生的无限快乐！享受做医生的无限快乐！谢谢大家！谢谢大家！
