1、第二章临床血液学检测节优选第二章临床血液学检测节造血干细胞的分化及增殖示意图一一 红细胞计数和血红蛋白测定红细胞计数和血红蛋白测定 (一)红细胞的生成(二)红细胞的功能(三)正常参考值及临床意义(四)红细胞形态学改变(一一)红细胞的生成红细胞的生成 RBC 起起 源：源：造造 血血 干干 细细 胞胞 红红 系系 祖祖 细细 胞胞原原 始始 早早 幼幼 中中 幼幼 晚晚 幼幼网网 织织RBC 成成 熟熟RBC此外红细胞生成直接或间接受睾丸激素此外红细胞生成直接或间接受睾丸激素及其它神经体液因素的调节及其它神经体液因素的调节 (二二)红细胞的功能红细胞的功能 红细胞的主要生理功能是作为呼吸载体从肺
2、部携带氧输送到全身各组织，并将组织中的二氧化碳运送到肺而呼出体外。这一切功能主要通过其内所含Hb来完成的。(三三)正常参考值及临床意义正常参考值及临床意义 1 参考值参考值 红细胞数红细胞数(RBC)血红蛋白血红蛋白(Hb)成年男性（成年男性（4.05.5)1012/L 120160g/L 成年女性（成年女性（3.55.0)1012/L 110150g/L 新生儿新生儿 （6.07.0)1012/L 170200g/L 2 临床意义临床意义 RBC及Hb增多 RBC及Hb减少(1)RBC及及Hb增多增多 单位容积血液中RBC数及Hb量高于 参考值高限相对性增多相对性增多 血浆容量使RBC容量：
3、见于严重呕吐、腹泻、出汗、烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒等。绝对性增多绝对性增多(红细胞增多症红细胞增多症)继发性继发性RBC增多增多Epo促红素代偿性增加（SO2）：见于胎儿、新生儿、高原居民，严重的心肺疾患促红素非代偿性增加：Epo与某些肿瘤或肾病有关，如肾癌等真性红细胞增多症：真性红细胞增多症：原因未明，RBC持续增多，可达7-1010 12/L，HB可达180-240g/L，血容量、WBC、血小板亦增加，属于MPD。（2）RBC及及Hb减少减少 单位容积循环血液中RBC数、Hb量及红细胞比积低于参考值低限称为贫血。临床上根据临床上根据Hb程度将贫血分为
4、程度将贫血分为 轻度 Hb90g/L 中度 90-60g/L 重度 60-30g/L 极重度 30%，急性溶血可达50%，以中、晚幼红为主，(三)骨髓涂片检查内容(2)再生障碍性贫血骨髓象特点白细胞显著增高，以小淋巴细胞为主细胞特殊形态或结构：Auer小体，蓝细胞淋巴细胞 0.形态变化：异常PLT10%，有临床意义。严寒、暴热第二节 骨髓细胞学检查粒系：50-60%，原粒2%早幼粒5:14有无特殊细胞及寄生虫2各系细胞及其各发育阶段细胞的比例、形态中性分叶核粒细胞 0.(四四)红细胞形态学改变红细胞形态学改变 通过血涂片通过血涂片Wright染色观察染色观察RBC大小、形态、大小、形态、胞浆的
5、着色及结构方面有无异常改变，对诊胞浆的着色及结构方面有无异常改变，对诊断的病因有帮助。断的病因有帮助。1 正常红细胞正常红细胞 正常红细胞呈双凹圆盘形，血涂片中见到圆形，大正常红细胞呈双凹圆盘形，血涂片中见到圆形，大小较一致，直经小较一致，直经6-9um，平均，平均7.5um，边缘部厚度，边缘部厚度约约2um，中央约为，中央约为1um，染色后四周呈浅桔红色，染色后四周呈浅桔红色，面中央呈淡染区（又称中央苍白区）约占面中央呈淡染区（又称中央苍白区）约占RBC直径直径的的1/3-2/5。2 RBC形态异常形态异常(1)大小异常大小异常(2)形态异常形态异常(3)染色反应异常染色反应异常 (4)结构
6、异常结构异常（1）大小异常）大小异常 小红细胞（小红细胞（microcyte）见于缺铁性贫血见于缺铁性贫血低色素贫血低色素贫血 大红细胞（大红细胞（macrocyte）见于巨幼红细胞性贫见于巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血、急性失血性贫血血、溶血性贫血、急性失血性贫血 巨红细胞（巨红细胞（megalocyte）见于巨幼细胞性贫血见于巨幼细胞性贫血 红细胞大小不均（红细胞大小不均（anisocytosis）直直径相差一倍以上，见于病态造血径相差一倍以上，见于病态造血（2）形态异常）形态异常 球形细胞（球形细胞（spherocyte）：）：见于遗传球，见于遗传球，20%有意义，亦可见自免溶贫有意义，亦
7、可见自免溶贫 椭圆形细胞（椭圆形细胞（elliptocyte，oval cell）见于遗传性椭圆形细胞增多症，高达见于遗传性椭圆形细胞增多症，高达25-50%有意有意义义 口形细胞（口形细胞（stomatocyte）见于遗传性口形细胞增）见于遗传性口形细胞增多症，少量可见于多症，少量可见于DIC，酒精中毒。，酒精中毒。靶形细胞（靶形细胞（target cell）见于海洋性贫血，异常）见于海洋性贫血，异常Hb病，占病，占20%以上。以上。镰形细胞（镰形细胞（sickle cell）形如镰刀状，见于镰形细）形如镰刀状，见于镰形细胞性贫血（胞性贫血（HbS病）病）泪滴形细胞（泪滴形细胞（dacyoc
8、yte，teardrop cell）细胞）细胞呈泪滴状或手镜状，见于骨髓纤维化呈泪滴状或手镜状，见于骨髓纤维化 棘形细胞（棘形细胞（acanthocyte，burr cell）：细胞外）：细胞外周呈钝锯齿状突起，见于棘形细胞增多症。周呈钝锯齿状突起，见于棘形细胞增多症。红细胞形态不整（红细胞异形症红细胞形态不整（红细胞异形症poikilocytosis）RBC可呈梨形、泪滴形、新月形、长圆形、哑呤形、可呈梨形、泪滴形、新月形、长圆形、哑呤形、逗点形、三角形、球形、逗点形、三角形、球形、盔、靶形等，见于盔、靶形等，见于RBC因物理或机械因素破坏所致如因物理或机械因素破坏所致如DIC、TTP等等
9、RBC缗钱状形成（缗钱状形成（rouleaux formation）RBC呈串状叠连似缗钱状，见于多发性骨髓瘤、原发巨呈串状叠连似缗钱状，见于多发性骨髓瘤、原发巨球蛋白血症球蛋白血症（3）染色反应异常）染色反应异常 低色素性（低色素性（hypochromic）RBC染色过淡、中染色过淡、中央淡染区扩大，提示央淡染区扩大，提示Hb，见于缺铁性、海洋性，见于缺铁性、海洋性，铁粒幼细胞性贫血。铁粒幼细胞性贫血。高色素性高色素性 红细胞着色深红细胞着色深 中央淡染区消失，见中央淡染区消失，见于巨幼红细胞性贫血，球形细胞亦呈高色素性于巨幼红细胞性贫血，球形细胞亦呈高色素性.嗜多色素（多染色性嗜多色素（多
10、染色性 Polychromatic）细胞呈淡）细胞呈淡灰兰色或紫灰色。刚脱核未完全成熟的灰兰色或紫灰色。刚脱核未完全成熟的RBC，见于，见于增生性贫血如溶贫。增生性贫血如溶贫。(4)结构异常结构异常 嗜碱性点彩：见于巨幼细胞性贫血，有核红嗜碱性点彩：见于巨幼细胞性贫血，有核红细胞内也可有，若大量增生呈粗颗粒状，为铅细胞内也可有，若大量增生呈粗颗粒状，为铅中毒。中毒。染色质小体：是核的残余物，见于溶贫、巨染色质小体：是核的残余物，见于溶贫、巨幼贫、幼贫、AML-M6。(2)巨幼细胞性贫血骨髓象特点Hb、RBC均减少，为大细胞性贫血；恶性肿瘤：如转移癌临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等
11、表现。3各系细胞比例改变的临床意义巨核细胞减少甚至缺乏；核左移WBC 退行性左移肾上腺皮质激素病理性增高 淋巴细胞白血病、淋巴瘤造血干细胞的功能特点：1骨髓增生程度：有核细胞与成熟红细胞比值病理性 急性大出血、溶血干细胞 祖细胞 各系原始细胞 幼稚细胞 成熟细胞若由于寄生虫所致，如钩虫病，嗜酸粒细胞增多。(2)血小板破坏过多：见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、进行体外循环、药物（如奎宁、磺胺药）过敏、血小板同种抗体（新生儿血小板减少症、输血后血小板减少症）等。型（泡沫型）肾上腺皮质激素异形淋巴细胞多数由T淋巴细胞转化而来，少数为B淋巴细胞通常2%白细胞显著增高，以小淋巴细胞为主某一系或两
12、系的血细胞过度异常增生，原始/幼稚细胞明显增多，30%ANC病毒感染 Cabot环环 是纺锤体残余物或胞质中脂蛋白变性。是纺锤体残余物或胞质中脂蛋白变性。在在RBC中出现的一种紫红色呈圆形或中出现的一种紫红色呈圆形或8字形细线状字形细线状环，常与环，常与H-J小体同时出现。小体同时出现。有核红细胞（有核红细胞（nucleated erythocyte）见于增生见于增生性贫血，红血病、红白血病、髓外造血及其它如骨性贫血，红血病、红白血病、髓外造血及其它如骨髓转移癌，严重缺氧等。髓转移癌，严重缺氧等。二二 白细胞计数和白细胞分类计数白细胞计数和白细胞分类计数(一一)白细胞计数白细胞计数(二二)白细
13、胞分类计数白细胞分类计数白细胞计数1 1 概念：概念：测定血液中各种白细胞的总数测定血液中各种白细胞的总数2 2 参考值：参考值：成人（成人（4-104-10）10109 9/l/l 新生儿（新生儿（15-20)15-20)10109 9/l/l 6 6个月个月-2-2岁（岁（11-1211-12）10109 9/l/l3 3 意义：意义：见白细胞分类计数见白细胞分类计数.(一一)白细胞计数白细胞计数(二二)白细胞分类白细胞分类1 1 概念：概念：将血液制成血涂片，经染色后在油将血液制成血涂片，经染色后在油 镜下进行分类，求得各种白细胞的比值镜下进行分类，求得各种白细胞的比值(百分数百分数)2
14、 2 参考值参考值 比值比值 百分数百分数(%)(%)中性杆状核粒细胞中性杆状核粒细胞 0.01-0.05 1-5 0.01-0.05 1-5 中性分叶核粒细胞中性分叶核粒细胞 0.50-0.70 50-70 0.50-0.70 50-70 嗜酸性分叶核粒细胞嗜酸性分叶核粒细胞 0.005-0.05 0.5-5 0.005-0.05 0.5-5 嗜碱性分叶核粒细胞嗜碱性分叶核粒细胞 0-0.01 0-1 0-0.01 0-1 淋巴细胞淋巴细胞 0.20-0.40 20-40 0.20-0.40 20-40 单核粒细胞单核粒细胞 0.03-0.08 3-8 0.03-0.08 3-8 3 3 意
15、义意义（1 1）中性粒）中性粒C C 增加增加 胎儿、新生儿胎儿、新生儿 妊娠后期妊娠后期 生理性生理性 分娩和产伤分娩和产伤 剧烈运动、劳动剧烈运动、劳动 淋浴、饱餐后、情绪激动淋浴、饱餐后、情绪激动 严寒、暴热严寒、暴热 急性感染急性感染 严重组织损伤严重组织损伤 病理性病理性 急性大出血、溶血急性大出血、溶血 急性中毒急性中毒 白血病白血病 恶性肿瘤恶性肿瘤 减少减少 概念概念：白细胞减少症：白细胞计数白细胞减少症：白细胞计数4 410109 9/l /l 中性粒细胞中性粒细胞 1.51.510109 9/l/l白细胞缺乏症：白细胞计数白细胞缺乏症：白细胞计数 1 110109 9/l
16、/l 中性粒细胞中性粒细胞 0.50.510109 9/l/l 某些病毒，革兰氏阴性杆菌感染某些病毒，革兰氏阴性杆菌感染 某些血液病某些血液病 意义意义 慢性理化损伤慢性理化损伤 自身免疫性疾病自身免疫性疾病(SLE)(SLE)脾功能亢进脾功能亢进中性粒细胞核象改变中性粒细胞核象改变核左移：外周血中杆状核粒细胞增多核左移：外周血中杆状核粒细胞增多(杆状：分叶正常为杆状：分叶正常为1:131:13）甚至出现杆状以前更幼稚阶段的粒细胞称为核左移。甚至出现杆状以前更幼稚阶段的粒细胞称为核左移。分类：核左移分类：核左移WBCWBC 增生性左移增生性左移 核左移核左移WBC WBC 退行性左移退行性左移
17、分级：轻度左移分级：轻度左移STST6%6%中度左移中度左移STST10%10%伴有少量晚幼粒细胞伴有少量晚幼粒细胞 重度左移重度左移STST25%25%并出现更幼稚的细胞并出现更幼稚的细胞意义：增生性左移意义：增生性左移 见于急性感染、中毒，溶血见于急性感染、中毒，溶血 退行性左移退行性左移 见于再障、严重感染、骨髓释放功能抑制见于再障、严重感染、骨髓释放功能抑制核右移：核右移：外周血中分叶核粒细胞分叶过多，在外周血中分叶核粒细胞分叶过多，在5 5叶以上的中性粒细胞超叶以上的中性粒细胞超过过3%3%是称为核右移。是称为核右移。意义：意义：缺乏造血物质使缺乏造血物质使DNADNA合成障碍或骨髓
18、造血功能下降。合成障碍或骨髓造血功能下降。用抗代谢化学药物后用抗代谢化学药物后 感染的恢复期（一过性）感染的恢复期（一过性）疾病的进展期出现核右移（提示疾病的进展期出现核右移（提示:预后不良）预后不良）（2 2）嗜酸性粒细胞）嗜酸性粒细胞 增加增加 减少减少 变态反应性疾病变态反应性疾病 长期应用皮质激素长期应用皮质激素 寄生虫病寄生虫病 急性传染病急性传染病 某些皮肤病某些皮肤病 （如伤寒极期（如伤寒极期E E下降，恢复期下降，恢复期E E上升）上升）某些传染病某些传染病 血液病血液病 某些恶性肿瘤某些恶性肿瘤嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞血细胞发育中形态学演变规律生理性 分娩和产伤明显活跃 1:
19、10 10%以上 各类型白血病、增生性贫血、ITP某些血液病(三)骨髓涂片检查内容白细胞缺乏症：白细胞计数 1109/l 中性粒细胞 0.细胞质淡兰或淡红，中央含细小的嗜天青颗粒2 参考值 比值 百分数(%)(二)红细胞的功能明显活跃 1:10 10%以上 各类型白血病、增生性贫血、ITP造 血 干 细 胞 红 系 祖 细 胞原 始 早 幼 中 幼 晚 幼网 织RBC 成 熟RBC根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性。1 概念：测定血液中各种白细胞的总数寄生虫病 急性传染病(四)红细胞形态学改变恶性肿瘤：如转移癌5%以下 再障淋巴系显著增生，50%，以成熟小淋巴细胞为主(3)(3)嗜碱
20、性粒细胞嗜碱性粒细胞 增加增加 过敏性疾病过敏性疾病 血液病血液病：如慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、嗜碱性粒细胞白血病 恶性肿瘤：恶性肿瘤：如转移癌 减少减少 无临床意义（4 4）淋巴细胞）淋巴细胞增加增加 生理性增高生理性增高 小儿出生后小儿出生后4 46 6 天天 病毒感染病毒感染 慢性感染慢性感染 病理性增高病理性增高 淋巴细胞白血病、淋巴瘤淋巴细胞白血病、淋巴瘤 急性传染病恢复期急性传染病恢复期 移植排斥反应移植排斥反应 减少减少 射线照射射线照射 免疫缺陷免疫缺陷 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 淋巴细胞淋巴细胞异形淋巴细胞异形淋巴细胞概念概念 外周血中有时可见到一种形态不典型淋巴细胞
21、称为异形淋外周血中有时可见到一种形态不典型淋巴细胞称为异形淋巴细胞。巴细胞。型（泡沫型）型（泡沫型）分类分类 型（不规则型）型（不规则型）型（幼稚型）型（幼稚型）异形淋巴细胞异形淋巴细胞多数由多数由T T淋巴细胞转化而来，少数为淋巴细胞转化而来，少数为B B淋巴细胞通常淋巴细胞通常2%2%意义意义 病毒感染，尤其是传单病毒感染，尤其是传单10%10%某些细菌感染、螺旋体、立克次体某些细菌感染、螺旋体、立克次体 药物过敏药物过敏 输血、血透析输血、血透析 免疫性疾病、粒细胞缺乏症、放射治疗等免疫性疾病、粒细胞缺乏症、放射治疗等(5)(5)单核细胞单核细胞 增加增加 生理性生理性 2 2周内婴儿周
22、内婴儿(15%)(15%)儿童儿童(9%)(9%)成人成人(3-8%)(3-8%)病理性病理性 某些细胞内感染及急性传染病恢复期某些细胞内感染及急性传染病恢复期;某些血液病如单核细胞白血病、粒缺恢复期、某些血液病如单核细胞白血病、粒缺恢复期、MMMM、MDSMDS等等.减少减少 无临床意义无临床意义 单核细胞单核细胞三、血小板检测三、血小板检测(一一)参考范围参考范围(二二)临床意义临床意义(三三)血小板形态血小板形态三、血小板检测三、血小板检测 血小板来源于骨髓造血干细胞。血小板来源于骨髓造血干细胞。造血干细胞分化为髓系干细胞，后者再进一步分化造血干细胞分化为髓系干细胞，后者再进一步分化而成
23、为巨核细胞集落形成单位（而成为巨核细胞集落形成单位（CFU-Meg），又称），又称巨核细胞系祖细胞，其在血小板生成素（巨核细胞系祖细胞，其在血小板生成素（TPO）、）、IL-3等作用下，由原巨核细胞逐步分化为巨核细胞等作用下，由原巨核细胞逐步分化为巨核细胞并产生血小板。并产生血小板。血小板在止血、凝血过程中起着重要的作用。血小板在止血、凝血过程中起着重要的作用。(一一)参考范围参考范围（100300）109/L（15000 20000/l）(二二)临床意义临床意义 1 1 血小板减少血小板减少(1)血小板生成障碍：血小板生成障碍：见于造血功能受损，如再生障碍性贫血、见于造血功能受损，如再生障碍
24、性贫血、急性白血病、放射性损伤、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化。急性白血病、放射性损伤、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化。(2)血小板破坏过多血小板破坏过多：见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢：见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、进行体外循环、药物（如奎宁、磺胺药）过敏、血小板同种进、进行体外循环、药物（如奎宁、磺胺药）过敏、血小板同种抗体（新生儿血小板减少症、输血后血小板减少症）等。抗体（新生儿血小板减少症、输血后血小板减少症）等。(3）血小板消耗增多：）血小板消耗增多：见于弥散性血管内凝血、血栓性血小板减见于弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜。少性紫癜。(4)血小板分布异常：血小板分布异常：
25、脾肿大如肝硬化、脾肿大如肝硬化、Banti综合症等血小板潴综合症等血小板潴留在脾脏内，而导致血液中减少。留在脾脏内，而导致血液中减少。(5)假性血小板减少症：假性血小板减少症：因使用因使用EDTA抗凝剂，诱导血小板聚集，抗凝剂，诱导血小板聚集，引起血细胞分析仪不能计数聚集的血小板，出现假性血小板计数引起血细胞分析仪不能计数聚集的血小板，出现假性血小板计数减少，但在血涂片中可见较多聚集的血小板。减少，但在血涂片中可见较多聚集的血小板。2 2 血小板增多血小板增多(1)原发性增多：原发性增多：见于骨髓增殖性疾病，如慢性粒细胞白血病、见于骨髓增殖性疾病，如慢性粒细胞白血病、原发性血小板增多症、真性红
26、细胞增多症和特发性骨髓纤维原发性血小板增多症、真性红细胞增多症和特发性骨髓纤维化。化。(2)反应性增多：反应性增多：见于急性和慢性炎症、缺铁性贫血、恶性肿见于急性和慢性炎症、缺铁性贫血、恶性肿瘤早期、急性大失血及溶血之后和脾切除术后等，血小板反瘤早期、急性大失血及溶血之后和脾切除术后等，血小板反应性轻度增多或呈一过性增多。应性轻度增多或呈一过性增多。(三三)血小板形态血小板形态 正常血小板形态：正常血小板形态：直径：直径：2-3um，圆，圆/椭圆椭圆/不规则不规则 细胞质淡兰或淡红，中央含细小的嗜天青颗粒细胞质淡兰或淡红，中央含细小的嗜天青颗粒 畸形应畸形应2%颗粒过多颗粒过多/过少过少7%聚
27、集成团或簇聚集成团或簇 大小变化：如巨大血小板（大小变化：如巨大血小板（20-50um），见于），见于ITP、AML、某些反应性骨髓增生旺盛性疾病某些反应性骨髓增生旺盛性疾病 形态变化：异常形态变化：异常PLT10%，有临床意义。可见，有临床意义。可见幼稚型、蓝色、巨大血小板。幼稚型、蓝色、巨大血小板。分布情况：原发分布情况：原发PLT增多症，增多症，PLT可聚集成团，可聚集成团，PLT无力症则无聚集成堆的无力症则无聚集成堆的PLT。第二节第二节 骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查一、血细胞的生成、发育规律一、血细胞的生成、发育规律二、骨髓细胞形态学检查方法和内容二、骨髓细胞形态学检查方法和内容*三
28、、常见血液病血液学特点三、常见血液病血液学特点骨髓骨髓骨髓骨髓:人体的主要造血器官。人体的主要造血器官。组成：由分布于骨小梁之间的基质、血管、组成：由分布于骨小梁之间的基质、血管、神经、网状组织和发育过程中的血细胞组成。神经、网状组织和发育过程中的血细胞组成。一、血细胞的生成、发育规律一、血细胞的生成、发育规律 造血干细胞的功能特点：造血干细胞的功能特点：自我更新自我更新多向分化多向分化 血细胞的生成：血细胞的生成：干细胞干细胞 祖细胞祖细胞 各系原始细胞各系原始细胞 幼稚细胞幼稚细胞 成熟成熟细胞细胞（一）血细胞的生成（一）血细胞的生成所有血细胞均起源于造血干细胞所有血细胞均起源于造血干细胞
29、（二）血细胞的发育过程（二）血细胞的发育过程 髓系：红细胞系统髓系：红细胞系统(Epo)粒粒-单细胞系统：粒系单细胞系统：粒系 嗜中性嗜中性 (GM-CSF)嗜酸性嗜酸性 嗜碱性嗜碱性 单核系单核系 巨核细胞系统巨核细胞系统(Meg-CSF和和Tpo)淋系：淋系：T淋巴细胞淋巴细胞 B淋巴细胞淋巴细胞-浆细胞浆细胞血细胞发育中形态学演变规律血细胞发育中形态学演变规律细胞的大小及外形细胞的大小及外形 细胞质细胞质细胞核细胞核核质比例核质比例血细胞发育、演变规律图血细胞发育、演变规律图二、骨髓细胞形态学检查方法和内容二、骨髓细胞形态学检查方法和内容(一一)骨髓穿刺的适应症骨髓穿刺的适应症(二二)骨
30、髓穿刺的禁忌症骨髓穿刺的禁忌症(三三)骨髓涂片检查内容骨髓涂片检查内容(四四)骨髓细胞形态学检查在临床诊断中的价值骨髓细胞形态学检查在临床诊断中的价值(五五)骨髓涂片镜检结果分析骨髓涂片镜检结果分析123567(一一)骨髓穿刺的适应症骨髓穿刺的适应症 1 1、出现不明原因的外周血细胞数量及成分异常；、出现不明原因的外周血细胞数量及成分异常；2 2、出现不明原因发热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿、出现不明原因发热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大；大；3 3、出现不明原因骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄、出现不明原因骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等；疸、紫癜、血沉明显增加等；4 4、某
31、些传染病或寄生虫病（疟疾、黑热病及伤寒、某些传染病或寄生虫病（疟疾、黑热病及伤寒等），有助于确定病原体；等），有助于确定病原体；5 5、疑有骨髓原发性或转移性肿瘤；、疑有骨髓原发性或转移性肿瘤；6 6、借助骨髓内发现特殊细胞，诊断高雪氏病、尼曼、借助骨髓内发现特殊细胞，诊断高雪氏病、尼曼匹克氏病。匹克氏病。(二二)骨髓穿刺的禁忌症骨髓穿刺的禁忌症1 1、严重血友病患者；、严重血友病患者；2 2、血液凝血因子大量减少引起、血液凝血因子大量减少引起APTTAPTT延长患者；延长患者；3 3、晚期妊娠的孕妇作骨髓穿刺术应慎重。、晚期妊娠的孕妇作骨髓穿刺术应慎重。(三三)骨髓涂片检查内容骨髓涂片检查内
32、容 低倍镜检查：低倍镜检查：1.1.确定取材和涂片、染色是否满意确定取材和涂片、染色是否满意 2.2.判断骨髓增生程度判断骨髓增生程度 3.3.巨核细胞计数巨核细胞计数 4.4.观察有无异常细胞观察有无异常细胞 油镜检查：油镜检查：1.1.有核细胞分类计数有核细胞分类计数 2.2.观察细胞形态观察细胞形态(四四)骨髓细胞形态学检查在临床诊断中的价值骨髓细胞形态学检查在临床诊断中的价值1肯定性诊断：肯定性诊断：骨髓中具有特异性病理性细胞，如白血骨髓中具有特异性病理性细胞，如白血病细胞、巨幼红细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞病细胞、巨幼红细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等，根据骨髓象即
33、可肯定诊断。等，根据骨髓象即可肯定诊断。2符合性诊断：符合性诊断：骨髓象表现异常变化，结合临床病史可骨髓象表现异常变化，结合临床病史可符合诊断。如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、符合诊断。如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反应等。免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反应等。3提示性诊断：提示性诊断：骨髓象可提供进一步诊断线索。如溶血骨髓象可提供进一步诊断线索。如溶血性贫血需结合病史作溶血检查才能明确诊断。性贫血需结合病史作溶血检查才能明确诊断。4除外性诊断：除外性诊断：骨髓象的检查能排除临床上被怀疑的疾骨髓象的检查能排除临床上
34、被怀疑的疾病。如全血细胞减少，疑患急性白血病而骨髓检查无相应改病。如全血细胞减少，疑患急性白血病而骨髓检查无相应改变时，可作出排除性诊断。变时，可作出排除性诊断。(五五)骨髓涂片镜检结果分析骨髓涂片镜检结果分析 1 1骨髓增生程度：有核细胞与成熟红细胞比值骨髓增生程度：有核细胞与成熟红细胞比值 2 2各系细胞及其各发育阶段细胞的比例、形态各系细胞及其各发育阶段细胞的比例、形态 3 3各系细胞比例改变的临床意义各系细胞比例改变的临床意义 4 4有无特殊细胞及寄生虫有无特殊细胞及寄生虫增生程度增生程度 有核细胞有核细胞/成熟红成熟红 有核细胞有核细胞%常见疾病常见疾病极度活跃极度活跃 1:1 50
35、%以上以上 各类型白血病各类型白血病明显活跃明显活跃 1:10 10%以上以上 各类型白血病、各类型白血病、增生性贫血、增生性贫血、ITP增生活跃增生活跃 1:20 5%左右左右 正常骨髓或某些贫血正常骨髓或某些贫血 增生减低增生减低 1:50 1%以下以下 再障、粒缺或再障、粒缺或 粒细胞减少症粒细胞减少症增生极度减低增生极度减低 1:300 0.5%以下以下 再障再障1 骨髓增生程度骨髓增生程度5级级 增生明显活跃增生明显活跃 2 骨髓各系细胞比例的正常范围骨髓各系细胞比例的正常范围 粒系：粒系：50-60%50-60%，原粒，原粒2%2%早幼粒早幼粒5%5%；红系：红系：20%20%，粒
36、粒/红比例红比例(G/E)(G/E)：3-4：1 淋巴系：淋巴系：20%20%单核细胞系：单核细胞系：4%4%浆细胞系统：浆细胞系统：2%5:1G/E 5:1 粒系细胞增多粒系细胞增多 红系细胞生成受抑红系细胞生成受抑 比例减低：比例减低：G/E 2:1G/E 30%30%，急性溶血可达，急性溶血可达50%50%，以中、晚幼红，以中、晚幼红为主，为主，粒系相对减少，各阶段比例及形态大致正常粒系相对减少，各阶段比例及形态大致正常 G/E G/E 倒置倒置 巨核细胞系大致正常巨核细胞系大致正常溶血性贫血骨髓象溶血性贫血骨髓象溶血性贫血溶血性贫血4 4 再生障碍性贫血再生障碍性贫血（aplstic
37、anemia,AA)aplstic anemia,AA)造血干细胞数量或质量的异常造血干细胞数量或质量的异常 全血细胞减少全血细胞减少 根据疾病发展和血液学特点，可分为：根据疾病发展和血液学特点，可分为：急性型急性型 慢性型慢性型(1)(1)再生障碍性贫血血象特点再生障碍性贫血血象特点 红细胞和血红蛋白平行下降，贫血为正细胞、正色红细胞和血红蛋白平行下降，贫血为正细胞、正色素性素性 白细胞明显减少，中性粒细胞减少白细胞明显减少，中性粒细胞减少 淋巴细胞相对增高淋巴细胞相对增高 血小板明显减少血小板明显减少 网织红细胞减少网织红细胞减少(2)(2)再生障碍性贫血骨髓象特点再生障碍性贫血骨髓象特点
38、 增生减低或极度减低；增生减低或极度减低；粒系及红系均减少，淋巴细胞相对增多；粒系及红系均减少，淋巴细胞相对增多；浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞增多；浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞增多；巨核细胞减少甚至缺乏；巨核细胞减少甚至缺乏；若为慢性再障，可出现骨髓呈灶性增生，表现为骨若为慢性再障，可出现骨髓呈灶性增生，表现为骨髓象增生活跃，但巨核细胞明显减低或缺乏。髓象增生活跃，但巨核细胞明显减低或缺乏。急性再障骨髓象急性再障骨髓象慢性再障骨髓象慢性再障骨髓象（二）白血病（二）白血病LeukemiaLeukemia 白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其特征为造血组织白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其特征为
39、造血组织中某一类血细胞过度增生，并浸润和破坏其它组织，骨中某一类血细胞过度增生，并浸润和破坏其它组织，骨髓和外周血中常有血细胞质和量的异常。髓和外周血中常有血细胞质和量的异常。临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。现。根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性。根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性。根据白血病细胞类型不同而分为髓细胞性和淋巴细胞性。根据白血病细胞类型不同而分为髓细胞性和淋巴细胞性。1 急性白血病（急性白血病（acute leukemia,AL）：）：病程短，病程短，6 6个月。骨髓和血液中以分化差的原始个月
40、。骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚细胞大量增殖为主。幼稚细胞大量增殖为主。(1)(1)急性白血病血象特点急性白血病血象特点 正细胞、正色素性贫血，少数可出现幼红细胞正细胞、正色素性贫血，少数可出现幼红细胞 白细胞计数可增多、减少或正常，可出现幼稚细胞白细胞计数可增多、减少或正常，可出现幼稚细胞 血小板计数减少血小板计数减少(2)(2)急性白血病骨髓象特点急性白血病骨髓象特点 骨髓增生明显活跃或极度活跃骨髓增生明显活跃或极度活跃 某一系或两系的血细胞过度异常增生，原始某一系或两系的血细胞过度异常增生，原始/幼稚幼稚细胞明显增多，细胞明显增多，30%ANC30%ANC 其他系列细胞受抑其他系列细胞
41、受抑 细胞特殊形态或结构：细胞特殊形态或结构：AuerAuer小体，蓝细胞小体，蓝细胞(3)(3)白血病白血病FABFAB分型分型 急性髓细胞白血病（急性髓细胞白血病（AML/ANLLAML/ANLL，M1-M7M1-M7）急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALLALL，L1L1，L2L2，L3L3）慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CMLCML）慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLLCLL）急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病POX急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 2 慢性白血
42、病慢性白血病(chronic leukemia,CL)：骨髓和血液中以成熟或接近成熟的异常细胞为主。骨髓和血液中以成熟或接近成熟的异常细胞为主。(1)(1)慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemiachronic myelocytic leukemia，CMLCML）慢性起病，青壮年多见慢性起病，青壮年多见 粒细胞显著增高和脾脏显著增大粒细胞显著增高和脾脏显著增大 PhPh染色体和染色体和bcr/ablbcr/abl融合基因融合基因CMLCML血象特点血象特点早期可无贫血，病情进展可出现正色素正细胞性贫早期可无贫血，病情进展可出现正色素正细胞性贫血
43、血白细胞显著增高，以中性晚幼粒细胞为主，原粒细白细胞显著增高，以中性晚幼粒细胞为主，原粒细胞和早幼粒细胞胞和早幼粒细胞10%10%，嗜碱性粒细胞增高，嗜碱性粒细胞增高血小板早期增高或正常，晚期可进行性下降血小板早期增高或正常，晚期可进行性下降CMLCML骨髓象特点骨髓象特点骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃粒系显著增生，粒系显著增生，G/EG/E明显增高，以中幼粒以下阶段明显增高，以中幼粒以下阶段细胞为主，原、早幼细胞为主，原、早幼10%10%，嗜碱、嗜酸细胞，嗜碱、嗜酸细胞10%50%50%，以成熟小淋巴细胞为主，以成熟小淋巴细胞为主粒系、红系增生受抑，并发溶血时，红系可增生粒系、红系增生受抑，并发溶血时，红系可增生巨核细胞早期增多，晚期减少巨核细胞早期增多，晚期减少（三）原发性血小板减少性紫癜（三）原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic(idiopathic thrombocytopenic purpurapurpura，ITP)ITP)自身免疫性疾病自身免疫性疾病血小板抗体产生，导致血小板破坏过多血小板抗体产生，导致血小板破坏过多巨核细胞成熟受抑巨核细胞成熟受抑临床分为：急性型临床分为：急性型 慢性型慢性型
