1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑五成群，聚在大树下，或站着
2、，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑强子，别跑了，快来我给你扇扇了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你你看热的，跑什么？看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国
3、已有三千年多年的历史。取材的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过
4、了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅道，袅与呼吸有关的几个参数参数定义关系呼吸频率每分钟呼吸次数(f)吸气时间每次吸气所占时间(Ti)呼气时间每次呼气所占时间(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸气与呼气时间之比(I:E)Ti/TE潮气量每次呼吸吸入或呼出的气量Vt每分通气量每分钟吸入或呼出的气量VE=Vtf吸气流速吸入气体的流动速度(Flow)=Vt/Ti人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围 通气力学 潮气量(mlkg)35 (1220)每分通气量(Lmin)20 (61
5、0)肺活量(mil/kg)1015 (6575)第1秒钟用力呼气量(mlkg)-196-245 (-735-98)生理死腔气量潮气量 06 (02504)气体交换指标 Pa02(吸氧浓度05)107kPa)P(A-a)D02(吸氧浓度10)a 4660kPa (3386kPa)PaC02b)678kPa (4660kPa)循环指标 心输出量(Lmin)2 心脏指数L(minm2)12 a)P(A-,)D02：肺泡动脉血氧分压差 b)掌握P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。(引自JDYoung，1990Thorax，45：886)呼吸机的初始设定A：辅助呼吸：自主呼吸完全和机械通气同步C：
6、控制呼吸：完全由机械通气提供气体 SIMV+PSV SIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量 PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力通气模式 指令每分钟气量通气(MMV)压力支持通气(PSV)反比通气(IRV)分侧肺通气(ILV)气道压力释放通气(APRV)压力调节容量控制通气(PRVCV)容量支持通气(VSV)容积保障压力支持通气(VAPSV)呼吸机的初始设定参数建议设定说明通气模式A/C、SIMV（PSV）潮气量10-15ml/kg小儿8-12ml/kg或Vd/Vt很高时可18次/分每分通气量6-10L/min呼吸频率12-14次/分在需要过度通气或FiO20.5-
7、1.0为防止氧中毒应当尽快调制0.5以下PEEP无如果FiO20.5,而PaO260mmHg,可使用5cmH2O以后根据需要调节吸气波形方波呼吸机初始设定参数建议设定说明吸气流率50L-60/min吸气平台无吸呼比值1：2峰压50cmH2O叹气无湿化稳定35低温复苏病人可以选择40，而高热病人可选择适当低的温度几种呼吸机的初始设定 通气模式 VE F TI TP FiO2VT=VE/FFlow=VT/TITE=60/F-(TI+TP)Siemens 900C几种呼吸机的初始设定 通气模式 Flow F TI TP FiO2VT=Flow TiVE=VTFTE=60/F-(TI+TP)NEW P
8、ORT几种呼吸机的初始设定 通气模式 VT F TI TP FiO2Flow=VT/TIVE=VT FTE=60/F-(TI+TP)BIRD呼吸机进一步调节 根据血液气体分析调节呼吸机PaO2PaCO2原因措施升高升高FiO2高、通气量不足增加通气量、降低氧浓度升高下降通气量过大（及FiO2高）降低通气量（及氧浓度）下降下降通气量大，氧浓度低或弥散障碍降低通气量，提高氧浓度或增加PEEP下降升高通气量不足或伴有弥散障碍增加通气量增加PEEP呼吸机进一步调节 吸入气氧浓度 以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2 多数学者认为满意的PaO2为60mmHg 氧中毒 30天 0.72天 1.030小
9、时呼吸机进一步调节 PEEP 作用 保持气道开放 减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合 防止肺泡萎陷 适应症 在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时 方法 通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP 使用范围520cmH2O 20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变最佳PEEP 保证心脏输出量不变 保证静脉血氧饱和度不下降 保证病人血氧供应时，使气道压力最低 如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP氧输送氧输送=O2 含量含量心输出量心输出量O2 含量含量=Hb SaO2 x 1.34+PaO2 0.003呼吸机进一步调节 吸气峰流速 压力切换型呼吸机，吸气流速将决定
10、病人的潮气量 低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢呼吸机进一步调节 吸气末正压 作用 促进小气道开放 改善肺内气体的分布 改善肺泡中氧的弥散 为计算顺应性提供时间 通常设定时间 1015%最长20%副作用 肺内积气增加导致气压伤 气道峰压上升导致循环障碍 气道压力 压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变 初始设定压力可为2025cmH2O 危险压力限度60cmH2O 报警压力设定10cmH2O 叹气 在正常通气期间给入一次正常潮气量1.52倍气量的通气 其最佳频率、气体量以及作用均有争议压力监测 气道峰压 气体量、肺和胸壁弹性回缩力、
11、气道阻力 平台压 只反映弹性回缩力峰压升高而平台压不变峰压升高而平台压不变:导管堵塞气道被分泌物阻塞急性气道痉挛Acute处理方法：吸痰和解痉挛峰压和平台压均升高：峰压和平台压均升高：气胸肺不张急性肺水肿肺部炎症加重ARDSCOPD 产生内源性PEEP腹压上升不同步呼吸 允许高碳酸血症 将潮气量由通常的1015ml/kg变为58ml/kg 允许PaCO2在5060mmHg 允许为pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节 使气道压力控制在安全水平40mmH2O18cmH2O60cmH2O何时需要呼吸机支持？任何情况下病人出现明显通气不足、换气障碍导致机体代谢紊乱或有代谢紊乱可能时，
12、应及时使用机械通气潮气量3512-20每分通气量206-10肺活量15最大吸气压-1.96-7.35-9.8Vd/Vt0.60.2-0.35PaO250CO400200潮气量5-7ml/kg5ml/kg呼吸频率14-18/min40/min每分通气量5-7L/min-90 cm Water(F)-120 cm water(M)-25cm H2ORR/潮气量50/min/L20次/分 提示可能有呼吸功能不全 呼吸节律呼吸肌用力情况 出汗情况 肺部罗音经皮血氧饱和度监测经皮氧饱和度被认为是第五个生命指标。它可以给医生提供一种床边、无创、连续的血氧监测方法 通过发射特定波长的光线（660nm和940
13、nm），光线通过手指或耳垂组织传导接收装置上。测量血液对这些光被吸收程度，分别计算出氧合血红蛋白和还原血红蛋白的量 氧饱和度仪在80-95%的范围内较准确（可信度为+/-4%)经皮血氧饱和度在97-100%之间认为气体交换良好。低于95%病人有低氧血症。经皮血氧分压低于90%为相对严重状态 严重贫血、碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白、组织灌注不良、局部色素沉着等都可能影响经皮血氧饱和度。呼出气二氧化碳监测 持续监测 测量呼出气二氧化碳分压间接反应血液中二氧化碳的量 主气流法 即时测量 气道重量增加 支气流法 不明显增加气道重量 可用于无人工气道的病人 测量有延迟血液气体分析pH7.35-7.45pO283-108mmHgpCO234-45mmHgsO295-100%cLac4-15mg/dlp5024-27mmHg各种离子36 结束语结束语
