1、连续性肾脏替代治疗的临床应用连续性肾脏替代治疗的临床应用广东省中医院芳村分院广东省中医院芳村分院定义定义 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(continuous renal continuous renal replacement therapy,CRRT)replacement therapy,CRRT)：指采用每：指采用每天连续天连续2424小时或接近小时或接近2424小时的一种连续性小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。血液净化疗法以替代受损肾脏功能。20002000年南京军区肾脏病研究所建议年南京军区肾脏病研究所建议命名为命名为“持续性血液净化持续性血液净化”（conti
2、nous continous blood blood purification,CBP)purification,CBP)：指所有连续、缓指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。CRRT的溶质清除机制的溶质清除机制 弥散弥散-溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散。弥散是清除小分子毒素的主要机制弥散。弥散是清除小分子毒素的主要机制（血液透析为主）。（血液透析为主）。对流对流-对流是指溶质随溶液移动而产生的转对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压
3、差（血液滤过为主）。为膜两侧的水压差（血液滤过为主）。吸附吸附-炎症介质炎症介质,内毒素等。内毒素等。ContentsFetrie,JJ,T,G,Ng and C,M.Hawiey,Review Article:is it time to embrace haemaodiafiltration for centre-based haemodialysis?Naphrology(Carlton),2008.13(4):p.269-77Edited and All Rights Reserved by BenedictCRRT治疗时各种溶质的清除机制治疗时各种溶质的清除机制 代表物质代表物质清除机
4、制清除机制小分子溶质（MW50000）白蛋白 对流血液透析（血液透析（HD）血液透析是根据膜平衡的原理，分子透过半透膜血液透析是根据膜平衡的原理，分子透过半透膜做跨膜移动，达到动态平衡。做跨膜移动，达到动态平衡。是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散弥散作作用进行溶质清除。用进行溶质清除。主要清除小分子物质，其清除率与分子量成反比。主要清除小分子物质，其清除率与分子量成反比。血液滤过（血液滤过（HF）是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收功能。是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的治疗过程中需要补充大量的与细胞外液
5、成分相似的液体，来替代肾小管的功能。液体，来替代肾小管的功能。是一种单纯的是一种单纯的对流对流模式治疗，它大大改善了中分子模式治疗，它大大改善了中分子毒素的清除率，但对小分子物质清除率差。毒素的清除率，但对小分子物质清除率差。治疗需要使用灭菌、无致热源的置换液治疗需要使用灭菌、无致热源的置换液。血液透析滤过（血液透析滤过（HDF）通过模拟人体肾脏的溶质清除，提供最佳的肾脏通过模拟人体肾脏的溶质清除，提供最佳的肾脏替代疗法。替代疗法。是是HD与与HF的的联合应用联合应用，兼有两者的优点。，兼有两者的优点。是利用高通量血液滤过器进行透析的同时经机器是利用高通量血液滤过器进行透析的同时经机器设置的补
6、液系统向患者体内输入大量置换液。设置的补液系统向患者体内输入大量置换液。可以清除体内的大、中、小分子毒素，它对中分可以清除体内的大、中、小分子毒素，它对中分子物体的清除优于血液透析子物体的清除优于血液透析。HD、HF与HDFFetrie,JJ,T,G,Ng and C,M.Hawiey,Review Article:is it time to embrace haemaodiafiltration for centre-based haemodialysis?Naphrology(Carlton),2008.13(4):p.269-77Edited and All Rights Reserve
7、d by BenedictCRRT的模式的模式 缓慢持续超滤缓慢持续超滤（SCUF）连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析（静脉血液透析（CVVHD）连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVHF）连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析滤过（静脉血液透析滤过（CVVHDF）血浆吸附灌流血浆吸附灌流(PAP)模式图模式图SCUFCVVHCVVHD CVVHDFCRRT与间歇性与间歇性HD差异差异CRRTIHD溶质清除原理溶质清除原理对流、弥散、吸附弥散、少量对流血流量血流量大一般置换液量置换液量小无透析膜透析膜高通量低通量生物相容性生物相容性优一般精确的液体平衡系统精确的液体平衡系统有无C
8、RRT治疗优点治疗优点1.1.血流动力学稳定血流动力学稳定：因其是连续缓慢等渗地清除水分和溶质，：因其是连续缓慢等渗地清除水分和溶质，能根据需要不断地调节液体平衡，符合生理状态。能根据需要不断地调节液体平衡，符合生理状态。2.2.溶质清除率高溶质清除率高：连续长时间每天治疗：连续长时间每天治疗2424小时或接近小时或接近2424小时，小时，总的清除量大。总的清除量大。3.3.清除炎性介质清除炎性介质：特别是高通量血液滤过，通过对流、吸附：特别是高通量血液滤过，通过对流、吸附机制清除多种炎性介质，改善患者免疫调节功能。机制清除多种炎性介质，改善患者免疫调节功能。4.4.营养支持营养支持：保障患者
9、体液平衡，为全静脉营养提供了有利：保障患者体液平衡，为全静脉营养提供了有利条件，能满足患者的营养要求。条件，能满足患者的营养要求。5.5.纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱CRRT适应症适应症肾性适应症肾性适应症肾性适应症肾性适应症肾性适应症肾性适应症肾性适应症肾性适应症非肾性适应症非肾性适应症非肾性适应症非肾性适应症非肾性适应症非肾性适应症非肾性适应症非肾性适应症 重度酸中毒()代谢性碱中毒 重度血钠异常（高钾血症（6.5mmol/L）非肾性适应症非肾性适应症 对利尿剂无效 应用正性肌力药物后无尿 全静脉营养 各种药物，毒物中毒的治疗 腹水、肾性高度水肿非肾性适应症非肾性适应症治疗时机治疗时机
10、急性单纯性肾损伤患者血清肌酐急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354354molmol/L/L，或尿量或尿量0.30.3ml/(ml/(kg.hkg.h)，持续持续24 24 小时以上，或无尿达小时以上，或无尿达12 12 小时；小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平水平2 23 3 倍，或尿量倍，或尿量0.50.5ml/(ml/(kg.hkg.h),),时间时间达达12 12 小时，即可行小时，即可行CRRTCRRT。治疗时机治疗时机对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODSMODS、ARDS ARDS 等危重病患者应及早开始等危重
11、病患者应及早开始CRRT CRRT 治疗。治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。中毒等。血管通路的建立血管通路的建立右股静脉置管右颈内静脉置管动静脉内瘘CRRT的抗凝技术的抗凝技术首次剂量给予510u/kg；维持量为312u/(kgh)或300800u/h，如需调整，则以每小时加减100u为范围。首剂静注1020u/kg，追加10u/(kgh)。在滤器前输入4%枸橼酸钠溶液，速率是血流量的
12、3%-4%，在滤器后输入10%氯化钙溶液补充被螯合的透析钙。500ml预冲液中+肝素2400U预冲，血流量300ml/h,每半小时用生理盐水100ml冲洗管道和滤器，并采用前稀释法。各种抗凝方式的比较各种抗凝方式的比较 抗凝方法抗凝方法优点优点不足不足功功效效监测指标监测指标肝素 抗凝效果好 出血、血小板减少症 良好 PTT/ACT 低分子肝素 降低血小板减少症 出血良好 抗Xa活性 局部肝素化鱼精蛋白中和 减少出血 良好 PTT/ACT 枸橼酸 出血危险性最小 代谢失调，需特殊透析液 特好 PTT/ACT 前列腺环素 降低出血危险 严重高血压 不足 血栓弹力图 无抗凝，定时盐水冲洗 无出血危
13、险 虑过膜凝血 不足 CRRT治疗时的代谢问题治疗时的代谢问题1热量的丢失 2糖平衡 3氨基酸的丢失 4多肽与短链蛋白质的丢失 5电解质紊乱 6微量营养素 CRRT准备准备 CRRT 机器及管路 血滤器 血管通路 置换液 透析液 生理盐水预冲液 抗凝剂 废液袋CRRT操作操作治疗前准备 根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT 血滤器及管路，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹。进行管路预冲及机器自检。CRRT操作操作（设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数（此时血流量设置在100ml/min 以下为宜）CRRT操作操作（3
14、）打开留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。CRRT操作操作 （4）连接管路动脉端 按治疗键 放出适量管路预冲液 停止血泵 关闭管路静脉夹 连接管路静脉端 开启血泵继续治疗 固定管路CRRT操作操作（5）逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态。治疗过程中的监护治疗过程中的监护 生命体征 液体平衡 血电解质及血气分析 出凝血功能 预防感染治疗过程中的监护治疗过程中的监护 1、检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位。2、核对患者治疗参数设定是否正确。准确执行医嘱。
15、3、专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，每小时记录一次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致。4、发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员 到场处理。CRRT并发症并发症1、技术并发症：、技术并发症：血管通路血流不畅 血流量下降和体外循环凝血 管道连接不良 空气栓塞 水、电解质平衡紊乱 滤器功能丧失CRRT并发症并发症2、临床并发症：、临床并发症：出血 血栓 感染 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分CRRT的展望的展望随着生物医学技术的发展，CRRT技术日趋成熟，且越来越多的走出肾脏替代治疗的局限性，CRRT技术和方法也将不断推陈出新，更广泛应用于临床各种急症疾病当中。同时，各学科的通力合作，打破专科界限，提倡互相渗透和协作，这是当今危重医学的任务所在，也是提高诊疗水平的关键，从而使CRRT技术在临床应用中取得更新的进展。
