1、一一 胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术二二 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术三三 骨髓穿刺术骨髓穿刺术四四 腰椎穿刺术腰椎穿刺术注意事项注意事项方法方法目的目的操作过程：操作过程：1 1、常规消毒皮肤，戴无菌手套，、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺消毒洞巾铺消毒洞巾2 2、2%2%利多卡因局部浸润麻醉利多卡因局部浸润麻醉3 3、进针，抽液、进针，抽液4 4、拔出穿刺针，覆盖无菌洞巾，、拔出穿刺针，覆盖无菌洞巾，稍用力压迫片刻稍用力压迫片刻 胸膜腔穿剌术适应证查明胸腔积液性质、胸膜腔穿剌术适应证查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿剌给药等注：抽液减压或通过穿剌给药等注：诊断性抽液诊断性抽液50-100ml，治疗性抽液
2、首次不，治疗性抽液首次不超过超过600ml，以后不超过，以后不超过1000ml；抽气超抽气超4000未尽时应考虑为交通性气胸，未尽时应考虑为交通性气胸，做闭合式排气。做闭合式排气。1、目的：、目的：2、方法：、方法：明确积液的性质明确积液的性质抽液减轻压迫症状抽液减轻压迫症状穿刺给药穿刺给药1.1.体位体位 患者多取患者多取坐位坐位。面向椅背，两手交。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位半卧位，举起患侧上臂，举起患侧上臂2 2、穿刺部位：、穿刺部位：胸部叩诊实音最明显的部位，胸部叩诊实音最
3、明显的部位，多取肩胛线或腋后线第多取肩胛线或腋后线第7-87-8肋间肋间腋中线第腋中线第6-76-7肋间肋间腋前线第腋前线第5 5肋间肋间 3、注意事项：、注意事项：操作前向病人说明穿刺目的，消除顾虑。操作前向病人说明穿刺目的，消除顾虑。操作中密切观察病人反应。操作中密切观察病人反应。一次抽液不可过多、过快。一次抽液不可过多、过快。严格无菌操作，防止空气进入胸腔。严格无菌操作，防止空气进入胸腔。病情危重、有出血倾向或严重肺气肿者，更应慎重。病情危重、有出血倾向或严重肺气肿者，更应慎重。1 1、胸膜反应胸膜反应：头晕、面苍、出汗、心悸、：头晕、面苍、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等。胸部压迫
4、感或剧痛、昏厥等。2 2、出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰。、出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰。3 3、处理处理：立即停止抽液，并皮下注射：立即停止抽液，并皮下注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.3-0.5ml0.3-0.5ml1 1、诊断性抽液：、诊断性抽液：50-100ml50-100ml2 2、减压抽液：、减压抽液：6 600ml00ml（首次）（首次）1000ml 1000ml（以后）（以后）3 3、脓胸者：尽量抽净、脓胸者：尽量抽净4 4、检查瘤细胞：至少、检查瘤细胞：至少100ml100ml1、目的：同胸膜腔穿刺术、目的：同胸膜腔穿刺术腹膜腔穿剌术适应证腹膜腔穿剌术适应证(1)、常
5、用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹、常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。腔给药。(2)、穿剌放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹穿剌放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。胀症状。禁忌证禁忌证:(1)、肝性脑病先、肝性脑病先 放腹腔积液可加速肝性脑病发作放腹腔积液可加速肝性脑病发作(2)、结核性腹膜有粘连性包块者、结核性腹膜有粘连性包块者(3)、非腹腔积液患者，包括巨大卵、非腹腔积液患者，包括巨大卵 囊肿，包虫病性囊肿，包虫病性囊性包块。囊性包块。注：术前排空膀胱，术前、后测注：术前排空膀胱，术前、后测BP，腹围。一次放，腹围。一次放液液3000-4000ml。穿刺前须
6、排空尿液穿刺前须排空尿液体位：坐位（坐在靠背椅体位：坐位（坐在靠背椅上）、上）、半卧位、平卧位半卧位、平卧位或侧卧位或侧卧位穿刺点穿刺点：左下腹部左下腹部脐与髂前脐与髂前上棘连线的中外上棘连线的中外1/31/3交界点；交界点；侧侧位位脐的水平线与腋前线或腋中脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处，常用于诊断性穿刺；线交叉处，常用于诊断性穿刺；坐位坐位可取脐与耻骨联合连线中可取脐与耻骨联合连线中点上方点上方1.0cm1.0cm、稍偏左或偏右、稍偏左或偏右1-1-1.5cm1.5cm处；处；积液量少或有包裹分积液量少或有包裹分隔时隔时，须经，须经B B超定位。超定位。放液前后测量腹围、放液前后测量腹围、
7、P、BP，检查腹部体征，检查腹部体征术中密切观察病人术中密切观察病人R、P、面色。、面色。术后平卧，使穿刺孔位于上方。术后平卧，使穿刺孔位于上方。少量腹水行诊断性穿刺前，病人侧卧于拟穿少量腹水行诊断性穿刺前，病人侧卧于拟穿刺侧刺侧5min放液不可过多、过快：放液不可过多、过快：3000ml/首首次次禁忌证禁忌证：有肝性脑病先兆、包虫病、结腹腹：有肝性脑病先兆、包虫病、结腹腹腔内广泛粘连、巨大卵巢囊肿者腔内广泛粘连、巨大卵巢囊肿者1、目的：、目的：细胞形态学检查细胞形态学检查 病原微生物学检查病原微生物学检查 细胞遗传学分析细胞遗传学分析 造血干细胞培养造血干细胞培养骨髓穿剌术适应证骨髓穿剌术适
8、应证1、各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访、各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多、不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。或减少及形态学异常。3、不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培、不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。养，骨髓涂片找寄生虫等。禁忌证禁忌证:血友病患者血友病患者2、方法：、方法：穿刺部位：穿刺部位：髂前上棘穿刺点（仰卧位）：髂前上棘穿刺点（仰卧位）：髂前上棘后髂前上棘后1-2cm髂后上棘穿刺点（侧卧位）：髂后上棘穿刺点（侧卧位）：骶椎两侧，臀部上方突出部位骶椎两侧，臀部上方突出部位
9、胸骨穿刺点（仰卧位）：胸骨穿刺点（仰卧位）：胸骨柄或胸骨体相当于胸骨柄或胸骨体相当于1、2肋间隙处肋间隙处腰椎穿刺点（坐或侧卧位）：腰椎穿刺点（坐或侧卧位）：腰椎棘突突出处腰椎棘突突出处3、注意事项：、注意事项：术前做术前做BTBT、CTCT检查，检查，出血倾向者慎重，出血倾向者慎重，血友病病人禁做血友病病人禁做注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血髂骨穿刺深度约髂骨穿刺深度约1.5cm1.5cm，胸骨约，胸骨约1.0cm1.0cm抽液量抽液量:细胞形态学检查细胞形态学检查0.2ml0.2ml，细菌培养，细菌培养1-2ml1-2ml骨髓液取出后立即涂片骨髓液取出后立即
10、涂片1、目的：、目的：2、方法：、方法：检查脑脊液性质检查脑脊液性质测定颅内压力，了解测定颅内压力，了解蛛网膜下腔是否阻塞蛛网膜下腔是否阻塞鞘内注射给药鞘内注射给药侧卧于硬板床，背部与床板垂直，头向前胸侧卧于硬板床，背部与床板垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝使其紧贴腹部，使躯干呈弓形。屈曲，双手抱膝使其紧贴腹部，使躯干呈弓形。穿刺点穿刺点：髂后上棘连线与后正中线交汇处：髂后上棘连线与后正中线交汇处（约为（约为第第3-43-4腰椎棘突间隙腰椎棘突间隙）最适宜（或上或下）最适宜（或上或下一椎间隙）一椎间隙）进针深度：成人约进针深度：成人约4-6cm4-6cm，儿童约，儿童约2-4cm2-4cm动力试验
11、动力试验（或称梗阻试验）（或称梗阻试验）术后去枕平卧术后去枕平卧4-64-6小时小时 腰椎穿剌术适应证腰椎穿剌术适应证 1、中枢神经系统炎证性疾病的诊断与鉴别、中枢神经系统炎证性疾病的诊断与鉴别诊断诊断 2、脑血管意外的诊断与鉴别诊断、脑血管意外的诊断与鉴别诊断 3、肿瘤性疾病的诊断与治疗。、肿瘤性疾病的诊断与治疗。禁忌证禁忌证:1、颅内压升高患者、颅内压升高患者 2、休克、衰竭或濒危病人、休克、衰竭或濒危病人 3、局部皮肤、局部皮肤(剌点附近剌点附近)有炎症者有炎症者1 1、正常脑脊液压力：、正常脑脊液压力：0.69-1.76kpa(70-180mmHg0.69-1.76kpa(70-180
12、mmHg）或）或40-5040-50滴滴/分钟分钟2 2、方法：测定初压后，压迫一侧颈静脉约、方法：测定初压后，压迫一侧颈静脉约10s10s脑脊液压力立即上升脑脊液压力立即上升1 1倍左右，解除压力后倍左右，解除压力后10-20s10-20s又又迅迅速降至原来水平，称为该侧速降至原来水平，称为该侧动力试验（动力试验（+）蛛网膜下腔通畅蛛网膜下腔通畅。蛛网膜下腔完全梗阻蛛网膜下腔完全梗阻：压迫颈静脉后，压迫颈静脉后，CSFCSF压力不上升。压力不上升。动力试验（动力试验（-）蛛网膜下腔不完全梗阻蛛网膜下腔不完全梗阻：压迫颈静脉后，压迫颈静脉后，CSFCSF压力缓慢上升，放松后又缓慢下降。压力缓慢
13、上升，放松后又缓慢下降。动力试验（动力试验（-）3、注意事项：、注意事项：禁忌证禁忌证：颅内明显高压；：颅内明显高压；休克，衰竭或濒危状态的患者；休克，衰竭或濒危状态的患者；穿刺部位或附近有感染者。穿刺部位或附近有感染者。对疑有颅内压增高者必须做眼底检查，对疑有颅内压增高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者应禁忌穿刺。如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者应禁忌穿刺。针头刺入皮下组织后进针要缓慢，针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，产生下肢疼痛或使脑脊液混入血液影响结果的判断。产生下肢疼痛或使脑脊液混入血液影响结果的判断。鞘
14、内给药时，应先放出等量脑脊液，后注入药物。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，后注入药物。1.胸膜腔穿刺术的目的？胸膜腔穿刺术的目的？2.骨髓穿刺术的目的？骨髓穿刺术的目的？3.腰椎穿刺术的禁忌症有哪些？腰椎穿刺术的禁忌症有哪些？4.如何判断蛛网膜下腔是否梗阻？如何判断蛛网膜下腔是否梗阻？一、目的一、目的 1.经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术术前准备。经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术术前准备。2.对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。二、适应
15、证二、适应证 1.急性胃扩张。急性胃扩张。2.上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。3.急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。4.昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人。手术后的病人。5.不能张口的病人，如破伤风病人。不能张口的病人，如破伤风病人。6.早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。三、禁忌证三、禁忌证 1.鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。2.食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高
16、血压患食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。者。3.吞食腐蚀性药物的患者。吞食腐蚀性药物的患者。四、准备工作四、准备工作 1.训练病人插管时的配合动作，以保证训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。插管顺利进行。2.器械准备：备消毒胃管、弯盘、钳子器械准备：备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。3.检查胃管是否通畅，长度标记是否清检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。晰。4.插管前先检查鼻腔通气情况，选择通插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管
17、。气顺利一侧鼻孔插管。五、操作方法五、操作方法 1.操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。方法，戴口罩，戴手套。2.协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，清洁病人选择通气顺利一侧鼻孔鼻孔。于口角，清洁病人选择通气顺利一侧鼻孔鼻孔。取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为45-55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二
18、是由鼻尖至耳垂再到胸际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。骨剑突的距离。3.用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿沿选定的鼻胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，缓慢插入到咽喉部（轻地插入，缓慢插入到咽喉部（1416cm），），嘱病人作吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向嘱病人作吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。管是
19、否盘曲在口中。4.确定胃管位置，通常有三确定胃管位置，通常有三种方法：种方法：（1）抽取胃液法，这是确）抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的定胃管是否在胃内最可靠的方法。然后用胶布固定胃管方法。然后用胶布固定胃管于鼻翼处。于鼻翼处。（2）听气过水声法。即将）听气过水声法。即将听诊器置病人胃区，快速经听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入胃管向胃内注入10ml的空的空气，听到气过水声。气，听到气过水声。（3）三是将胃管末端置于）三是将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸盛水的治疗碗内，无气泡逸出。出。5.确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物
20、，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。6.协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及用物。用物。7.若需洗胃时若需洗胃时,将漏斗放置低于胃的位置将漏斗放置低于胃的位置,挤压橡皮球挤压橡皮球,抽尽胃内容物抽尽胃内容物,再准备洗胃液再准备洗胃液5000ml。将洗胃液倒入漏斗。将洗胃液倒入漏斗300-500ml,当漏斗内尚余少量洗胃液时当漏斗内尚余少量洗胃液时,迅速将漏斗降至迅速将
21、漏斗降至低于胃的部位低于胃的部位,并倒置于水桶内并倒置于水桶内,利用虹吸作用原理排出胃利用虹吸作用原理排出胃内容物和胃内灌洗液。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为内容物和胃内灌洗液。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止。洗胃完毕，将胃管反折后迅速拔出，以防液体误吸。止。洗胃完毕，将胃管反折后迅速拔出，以防液体误吸。8.胃管洗胃术适应证胃管洗胃术适应证（1）催吐洗胃法无效或有意识障碍不合作者。）催吐洗胃法无效或有意识障碍不合作者。（2）需留取胃液标本送毒物分析者。）需留取胃液标本送毒物分析者。（3）凡口服毒物）凡口服毒物6小时之内且无禁忌证者。小时之内且无禁忌证者。六、注意事项六、注意事项 1.插管动作
22、要轻稳，特别是在通过咽喉食管插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉食管的三个狭窄处时，以避免损伤食管黏膜。操作时的三个狭窄处时，以避免损伤食管黏膜。操作时强调是强调是“咽咽”而不是而不是“插插”。2.在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻，在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻，嘱病人做深呼吸，以分散病人的注意力，缓解紧嘱病人做深呼吸，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃肌收缩；如出现呛咳、呼吸困难提示张，减轻胃肌收缩；如出现呛咳、呼吸困难提示导管误入喉内，应立即拔管重插；如果插入不畅导管误入喉内，应立即拔管重插；如果插入不畅时，切忌硬性插入，应检查胃管是否盘在口咽部，时，切忌硬性插入，应检查胃管是否盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再插入。可将胃管拔出少许后再插入。3.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。后壁滑行，插至所需长度。
