1、药物动力学在临床药学药物动力学在临床药学中的应用中的应用第一节第一节 临床最佳给药方案临床最佳给药方案 临床给药方案临床给药方案：指确定药物的剂型、给药途：指确定药物的剂型、给药途径、给药间隔、给药剂量和疗程等。径、给药间隔、给药剂量和疗程等。临床最佳给药方案临床最佳给药方案：根据临床个体病人具有：根据临床个体病人具有的病情设计，以最佳给药途径、优良的药物的病情设计，以最佳给药途径、优良的药物制剂、最适给药剂量和最佳给药间隔，使治制剂、最适给药剂量和最佳给药间隔，使治疗达到安全、有效、经济，特别是使治疗既疗达到安全、有效、经济，特别是使治疗既产生最佳疗效又不引起不良反应、能够满足产生最佳疗效又
2、不引起不良反应、能够满足治疗目的要求的给药方案称为临床最佳给药治疗目的要求的给药方案称为临床最佳给药方案。方案。基本要求基本要求：保证血药浓度达到有效治：保证血药浓度达到有效治疗浓度水平以上且不引起毒性反应。疗浓度水平以上且不引起毒性反应。目的是力求使患者血药浓度达到并维目的是力求使患者血药浓度达到并维持在有效治疗浓度范围之内。持在有效治疗浓度范围之内。决定给药方案的因素决定给药方案的因素：药物的效应与：药物的效应与毒性，药物动力学因素，患者的生理毒性，药物动力学因素，患者的生理状态、病理状态，给药剂型、给药途状态、病理状态，给药剂型、给药途径、遗传差异、耐药性及药物相互作径、遗传差异、耐药性
3、及药物相互作用、病人的顺从性及其它环境等。用、病人的顺从性及其它环境等。制定给药方案的步骤制定给药方案的步骤：根据治疗目的要求和药物的性质，选择最佳给根据治疗目的要求和药物的性质，选择最佳给药途径和药物制剂。药途径和药物制剂。根据药物治疗指数和药物的半衰期，按药物动根据药物治疗指数和药物的半衰期，按药物动力学方法估算血药浓度允许波动的幅度，确定力学方法估算血药浓度允许波动的幅度，确定最佳给药间隔。最佳给药间隔。根据已知有效治疗血药浓度范围，按药物动力根据已知有效治疗血药浓度范围，按药物动力学方法计算最适给药剂量（包括负荷剂量和维学方法计算最适给药剂量（包括负荷剂量和维持剂量）。持剂量）。将前三
4、步确定的试用方案用于病人，观察疗效将前三步确定的试用方案用于病人，观察疗效与反应，监测血药浓度，进行安全性和有效性与反应，监测血药浓度，进行安全性和有效性评价与剂量调整，直至获得临床最佳给药方案评价与剂量调整，直至获得临床最佳给药方案第二节第二节 个体化给药方案个体化给药方案一、根据群体平均动力学参数设计给药方案一、根据群体平均动力学参数设计给药方案（一）根据半衰期设计给药方案（一）根据半衰期设计给药方案 根据根据t1/2设计临床给药方案大致分为以下三种设计临床给药方案大致分为以下三种类型类型 按按t1/2给药给药(=t1/2)：对于：对于中速处置类药物中速处置类药物(t1/2=48h范围范围
5、)，为迅速达到有效治疗浓，为迅速达到有效治疗浓度，临床多采用按度，临床多采用按t1/2给药给药(=t1/2)，首次给，首次给以负荷剂量的给药方案。以负荷剂量的给药方案。0*0X2X t1/2较短的药物较短的药物：对于：对于t1/2很短的药物很短的药物(如如超速处置药物超速处置药物t1/21h和和快速处置药物快速处置药物t1/2在在14h)，根据药物治疗窗的大小，选择，根据药物治疗窗的大小，选择给药方案：给药方案：若若治疗窗较宽治疗窗较宽的药物，可采用适当加大给的药物，可采用适当加大给药剂量，适当延长给药间隔，但要使给药药剂量，适当延长给药间隔，但要使给药间隔末期仍能保持有效血药浓度水平，如间隔
6、末期仍能保持有效血药浓度水平，如青霉素青霉素G，t1/2=0.75h，其中毒浓度比有效浓，其中毒浓度比有效浓度大度大100倍，给药间隔可延长。倍，给药间隔可延长。若若治疗窗较窄治疗窗较窄的药物，可采用静脉滴注给的药物，可采用静脉滴注给药方案，给药速度为药方案，给药速度为k0=CsskV，或在一天内，或在一天内多次给药，否则剂量增加，使毒性增加。多次给药，否则剂量增加，使毒性增加。t1/2特别长的药物特别长的药物：对于：对于t1/2较长的药较长的药物物(如如慢或极慢处置类药物慢或极慢处置类药物t1/28h)，若按若按t1/2给药则可能引起血药浓度较大给药则可能引起血药浓度较大的波动，临床多采用适
7、当缩短给药间的波动，临床多采用适当缩短给药间隔、多次分量给药方案，以减小血药隔、多次分量给药方案，以减小血药浓度波动性。浓度波动性。洋地黄毒苷，洋地黄毒苷，t1/2=9d，如按半衰期给药，如按半衰期给药，血药浓度波动太大，应将总剂量分次服血药浓度波动太大，应将总剂量分次服用，一天一次比较安全。用，一天一次比较安全。对于对于非线性药物非线性药物动力学特性的药物，动力学特性的药物，t1/2随给药剂量增加而延长，血药浓度随给药剂量增加而延长，血药浓度与给药剂量不呈正比关系。为保证临与给药剂量不呈正比关系。为保证临床用药的安全性和有效性，治疗药物床用药的安全性和有效性，治疗药物监测对该类药物具有非常重
8、要的意义监测对该类药物具有非常重要的意义 对于对于肾功能减退肾功能减退患者，患者，t1/2随患者肾功随患者肾功能变化而变动，所以临床给药方案设能变化而变动，所以临床给药方案设计时，必须根据患者计时，必须根据患者t1/2变化来调整给变化来调整给药方案。药方案。（二）根据平均稳态血药浓度设计给药方案（二）根据平均稳态血药浓度设计给药方案 以平均稳态血药浓度作为制定给药方案以平均稳态血药浓度作为制定给药方案的最适指标的最适指标 其中其中k，V或或Cl，F是恒定的，可通过调是恒定的，可通过调节节X0或或以达到治疗所需平均稳态血药浓以达到治疗所需平均稳态血药浓度的目的度的目的 ClFXkVFXC00ss
9、FClCXss0 例题例题 妥布霉素要求平均稳态血药浓度为妥布霉素要求平均稳态血药浓度为2.5g/ml，F1，t1/2=2.15h，V=26.81L，设，设8h，问剂，问剂量为多少？量为多少？解：解：mg173181.2615.2693.085.2FClCXss0 (三三)根据稳态血药浓度波动设计给药方案根据稳态血药浓度波动设计给药方案1、药物治疗指数药物治疗指数 药物治疗指数药物治疗指数(therapeutic index,TI)系指系指药物中毒或致死剂量与有效剂量的比值。药物中毒或致死剂量与有效剂量的比值。对临床实用药物来说是指无不良反应的最对临床实用药物来说是指无不良反应的最大血药浓度与
10、产生治疗效应的最小血药浓大血药浓度与产生治疗效应的最小血药浓度的比值。多剂量给药应有一个最佳的给度的比值。多剂量给药应有一个最佳的给药周期，以使稳态最大血药浓度与稳态最药周期，以使稳态最大血药浓度与稳态最小血药浓度的比值低于治疗指数，确保临小血药浓度的比值低于治疗指数，确保临床用药的安全性和有效性。床用药的安全性和有效性。MTC为最低中毒浓度；为最低中毒浓度；MEC为最低有效治疗浓度。为最低有效治疗浓度。单室模型多剂量静脉注射给药：单室模型多剂量静脉注射给药：则允许最大给药周期则允许最大给药周期 ssminssmaxCCMECMTCTI kssminssmaxeCCTI TIln693.0t2
11、/1 TIlnt44.12/1 或或 对于对于治疗指数小治疗指数小的药物，临床多采用静脉滴的药物，临床多采用静脉滴注给药。在药物剂型设计方面，制成常规制注给药。在药物剂型设计方面，制成常规制剂则给药必须频繁。若制成缓释制剂，药物剂则给药必须频繁。若制成缓释制剂，药物按一级速率缓慢释放，则药物吸收慢，按一级速率缓慢释放，则药物吸收慢，与与 比值小，即使剂量增大，给药周期延比值小，即使剂量增大，给药周期延长，仍可保持长，仍可保持 与与 的比值小于的比值小于TI。对于对于治疗指数较大治疗指数较大、血药浓度或组织浓度允、血药浓度或组织浓度允许有较大幅度波动的药物，按多剂量给药达许有较大幅度波动的药物，
12、按多剂量给药达稳态血药浓度、稳态最大血药浓度、稳态最稳态血药浓度、稳态最大血药浓度、稳态最小血药浓度设计给药方案安全且方便。小血药浓度设计给药方案安全且方便。ssmaxCssminCssmaxCssminC2、重复静脉注射给药方案设计、重复静脉注射给药方案设计 单室模型药物重复静脉注射给药达稳态血药浓单室模型药物重复静脉注射给药达稳态血药浓度的函数关系式为：度的函数关系式为：ktk0sse)e1(VXC t=0 时时)e1(VXCk0ssmax )e1(VCXkssmax0 t=时时 kk0ssmine)e1(VXC)1e(VCXkssmin0 ssminssmax2/1CClnt44.1 例
13、题例题 已知某药已知某药k0.55h-1，V1.5L/kg，现有某，现有某体重体重40kg患者，需多次静脉注射给药，欲使患者，需多次静脉注射给药，欲使该药最低稳态血药浓度为该药最低稳态血药浓度为12g/L，最高稳态，最高稳态血药浓度为血药浓度为25g/L，请计算给药间隔时间。，请计算给药间隔时间。h3.1CClgk303.2CClnt44.1ssminssmaxssminssmax2/1 例题例题 某抗生素某抗生素t1/23h，V200ml/kg，其，其治疗有效浓度范围为治疗有效浓度范围为515g/ml，当，当血药浓度大于血药浓度大于20g/ml可观察到毒副作可观察到毒副作用，现多次静脉注射，
14、使其血药浓度用，现多次静脉注射，使其血药浓度保持在保持在515g/ml，给药方案如何制，给药方案如何制订？订？解：解：求求 求求X0 kkk0k0ssminssmaxe1)e1/(eC)e1/(CCC515e1e1e1231.0)3/693.0(k h76.4 k0ssmaxe11VXC76.4231.00e11200X15 kg/mg2X0 检查给药方案设计结果检查给药方案设计结果76.4231.076.4231.0kk0ssmine1e2002000e1eVXC ml/g0.5ml/g99.4 ml/g09.976.4200231.02000kVXC0ss 3、血管外重复给药方案设计、血管
15、外重复给药方案设计 ssminssmaxmaxCClnk1t )e1e(VFXCkkt0ssmaxmax )e1e(VFXCkk0ssmin )t(kssmaxssminmaxeCC 例题例题 已知某药物的生物半衰期为已知某药物的生物半衰期为7 h，临床要求稳，临床要求稳态最大血药浓度不超过态最大血药浓度不超过30 g ml-1，稳态最小，稳态最小血药浓度不小于血药浓度不小于15 g ml-1，该药口服后达峰，该药口服后达峰浓度的时间为浓度的时间为2 h，若每次口服，若每次口服0.25 g的片剂，的片剂，试计算合适的给药间隔时间。试计算合适的给药间隔时间。h91530ln7693.012CCl
16、nk1tssminssmaxmax 4、静脉滴注给药方案设计、静脉滴注给药方案设计 对于对于t1/2短短/治疗指数小的药物，为避免频繁用治疗指数小的药物，为避免频繁用药的麻烦和减少血药浓度的波动性，临床多药的麻烦和减少血药浓度的波动性，临床多采用静脉滴注给药方案。采用静脉滴注给药方案。单室模型静脉滴注给药，稳态血药浓度单室模型静脉滴注给药，稳态血药浓度 双室模型静脉滴注给药稳态血药浓度双室模型静脉滴注给药稳态血药浓度kVkC0ss kVCkss0 VkVkkC0c100ss VCVkCkssc10ss0 某患者体重某患者体重50 kg，静脉滴注庆大霉素，滴，静脉滴注庆大霉素，滴速速k0=115
17、.38 mg h-1，滴注时间为，滴注时间为2.08 h。已。已知庆大霉素表观分布容积知庆大霉素表观分布容积V=0.25 L kg-1，消，消除速率常数除速率常数k=0.347 h-1，最适血药浓度为，最适血药浓度为48 g ml-1，问，问k0是否合适？若不合适，应做如是否合适？若不合适，应做如何调整？何调整？例题例题 给药方案调整，以最适血药浓度的上下限分别作为给药方案调整，以最适血药浓度的上下限分别作为稳态血药浓度稳态血药浓度 ，求算滴速，求算滴速k0，得，得 滴注滴注2.08 h后的血药浓度为：后的血药浓度为：108.2347.0ktomlg68.13)e1(5025.0347.038
18、.115)e1(kVkC ssC k0=40.3470.2550=17.35 mg h-1 k0=80.3470.2550=34.7 mg h-1 因此，调整后的滴速因此，调整后的滴速k0应介于应介于17.35 mg h-1 34.7 mg h-1之间。之间。该浓度已超出最适血药浓度范围该浓度已超出最适血药浓度范围48 g/ml，由此可判，由此可判断滴速断滴速k0=115.38 mg h-1的给药方案不合适。的给药方案不合适。为了尽快达到有效治疗浓度，临床给药方案设为了尽快达到有效治疗浓度，临床给药方案设计时，常采用在静脉滴注开始时静脉注射一个计时，常采用在静脉滴注开始时静脉注射一个负荷剂量负
19、荷剂量，使血药浓度立即达到有效治疗浓度，使血药浓度立即达到有效治疗浓度，同时静脉滴注给药以维持有效血药浓度水平。同时静脉滴注给药以维持有效血药浓度水平。静脉滴注与静脉注射同时给药时，血药浓度与静脉滴注与静脉注射同时给药时，血药浓度与时间的关系式为：时间的关系式为：)e1(kVkeVXCkt0kt0 用利多卡因治疗心律失常的患者，已知该患用利多卡因治疗心律失常的患者，已知该患者的体重为者的体重为75 kg，药物的表观分布容积，药物的表观分布容积V=1.7 L kg-1，消除速率常数，消除速率常数k=0.46 h-1，希，希望治疗一开始便达到望治疗一开始便达到2 g ml-1的治疗浓度，的治疗浓度
20、，应如何给药？应如何给药？例题例题当当t=0时，时，X0=C0V=21.775=255 mg当当t时，时，e-kt0 k0=CsskV=20.461.775=117.3 mg h-1因此，给药方案应是静注负荷剂量因此，给药方案应是静注负荷剂量255 mg的的同时以同时以117.3 mg h-1静滴维持。静滴维持。先静注后滴注给药方案先静注后滴注给药方案 对于生物半衰期较长的药物，如果按间隔对于生物半衰期较长的药物，如果按间隔t1/2重复给重复给药，则血药浓度波动性较大；如果静脉滴注给药，药，则血药浓度波动性较大；如果静脉滴注给药，则达稳态所需要的时间较长。因此，对于这类药物则达稳态所需要的时间
21、较长。因此，对于这类药物临床用药时，可先静脉注射一个负荷剂量，使之立临床用药时，可先静脉注射一个负荷剂量，使之立即产生治疗作用，一段时间后再静脉滴注给药维持即产生治疗作用，一段时间后再静脉滴注给药维持有效血药浓度水平，这种给药方案的有效血药浓度水平，这种给药方案的血药浓度血药浓度-时间时间关系式为：关系式为：)e1(kVke)eVX(Ckt0ktkt0 已知某药物的半衰期已知某药物的半衰期t1/2为为55 h，表观分布，表观分布容积容积V为为60 L，有效治疗血药浓度为，有效治疗血药浓度为0.52.5 mg L-1，患者首先静脉注射给药，患者首先静脉注射给药10 mg，0.5 h后以后以10
22、mg h-1速率静脉滴注给药，问静滴速率静脉滴注给药，问静滴3 h血药浓度是否还在治疗范围内？血药浓度是否还在治疗范围内？例例 题题1355693.0355693.05.055693.0Lmg649.0)e1(6055693.010e)e6010(C 间歇静脉滴注给药方案间歇静脉滴注给药方案 根据临床用药需要，采用间歇静脉滴注给药方根据临床用药需要，采用间歇静脉滴注给药方案。在开始静脉滴注给药时，血药浓度逐渐升案。在开始静脉滴注给药时，血药浓度逐渐升高，达到治疗要求水平，停止滴注，间隔一定高，达到治疗要求水平，停止滴注，间隔一定时间，再开始滴注给药，根据临床需要间歇给时间，再开始滴注给药，根据
23、临床需要间歇给药。其间隔时间药。其间隔时间与滴注速度与滴注速度k0可按下式计算：可按下式计算：ssminssmaxCClnk1T )e1e1(VkCkkTkssmax0 已知某药的生物半衰期已知某药的生物半衰期t1/2为为2.15 h，表观分，表观分布容积布容积V为为17.6 L，临床治疗时给患者在，临床治疗时给患者在0.5 h内快速滴注内快速滴注80 mg药物，欲维持有效治疗浓药物，欲维持有效治疗浓度度1.48.0 mg L-1范围内，请设计最佳给药间范围内，请设计最佳给药间隔时间隔时间与静脉滴注速度与静脉滴注速度k0。例例 题题h691.54.18ln15.2693.015.0CClnk1
24、Tssminssmax 15.015.2693.0615.2693.00hmg260)e1e1(6.1715.2693.08k 一、治疗药物监测一、治疗药物监测 (therapeutic drug monitoring,TDM)在药代动力学原理的指导下，应用现代先进在药代动力学原理的指导下，应用现代先进的分析技术，的分析技术，通过对患者血液或其他体液中通过对患者血液或其他体液中药物浓度的检测，探讨临床用药过程中药物药物浓度的检测，探讨临床用药过程中药物的吸收、分布、代谢和排泄。目的是实现给的吸收、分布、代谢和排泄。目的是实现给药方案个体化，提高药物疗效，避免或减少药方案个体化，提高药物疗效，避
25、免或减少不良反应，达到最佳治疗效果。同时也为药不良反应，达到最佳治疗效果。同时也为药物过量中毒的诊断以及患者是否按医嘱用药物过量中毒的诊断以及患者是否按医嘱用药提供重要依据。提供重要依据。药理作用与血药浓度密切相关，通过治疗药物检测，药理作用与血药浓度密切相关，通过治疗药物检测，根据药动学的原理与方法，对患者的用药提高到更加科根据药动学的原理与方法，对患者的用药提高到更加科学的水平。学的水平。血药浓度与药理效应血药浓度与药理效应药理效应的强弱长短，取决于受体部位血药浓度，药理效应的强弱长短，取决于受体部位血药浓度，所以血浆中药物浓度可以间接作为受体部位的药所以血浆中药物浓度可以间接作为受体部位
26、的药物浓度的指标。物浓度的指标。第三节第三节 治疗药物监测与给药方案个体化治疗药物监测与给药方案个体化二、血药浓度与给药方案个体化二、血药浓度与给药方案个体化 对大多数药物来说，药理作用的强弱和持对大多数药物来说，药理作用的强弱和持续时间与药物在受体部位的浓度呈正比续时间与药物在受体部位的浓度呈正比 直接测定药物受体浓度非常困难，故以血直接测定药物受体浓度非常困难，故以血药浓度间接地反映药物的受体浓度药浓度间接地反映药物的受体浓度 多数药物的血药浓度与药理效应具有良好多数药物的血药浓度与药理效应具有良好的相关性。这种相关性甚至持续到血药浓的相关性。这种相关性甚至持续到血药浓度与毒副反应程度相关
27、上度与毒副反应程度相关上给药方案个体化程序如下：给药方案个体化程序如下：明确诊断明确诊断选择药物及给药途选择药物及给药途径径给药给药确定给药方案确定给药方案测定血药浓度测定血药浓度观察疗效观察疗效数据处理，求出药动学参数数据处理，求出药动学参数必要时，根据新的参数重新必要时，根据新的参数重新确定给药方案确定给药方案三、三、TDM的适用范围的适用范围 药物在血液中或其它体液中的浓度很药物在血液中或其它体液中的浓度很低，通常在低，通常在g/ml、ngm1的水平。的水平。TDM所使用的是一些高灵敏度、高所使用的是一些高灵敏度、高精密度的微量、超微量分析方法，需精密度的微量、超微量分析方法，需要花费较
28、多的时间和金钱，而滥用要花费较多的时间和金钱，而滥用TDM将无疑会造成不必将无疑会造成不必 要的浪费。要的浪费。需考虑的问题需考虑的问题 1、可得到何种对治疗有用的信息。2、所监测药物是否有已知的有效治疗浓度范围，监测目的是什么；3、血药浓度过低，对患者疗效活不良反应有什么影响；4、从治疗效果与患者经济状况考虑，TDM的价值如何。一般来说，临床需要进行血药浓度一般来说，临床需要进行血药浓度监测的药物应该符合以下基本条件：监测的药物应该符合以下基本条件：血药浓度与药理效应之间有明确的量效血药浓度与药理效应之间有明确的量效关系。关系。临床上缺少即时的、易观察的、量化的临床上缺少即时的、易观察的、量
29、化的疗效指标。疗效指标。有效血药浓度范围窄，治疗指数低的药物：如洋地黄有效血药浓度范围窄，治疗指数低的药物：如洋地黄毒苷、毒苷、CsA等等 治疗作用与毒性反应难以区分：如普鲁卡因胺治疗心治疗作用与毒性反应难以区分：如普鲁卡因胺治疗心律失常时，过量也会引起心律失常，苯妥英钠中毒引律失常时，过量也会引起心律失常，苯妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作不易区别。起的抽搐与癫痫发作不易区别。个体差异大的药物：同一剂量出现较大的血药浓度变个体差异大的药物：同一剂量出现较大的血药浓度变化，如三环类抗抑郁药化，如三环类抗抑郁药 同一药物目的不同，血药浓度范围不同，如水杨酸其同一药物目的不同，血药浓度范围不同，如水
30、杨酸其剂量和血药浓度相差较大。剂量和血药浓度相差较大。具有非线性药动学药物：如苯妥英钠，茶碱具有非线性药动学药物：如苯妥英钠，茶碱一般下列情况需要进行血药浓度监测：一般下列情况需要进行血药浓度监测：长期用药者：长期服药的患者可能会引发顺长期用药者：长期服药的患者可能会引发顺应性差的问题；由于各种生理、病理因素的应性差的问题；由于各种生理、病理因素的改变使血药浓度监测重新调整剂量；有些药改变使血药浓度监测重新调整剂量；有些药物长期使用可能会出现耐药性形成或者代谢物长期使用可能会出现耐药性形成或者代谢酶活性改变情况。酶活性改变情况。合并用药：药物合并使用产生相互作用可导合并用药：药物合并使用产生相
31、互作用可导致药物代谢动力学特征改变致药物代谢动力学特征改变。肝、肾、心及胃肠功能损害：肝肾功能不全肝、肾、心及胃肠功能损害：肝肾功能不全患者使用以肝代谢（利多卡因）肾排泄（氨患者使用以肝代谢（利多卡因）肾排泄（氨基苷类抗生素）为主的药物，胃肠道功能不基苷类抗生素）为主的药物，胃肠道功能不全者口服药物。常规剂量出现毒副反应、药全者口服药物。常规剂量出现毒副反应、药物过量中毒、需调整剂量和改变剂型。物过量中毒、需调整剂量和改变剂型。四、四、TDM的临床意义的临床意义 TDM对于深入研究患者用药后药物的体内过对于深入研究患者用药后药物的体内过程、明确血药浓度与临床疗效的关系、提高药程、明确血药浓度与
32、临床疗效的关系、提高药物疗效、保证临床用药的安全性和有效性具有物疗效、保证临床用药的安全性和有效性具有重要意义。重要意义。协助临床实现个体化给药协助临床实现个体化给药TDM指导联合用药指导联合用药 药物中毒的预防和诊断药物中毒的预防和诊断 临床诊疗疾病的科学依据和辅助手段临床诊疗疾病的科学依据和辅助手段 一男性患者，一男性患者，70岁，因慢性支气管炎、哮喘入院。岁，因慢性支气管炎、哮喘入院。医嘱为氨茶碱每次医嘱为氨茶碱每次0.1 g，2次次/日，血茶碱浓度日，血茶碱浓度6.3 g ml-1，病情略见好转。后加量为每次，病情略见好转。后加量为每次0.1 g，3次次/日，日，血药浓度血药浓度14.
33、5 g ml-1，患者出现头疼、手震颤、呕，患者出现头疼、手震颤、呕吐等中毒症状，渐进入昏迷。经停药抢救，患者转吐等中毒症状，渐进入昏迷。经停药抢救，患者转危为安。后氨茶碱维持量改为每次危为安。后氨茶碱维持量改为每次0.1 g，2次次/日，患日，患者病情好转出院。此患者由于年老体衰对茶碱反应者病情好转出院。此患者由于年老体衰对茶碱反应敏感，耐受差，中毒阈值较低，敏感，耐受差，中毒阈值较低，14.5 g ml-1的血药的血药浓度导致其茶碱中毒。因此茶碱临床用药时应对患浓度导致其茶碱中毒。因此茶碱临床用药时应对患者的年龄因素加以考虑。者的年龄因素加以考虑。1、结合患者生理因素进行血药浓度监测的结、
34、结合患者生理因素进行血药浓度监测的结果解释和给药调整。果解释和给药调整。一女性患者，一女性患者，25岁，因癫痫强直阵挛发作入院治疗。医嘱岁，因癫痫强直阵挛发作入院治疗。医嘱为负荷剂量静脉注射苯妥英钠为负荷剂量静脉注射苯妥英钠800 mg和口服维持剂量和口服维持剂量250 mg d-1。TDM结果显示苯妥英钠血药浓度是结果显示苯妥英钠血药浓度是14 g ml-1，未，未达到治疗浓度范围，升高剂量到达到治疗浓度范围，升高剂量到400 mg d-1，患者出现痉挛，患者出现痉挛类似癫痫发作的症状。再次进行血药浓度监测，测得血药类似癫痫发作的症状。再次进行血药浓度监测，测得血药浓度为浓度为42 g ml
35、-1，处于治疗浓度范围的低端，医生认为癫，处于治疗浓度范围的低端，医生认为癫痫未得到有效控制应该加量。而临床药师查得患者的血清痫未得到有效控制应该加量。而临床药师查得患者的血清蛋白为蛋白为2.0 g L-1，远低于正常范围，远低于正常范围3448g L-1，表明患者有，表明患者有低蛋白血症，于是推荐检测患者的游离药物浓度。结果为低蛋白血症，于是推荐检测患者的游离药物浓度。结果为19.6 g ml-1，大大高于游离苯妥英钠治疗浓度范围，因此，大大高于游离苯妥英钠治疗浓度范围，因此说服医生降低口服剂量。其后，患者症状消失，表明这种说服医生降低口服剂量。其后，患者症状消失，表明这种癫痫发作样症状，是
36、由苯妥英钠的毒性而非剂量不足引起。癫痫发作样症状，是由苯妥英钠的毒性而非剂量不足引起。充分利用临床检验结果有利于作出正确的用药选择。充分利用临床检验结果有利于作出正确的用药选择。2、血药浓度监测结果的解释和给药调整应结、血药浓度监测结果的解释和给药调整应结合患者病理因素，注重临床检验结果的利用。合患者病理因素，注重临床检验结果的利用。某患者，男性，某患者，男性，54岁，有吸烟嗜好，患喘息型支气管岁，有吸烟嗜好，患喘息型支气管炎，阻塞性肺气肿，肺心病，病程炎，阻塞性肺气肿，肺心病，病程15年，间断服用氨年，间断服用氨茶碱。本次入院后临床给氨茶碱茶碱。本次入院后临床给氨茶碱0.1 g，每日，每日3
37、次口服。次口服。经检测，氨茶碱血药浓度为经检测，氨茶碱血药浓度为9.9 g ml-1，在有效血药，在有效血药浓度的低限，哮喘症状未控制。改氨茶碱为浓度的低限，哮喘症状未控制。改氨茶碱为0.2 g，每，每日日3次，再次监测，氨茶碱血药浓度结果为次，再次监测，氨茶碱血药浓度结果为29.9 g ml-1，未出现中毒症状，哮喘症状控制良好。按常规氨茶，未出现中毒症状，哮喘症状控制良好。按常规氨茶碱有效血药浓度范围定为碱有效血药浓度范围定为1020 g ml-1，该患者对氨，该患者对氨茶碱的耐受性可能与长期吸烟和长期服用氨茶碱有关。茶碱的耐受性可能与长期吸烟和长期服用氨茶碱有关。3、结合患者的个体特征进
38、行结果解释和给药调整。、结合患者的个体特征进行结果解释和给药调整。TDM指导联合用药指导联合用药 具有具有CYP3A酶活性诱导作用的药物可以加快酶活性诱导作用的药物可以加快环孢素的代谢，降低环孢素的血药浓度；而环孢素的代谢，降低环孢素的血药浓度；而具有具有CYP3A酶抑制作用的药物则可减慢环孢酶抑制作用的药物则可减慢环孢素的代谢，提高环孢素的血药浓度。素的代谢，提高环孢素的血药浓度。男性患者，男性患者，53岁，肾移植术后岁，肾移植术后6个月，测环孢素谷浓个月，测环孢素谷浓度度270 ng ml-1，因术后并发尿路真菌感染住院，加用，因术后并发尿路真菌感染住院，加用酮康唑酮康唑0.2 g，每日两
39、次。一周后测得环孢素谷浓度，每日两次。一周后测得环孢素谷浓度760 ng ml-1。通过及时调整环孢素的剂量，使其血药。通过及时调整环孢素的剂量，使其血药浓度降至正常治疗范围，未产生不良反应。浓度降至正常治疗范围，未产生不良反应。药物中毒的预防和诊断药物中毒的预防和诊断 某患者，女，某患者，女，14岁，因结核性脑膜炎后遗症，岁，因结核性脑膜炎后遗症，3年来持续服用苯妥英钠年来持续服用苯妥英钠0.1g，每日，每日3次。来院就次。来院就诊时呈醉汉状步态，双手有意向性震颤，自感视诊时呈醉汉状步态，双手有意向性震颤，自感视物模糊，有复视现象。经血药浓度监测，苯妥英物模糊，有复视现象。经血药浓度监测，苯
40、妥英钠血药浓度为钠血药浓度为57.4 g ml-1，确定为苯妥英钠中毒，确定为苯妥英钠中毒反应。马上停用苯妥英钠后，隔反应。马上停用苯妥英钠后，隔3天再次监测血天再次监测血药浓度为药浓度为15 g ml-1，患者中毒症状缓解。苯妥，患者中毒症状缓解。苯妥英钠是临床常规监测品种，应定期监测血药浓度，英钠是临床常规监测品种，应定期监测血药浓度，则可防止中毒反应的发生。则可防止中毒反应的发生。临床诊疗疾病的科学依据和辅助手段临床诊疗疾病的科学依据和辅助手段 患者，女性，患者，女性，36岁，患风湿性心脏病，心律失常，岁，患风湿性心脏病，心律失常，心衰心衰度。院外按维持剂量服用地高辛度。院外按维持剂量服
41、用地高辛0.25 mg，每日每日1次，次，45天。入院后，临床症状未控制，医师天。入院后，临床症状未控制，医师不能确定是用药剂量不足，还是地高辛中毒反应。不能确定是用药剂量不足，还是地高辛中毒反应。取血送检，监测结果为取血送检，监测结果为2.96 n ng ml-1，判定为地高，判定为地高辛过量中毒。立即停药并隔辛过量中毒。立即停药并隔3天进行血药浓度监测，天进行血药浓度监测，两次监测结果分别为两次监测结果分别为1.6 n ng ml-1、0.45 n ng ml-1，此，此时患者中毒症状也随之消失。提示临床可恢复用时患者中毒症状也随之消失。提示临床可恢复用药，按一点法先给地高辛药，按一点法先
42、给地高辛0.125 mg，每日，每日1次，作次，作为试用剂量，为试用剂量，2天后监测血药浓度，结果为天后监测血药浓度，结果为1.4 n ng ml-1，患者心衰得到控制。，患者心衰得到控制。第四节第四节 肾功能衰竭患者给药方案设计肾功能衰竭患者给药方案设计 肾衰病人药物消除能力降低，即肾衰病人药物消除能力降低，即k变变小，小，t1/2延长，若采用常规治疗方法延长，若采用常规治疗方法易产生中毒。易产生中毒。故对于肾毒性较大或主要经肾排泄故对于肾毒性较大或主要经肾排泄的药物，给药剂量或给药间隔应作的药物，给药剂量或给药间隔应作适当调整。适当调整。一、根据消除速度常数与清除率调节剂量一、根据消除速度
43、常数与清除率调节剂量 药物的肾脏排泄率最主要的指标是肾小球滤药物的肾脏排泄率最主要的指标是肾小球滤过率（过率（GFR）。临床常以肌酐清除率（）。临床常以肌酐清除率（CLcr）作为肾小球滤过率的指标。根据标准体重，作为肾小球滤过率的指标。根据标准体重，正常的正常的CLcr处于处于100120ml min-1。一般情况下，药物的肾清除率一般情况下，药物的肾清除率CLr与与CLcr成成正比，如果药物假定均为肾脏排泄，此时又正比，如果药物假定均为肾脏排泄，此时又可以根据可以根据CLcr值来估算药物的消除半衰期值来估算药物的消除半衰期k。肾功能不全病人剂量调节的一般方法是肾功能不全病人剂量调节的一般方法
44、是希望达到平均稳态血药浓度，即：希望达到平均稳态血药浓度，即：设设V与肾功能减退无关，即与肾功能减退无关，即 V正正V病病，F均相同，则均相同，则病病病病病病病病正正正正正正正正 VkFXVkFXC00ss正正正正病病病病00XkkX 正正病病正正病病 kk 例：病人甲，例：病人甲，30岁，患细菌性脑膜炎住院，体岁，患细菌性脑膜炎住院，体重重60 kg。其肌酐清除率为正常成人的。其肌酐清除率为正常成人的20%，肌，肌酐清除率正常时的庆大霉素给药方案为每次酐清除率正常时的庆大霉素给药方案为每次80 mg肌肉注射，每肌肉注射，每8小时给药小时给药1次，请为该患者制次，请为该患者制定相应的庆大霉素给
45、药方案。定相应的庆大霉素给药方案。只调整剂量：调整剂量只调整剂量：调整剂量=正常剂量正常剂量20%；即即16 mg每每8 h给药给药1次；次；只调整给药的间隔而给药剂量不变：给药时只调整给药的间隔而给药剂量不变：给药时间间隔间间隔=5通常间隔时间，给药时间延长通常间隔时间，给药时间延长5倍，倍，即每即每40 h按照按照80 mg的剂量给药一次；的剂量给药一次；既适当调整剂量，同时又调整给药间隔：如既适当调整剂量，同时又调整给药间隔：如32 mg，每，每16 h给药一次。给药一次。二、二、Wagner法法 瓦格纳（瓦格纳（Wagner）通过大量统计学研究，）通过大量统计学研究，建立了一种肾功能不
46、全患者肌酐清除率和建立了一种肾功能不全患者肌酐清除率和药物一级消除常数之间的线性关系。这个药物一级消除常数之间的线性关系。这个方法最大的特点就是能够直接利用患者的方法最大的特点就是能够直接利用患者的肌酐清除率去推算药物的消除常数，并且肌酐清除率去推算药物的消除常数，并且不需要已知原形药物的肾排泄分数。不需要已知原形药物的肾排泄分数。肌酐清除率与肾功能减退患者药物消肌酐清除率与肾功能减退患者药物消除速度常数之间具有线性关系。除速度常数之间具有线性关系。k=a+b Clcr 其中其中 k为患者的消除速度常数，为患者的消除速度常数，a为为该药物的非肾消除速度常数，该药物的非肾消除速度常数，b 为比为
47、比例常数，例常数，Clcr为患者的肌酐清除率。为患者的肌酐清除率。例题：例题：庆大霉素常用剂量为庆大霉素常用剂量为 80 mg,给药间隔给药间隔为为8小小时，若测得患者时，若测得患者Clcr为为40 ml/min时，如何调整时，如何调整该患者的给药剂量。（已知庆大霉素该患者的给药剂量。（已知庆大霉素 a=2,b=0.28,k=30 h-1）解：解：k病病 2 0.2840=13.2 h-1 X 0(r)(kr/k)X0=(13.2/30)80 35.2 mg 给药剂量应调整为每给药剂量应调整为每8 小时给药小时给药32.5 mg。(r)=k/k(r)（30/13.2）8 18.2 h 或调整为
48、每或调整为每18.2小时给药小时给药80 mg。但应继续考察峰谷浓度是否在治疗窗内。但应继续考察峰谷浓度是否在治疗窗内。三、稳态一点法（三、稳态一点法（Ritschel 一点法）一点法）特点：给患者一个试验剂量，多次给特点：给患者一个试验剂量，多次给药，当血药浓度达稳态后，在下一次药，当血药浓度达稳态后，在下一次给药前，抽取一个血样，测得血药浓给药前，抽取一个血样，测得血药浓度，根据所要达到的稳态血药浓度求度，根据所要达到的稳态血药浓度求出所需调节的剂量。出所需调节的剂量。试试试试调调调调0ssss0XCCX 例：某哮喘病人口服茶碱，每例：某哮喘病人口服茶碱，每 8 h一次，一次，每次每次 1
49、00 mg，两天后测得血药浓度为，两天后测得血药浓度为 4.2 g/ml，请调整剂量（已知茶碱的半，请调整剂量（已知茶碱的半衰期为衰期为 7.7 h，MEC为为 8 g/ml）解：解：茶碱的半衰期为茶碱的半衰期为 7.7 h，两天后已达稳态，两天后已达稳态 C调调=8 g/ml,X试试=100 mg,C试试=4.2 g/ml，则则X调调=100 8/4.2=190 mg 病人可改为每病人可改为每 8 h 服药一次，每次服药一次，每次 200 mg四、重复一点法四、重复一点法 重复一点法只需采血两次，即可求算出重复一点法只需采血两次，即可求算出k,从从而进一步进行给药方案设计而进一步进行给药方案
50、设计 具体方法：给予病人两次试验剂量，每次给具体方法：给予病人两次试验剂量，每次给药后采血一次，采血时间须在消除相的同一药后采血一次，采血时间须在消除相的同一时间。准确测定两次血样的浓度，按下述公时间。准确测定两次血样的浓度，按下述公式求算式求算k。其中其中C1和和C2分别为第一次和第二次所测血药分别为第一次和第二次所测血药浓度值，浓度值，为给药间隔时间为给药间隔时间 121CCClnk 病病例题例题 给一病人静注某药物试验剂量给一病人静注某药物试验剂量 100 mg,6 h后采后采血，然后立即给予第二次剂量血，然后立即给予第二次剂量100 mg。同样，。同样，在第二次给药后在第二次给药后 6
