1、细菌鉴定药敏分析临床意义Ppt前前 言言 随着医学的发展，其它学科新技术的渗透，新材料、新方法、侵袭性技术应用于临床，给病人带来好处的同时，不可避免造成医院感染。如何趋利避害，医院感染监控尤为重要，临床微生物学是医院感染监控重要手段之一，临床微生物实验室承担医院感染监控的重要任务超级细菌的广泛传播超级细菌的广泛传播抗生素的滥用塑造了超级细菌抗生素的滥用塑造了超级细菌 中国每年高达中国每年高达8万人万人因滥用抗生素因滥用抗生素死亡死亡近几年近几年CHINET监测网统计显示监测网统计显示 耐药率每年都在递增；部份医院经严密监控后，耐药率每年都在递增；部份医院经严密监控后，耐药率出现稳定或逐渐下降趋
2、势。耐药率出现稳定或逐渐下降趋势。多重耐药菌株每年都在快速增加，正在向超级细多重耐药菌株每年都在快速增加，正在向超级细 菌发展；菌发展；耐药表型变化莫测，每年都有很多新表型耐药表型变化莫测，每年都有很多新表型 诞生。诞生。扼制超级细菌，杜绝滥用抗生素扼制超级细菌，杜绝滥用抗生素是每个医务人员的基本良知！是每个医务人员的基本良知！例例12007年年12家医院家医院3462株产株产ESBL大肠埃希菌耐药率（大肠埃希菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感阿米卡星阿米卡星11.183.2庆大霉素庆大霉素64.934哌拉西林哌拉西林99.10.4哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦7.476.2头
3、孢呋辛头孢呋辛98.81.1头孢噻肟头孢噻肟85.51.4头孢他啶头孢他啶22.667.7头孢吡肟头孢吡肟30.650.9头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦4.275.3头孢西丁头孢西丁12.577亚胺培南亚胺培南0100美罗培南美罗培南0.199.9环丙沙星环丙沙星71.524.9复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑75.223.6对两种酶抑制剂复方、碳青霉烯类、阿米卡星耐药率均低于对两种酶抑制剂复方、碳青霉烯类、阿米卡星耐药率均低于10%例例22008年年12家医院克雷伯菌属的耐药率（家医院克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)产ESBL
4、(1559株)非产ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2头孢吡肟36.84.0庆大霉素59.515.9头孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3头孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亚胺培南1.50.9头孢呋辛96.017.7美罗培南1.61.2头孢噻肟80.48.3环丙沙星46.617.0头孢他啶51.38.1复方磺胺甲噁唑67.224.9产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高，对碳青霉烯类耐药率比2007年略高ESBL(-)株对碳青霉烯类耐药率低，其次为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素(第三、四代)、阿米卡星例32009年1
5、4家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(4515株)非产ESBL(3477株)产ESBL(4515株)非产ESBL(3477株)阿米卡星10.14.3头孢吡肟36.96.5庆大霉素61.840.3头孢哌酮/舒巴坦7.42.4哌拉西林97.849.5头孢西丁13.27.2哌拉西林/他唑巴坦5.04.1亚胺培南0.20.6头孢唑林98.426.4美罗培南0.30.5头孢呋辛98.016.5厄他培南0.51.1头孢噻肟85.810.4环丙沙星71.042.4头孢他啶31.26.4复方磺胺甲噁唑74.056.1产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQ
6、、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低细菌鉴定的意义药敏试验的意义 1.查出耐药，减少治疗错误，便于医生选择个体化疗方案、减少病人痛苦、节省费用。2.进行 耐药监测，为医院感染控制部门提供防治依据，为经验用药提供可靠依据。（个体药敏结果，虽对个体未起作用，但个体集中统计分析药物敏感率，指导经验用药）3.利用耐药监测结果控制抗菌药物滥用，减少耐药菌株的出现，延长新药使用寿命。4.为新药的研究和评估提供有价值的信息。5.作为医院内感染流行病学调查的手段之一提高医院整体管理水平和社会效益提高医院整体管理水平和社会效益v监控院内感染监控院内感染v 避免因院内
7、感染事故，给医院造成不必要的损避免因院内感染事故，给医院造成不必要的损失；失；v监测抗生素耐药谱监测抗生素耐药谱v 药剂科可根据医院耐药谱情况，调整抗生素的药剂科可根据医院耐药谱情况，调整抗生素的应用与备货；应用与备货；v提高医院诊断水平提高医院诊断水平v 准确指导临床用药，降低病人痛苦和药品费用，准确指导临床用药，降低病人痛苦和药品费用，塑造优良医院品牌；塑造优良医院品牌；1、中国抗菌药物临床应用指导原则中国抗菌药物临床应用指导原则出台和耐药监控网出台和耐药监控网（WHONETCHINET）建立；）建立；2、医院等级评分标准微生物检测装备为、医院等级评分标准微生物检测装备为510分；感染疾病
8、送检分；感染疾病送检比率（大于比率（大于30%），也是很关键的评分标准；），也是很关键的评分标准；3、病历评价管理规范病人一次住院若调换两次抗生素，没送、病历评价管理规范病人一次住院若调换两次抗生素，没送检细菌培养，直接降为检细菌培养，直接降为“丙丙”级病历；级病历；4、医生处方权有很多大医院规定，医生送检率达不到国家相、医生处方权有很多大医院规定，医生送检率达不到国家相关要求时，有警告和取消处方权的处罚。关要求时，有警告和取消处方权的处罚。细菌学检测及临床药敏细菌学检测及临床药敏报告解读报告解读药物敏感试验规则 v药敏试验常规抗菌药物的选择v我国根据美国CLSI（National commi
9、ttee for clinical laboratory standars，）制定的标准进行，抗生素分成四组vA组一级试验并常规首选报告的抗微生物药物。vB组一级试验，临床使用的主要抗生素（尤其在院v内感染时）有选择报告的药物。vC组补充试验，有选择报告的药物vU组补充试验，仅用于泌尿道感染细菌的抗微生物药物。正确的抗菌药物组合MIC50、MIC901、厌氧菌：对氧敏感，遇空气很快或立即死亡如何理解MIC值及药敏结果？痰液样本先看外观、再直接涂片镜检，低倍镜下见白细胞25个，10上皮细胞25个/每个视野，为合格痰液。3、放线菌：口腔下颌为好发部位，应以注射器抽取，注入培养瓶送检，仅以拭子涂抹常
10、为阴性。细菌培养不能冷藏标本，病毒培养要冷藏送检4、尿标本做结核菌检查时，应当取病人清晨第一次全部尿液。温度过低（存放在冰箱中）也会死亡，因此留取得脑脊液等标本应保温（20）立即送检。2、脑膜炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌很易自溶而死亡。例32009年14家医院大肠埃希菌的耐药率（%）7、一切标本注意密封，以免被空气中细菌污染。2、院内感染的流行病监测抗菌药物耐药导致治疗不当和死亡率的增加1、区别细菌种类，指导临床提前疫防治疗产ESBLs菌株的临床意义产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高，对碳青霉烯类耐药率比2007年略高9%以上的最低药物浓度。ESBL(-)株对碳青
11、霉烯类耐药率低，其次为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素(第三、四代)、阿米卡星细菌学试验的各种标本的运送及贮存条件在一批实验中能抑制50%或90%受试菌所需的MIC。MIC值的临床意义？vMIC(最低抑菌浓度，单位g/ml)v1、解释在体外能够抑制细菌生长的最低药物浓度v2、临床意义临床治疗所要求的血药浓度一般为MIC值（g/ml）的48倍。对于不同部位的不同药物，其浓度可能更高或更低。应具体情况具体分析，不可一概而论。如何理解MIC值及药敏结果？其它几个重要的指标MBC(最低杀菌浓度minimal bactericidal concentration)在体外能够使细菌总数减少(
12、杀灭)99.9%以上的最低药物浓度。MIC50、MIC90 在一批实验中能抑制50%或90%受试菌所需的MIC。MBC50 MBC90 在一批实验中能使50%或90%受试菌的活菌数减少99.9%所需的MBC。临界浓度（临界浓度（breakpoint）根据抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC，结合常用剂量时该药所能达到的血药浓度，划定细菌对各种抗菌药物敏感或耐药的界限。v根据感染部位选药v避开病人个体免疫、用药反应等特殊情况v关注病原菌耐药特殊机制v首选一线敏感药物v次选或其它补充性药物v其它因素补充性药物选择性报告的原则补充性药物选择性报告的原则v对一线试验组合的药物耐药v体特殊部位v患不能接受
13、一线试验组合的药物v一线试验组合的药物对患者效v复数菌感染v多部位感染v临床大大能接受的药物v有有于临床大大开处方:v谱的抗菌药、毒性低、价格便便临床菌株的特殊耐药性临床菌株的特殊耐药性 用药前，请认真查阅用药前，请认真查阅细菌鉴定药细菌鉴定药敏分析报告敏分析报告并与检验技术人员沟通选并与检验技术人员沟通选药，一定要避开特殊耐药机制。药，一定要避开特殊耐药机制。分离自脑脊液标本的细菌分离自脑脊液标本的细菌下列抗菌药不能使用下列抗菌药不能使用v口口药v第一代、第第代头孢菌素(除头孢呋辛)v克林霉素v大环内内类v四环类v氟喹酮类1、解释在体外能够抑制细菌生长的最低药物浓度高度敏感（S）当一种细菌引
14、起的感染，用该种药物常用剂量治疗有效，这种细菌即对该药物高度敏感，即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌MIC的5倍以上5、者菌小瓶送检，切勿使标本浸湿棉塞，易造成污染1、解释在体外能够抑制细菌生长的最低药物浓度2、一般标本的接受和拒绝标准补充性药物选择性报告的原则温度过低（存放在冰箱中）也会死亡，因此留取得脑脊液等标本应保温（20）立即送检。常规用药时达到的平均血浓度一般相当于或略高于对细菌的MIC。尿液应在收集后1h内接种，CFU/ml106时有价值，但103CFU/ml的某一优势菌亦可能有意义，饮水利尿，PH5，比重25个，10上皮细胞25个/每个视野，为合格痰液。痰涂片作革兰染色，10
15、0X视野上皮细胞小于10个为合格的下呼吸道痰 涂片中有大量脓细胞患培养阳性率可达60%以上 培养出的细菌其形态应与涂片所见一致 咳不出痰时可用310%的者菌盐水25ml雾化吸入诱导痰液1.者菌导尿管采尿液，应在排出15ml尿液后收集标本，但导尿有潜在引入尿道菌群的危险2.留置导尿管采尿，应先以70%酒精消毒导管口，用者菌注射器收集510ml尿3.尿液应在收集后1h内接种，CFU/ml106时有价值，但103CFU/ml的某一优势菌亦可能有意义，饮水利尿，PH5，比重1.003，抗菌药应用等亦可使尿菌落计数降低4.念珠菌尿是异常的，不需定量（三）粪便标本（三）粪便标本 以者菌有盖广口容器收集 常
16、规培养不主张用肛拭子，应1h内送至实验室，否则应转入肠道转送系统 非胃肠疾病住院病人24h内5次稀便或软便，才考虑艰难梭菌感染 虫卵检查1h内送检或转入10%福尔马林中 直肠拭子可用于肛门部淋球菌、志贺菌、弯曲菌和HSV的采样，但要置拭子转运系统中送检 尿道排尿1h后采集，擦去尿道口的渗出物，按摩尿道，用棉拭子取样；如者排出物，可用尿道拭子插入尿道24cm，转动2s采样 阴道擦去外部分泌物，以棉拭子从穹窿处取样（细菌性阴道病培养者意义）前列腺清洗阴茎头，经直肠按摩前列腺，拭子取样；按摩前后分别取尿培养有价值 碘酒消毒皮肤 腰椎间穿刺取脑脊液 细菌培养不能冷藏标本，病毒培养要冷藏送检 脑脓肿吸出
17、物尚需检测厌氧菌和寄生虫 头发摄取1012根带发根的受累头发 指甲用纱布（不用棉花）以70%酒精擦指甲，剪去受累部的正常部分，取甲下的物质或碎屑（足够覆盖图钉顶部）皮肤刮取皮屑连同损伤边缘部的碎片七、关于特殊细菌应注意的事项七、关于特殊细菌应注意的事项1、厌氧菌：对氧敏感，遇空气很快或立即死亡、厌氧菌：对氧敏感，遇空气很快或立即死亡2、脑膜炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌很易自溶而、脑膜炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌很易自溶而死亡。温度过低（存放在冰箱中）也会死亡，因此留取得死亡。温度过低（存放在冰箱中）也会死亡，因此留取得脑脊液等标本应保温（脑脊液等标本应保温（20）立即送检。
18、）立即送检。3、放线菌：口腔下颌为好发部位，应以注射器抽取，注入培养、放线菌：口腔下颌为好发部位，应以注射器抽取，注入培养瓶送检，仅以拭子涂抹常为阴性。因其菌丝体成团拭子粘瓶送检，仅以拭子涂抹常为阴性。因其菌丝体成团拭子粘不上细菌。不上细菌。4、白喉杆菌涂片至少两张，其一做一般染色，另一做鉴别染色、白喉杆菌涂片至少两张，其一做一般染色，另一做鉴别染色5、甲类菌：如、甲类菌：如“02”、炭疽等要与细菌室联系，以甲类隔离手、炭疽等要与细菌室联系，以甲类隔离手续采样送检，以免造成环境污染。续采样送检，以免造成环境污染。6、一些特殊细菌，应事先与细菌室联系，以制备好相应特殊培、一些特殊细菌，应事先与细
19、菌室联系，以制备好相应特殊培养基立即接种。养基立即接种。八、其他送检注意事项八、其他送检注意事项1、送检血液、骨髓、胸、腹水等，用注射器取样后轻拔掉培养基上塑料盖和铝盖，消毒橡皮盖，更换针头后将标本注入。2、留取中段尿时，应由医护人员清洗外阴，不可自己任意留取。3、痰标本一定要清晨留取，病人深咳肺内部痰，勿送唾液，影响结果4、尿标本做结核菌检查时，应当取病人清晨第一次全部尿液。拭子采标本，管口通过火焰，切勿烧毁棉塞及拭子棍，避免污染5、者菌小瓶送检，切勿使标本浸湿棉塞，易造成污染6、送检标本一定要写明诊断，各种细菌培养基不同，不按要求则易造成错检漏检。7、一切标本注意密封，以免被空气中细菌污染。在细菌培养药敏分析过程中在细菌培养药敏分析过程中检验人员和临床医生需相互多交检验人员和临床医生需相互多交流，实现更好的合理使用抗生素流，实现更好的合理使用抗生素
