1、瑞金医院瑞金医院胸外科胸外科l胸廓胸廓 前：胸骨前：胸骨 后：胸椎后：胸椎 左右：十二对肋骨左右：十二对肋骨 上口：较小上口：较小 下口：很大下口：很大l肋骨：肋骨：第第17对：真肋对：真肋 第第810对：假肋对：假肋 第第11、12对：浮肋对：浮肋 第第13肋骨较短，很少骨折肋骨较短，很少骨折 第第47肋骨长且固定，最易骨折肋骨长且固定，最易骨折 第第11、12肋骨游离，不易骨折肋骨游离，不易骨折 肋间血管、神经：自上而下排列：肋间血管、神经：自上而下排列：静脉、动脉、神经静脉、动脉、神经l胸内负压：胸内负压：吸气时在吸气时在-8-10cmH2O，呼气时，呼气时 在在-3-5cmH2Ol分类
2、分类一一闭合性损伤闭合性损伤1)肋骨骨折肋骨骨折2)创伤性窒息创伤性窒息3)肺爆震伤肺爆震伤二二开放性损伤开放性损伤l临床表现临床表现一一症状：症状：1.胸痛胸痛2.呼吸困难呼吸困难胸廓疼痛、软化胸廓疼痛、软化气道阻塞气道阻塞肺水肿肺水肿胸腔积液、积气胸腔积液、积气3.咯血咯血l临床表现临床表现二二体征体征 望：胸廓畸形望：胸廓畸形 触：压痛、侧压痛、皮下气肿触：压痛、侧压痛、皮下气肿 叩：上清下浊叩：上清下浊 听：呼吸音降低或消失听：呼吸音降低或消失l诊断诊断 外伤史外伤史 根据症状和体征根据症状和体征 X线检查线检查 诊断性穿刺诊断性穿刺 部位：部位：方法：方法：l治疗治疗止痛止痛纠正呼吸
3、、循环功能障碍纠正呼吸、循环功能障碍 清创清创 胸壁软化，应牵引或加压固定胸壁软化，应牵引或加压固定 有血气胸，应立即穿刺或放置引流有血气胸，应立即穿刺或放置引流管管 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅l治疗治疗抗休克抗休克抗感染抗感染剖胸探查指征剖胸探查指征 进行性出血进行性出血 胸腔引流内大量气体胸腔引流内大量气体 心脏损伤心脏损伤 胸腹联合伤胸腹联合伤 胸内异物胸内异物l病因病因一一暴力暴力直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力二二病理骨折：骨质疏松、转移性肿瘤病理骨折：骨质疏松、转移性肿瘤l分类分类 单根单根 一处一处 多根多根 多处多处l病理生理病理生理一一肋骨骨折肋骨骨折 可产生气胸、血胸可产
4、生气胸、血胸二二胸壁软化胸壁软化 反常呼吸反常呼吸 纵隔摆动纵隔摆动l临床表现临床表现 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难l诊断诊断 压痛压痛 畸形畸形 胸片胸片l治疗治疗单纯骨折：止痛、固定、防治并发症单纯骨折：止痛、固定、防治并发症浮动骨折：牵引、加压包扎浮动骨折：牵引、加压包扎开放性肋骨骨折：清创开放性肋骨骨折：清创 置胸引管置胸引管 抗感染抗感染l病因：胸膜腔内积气，称气胸病因：胸膜腔内积气，称气胸l分类：分类：闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸l病理生理：病理生理：闭合性气胸：肺压缩闭合性气胸：肺压缩30%以下，一般心肺功能障碍不以下，一般心肺功能障碍不明显；气
5、胸范围大，肺压缩严重（明显；气胸范围大，肺压缩严重（50%以上），出现以上），出现缺氧。缺氧。开放性气胸：开放性气胸：伤侧负压消失，肺萎缩，缺氧及伤侧负压消失，肺萎缩，缺氧及CO2滞留滞留纵隔摆动：吸气时，纵隔向健侧移位；呼气时，纵纵隔摆动：吸气时，纵隔向健侧移位；呼气时，纵隔移向中位，随呼吸，纵隔来回摆动隔移向中位，随呼吸，纵隔来回摆动重复呼吸：吸气时，健侧肺吸入的空气不仅来自外重复呼吸：吸气时，健侧肺吸入的空气不仅来自外界，也来自患侧呼吸道。呼气时，健侧肺的空气也界，也来自患侧呼吸道。呼气时，健侧肺的空气也排至患侧呼吸道，部分气体在两侧肺内重复交换，排至患侧呼吸道，部分气体在两侧肺内重复交
6、换，造成严重缺氧及造成严重缺氧及CO2滞留。滞留。l病理生理：病理生理：张力性气胸：张力性气胸：伤侧肺受压缩伤侧肺受压缩伤侧胸内张力增高，将纵隔推向健侧伤侧胸内张力增高，将纵隔推向健侧由于肺压缩，血液未经氧合就回到肺静脉，由于肺压缩，血液未经氧合就回到肺静脉，产生肺内分流，出现呼吸困难产生肺内分流，出现呼吸困难气体进入胸壁软组织，形成皮下气肿。气体进入胸壁软组织，形成皮下气肿。l临床表现临床表现闭合性气胸：闭合性气胸：症状：胸闷，呼吸短促症状：胸闷，呼吸短促 体征：气管偏向健侧，患侧呼吸音降低体征：气管偏向健侧，患侧呼吸音降低开放性气胸开放性气胸 症状：显著呼吸困难，紫绀，休克症状：显著呼吸困
7、难，紫绀，休克 体征：伤侧胸部有开放性伤口，气管、心脏向健侧移位体征：伤侧胸部有开放性伤口，气管、心脏向健侧移位张力性气胸张力性气胸 症状：显著呼吸困难，紫绀，甚至休克症状：显著呼吸困难，紫绀，甚至休克 体征：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，皮下气肿，听诊体征：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，皮下气肿，听诊 呼吸音消失，胸穿有高压空气冲出呼吸音消失，胸穿有高压空气冲出l治疗治疗闭合性气胸闭合性气胸 肺压缩少于肺压缩少于25%，可自行吸收，可自行吸收 大量气胸，行穿刺或胸腔插管大量气胸，行穿刺或胸腔插管开放性气胸开放性气胸 清创缝合伤口（清创缝合伤口（6小时内）小时内）胸腔闭式引流胸腔闭式引流张力性气胸张力
8、性气胸 立即穿刺排气减压立即穿刺排气减压 胸腔插管胸腔插管l胸膜腔积血称血胸胸膜腔积血称血胸l血胸的来源：血胸的来源：肺裂伤肺裂伤 胸壁血管胸壁血管 心脏及大血管心脏及大血管l病理生理：病理生理：大量失血，产生失血性休克大量失血，产生失血性休克胸膜腔内积血，压迫肺脏，并使纵隔胸膜腔内积血，压迫肺脏，并使纵隔移位移位大量积血在胸膜腔内形成凝血块、纤大量积血在胸膜腔内形成凝血块、纤维板，限制呼吸运动维板，限制呼吸运动血胸如并发感染，可形成脓胸血胸如并发感染，可形成脓胸l临床表现：临床表现：小量血胸（失血小于小量血胸（失血小于500毫升）可无症状毫升）可无症状中等量以上血胸（失血大于中等量以上血胸（
9、失血大于1000毫升），毫升），可出现休克症状，胸腔积液、纵隔移位可出现休克症状，胸腔积液、纵隔移位有下列征象提示有进行性出血：有下列征象提示有进行性出血：P、BP补液输血后，血压不升补液输血后，血压不升Hgb、RBC、HCT连续下降连续下降胸穿抽得血液很快凝固胸穿抽得血液很快凝固胸引量大于胸引量大于200毫升毫升/小时，持续小时，持续3小时以上小时以上l诊断诊断胸部损伤史胸部损伤史上述的临床表现上述的临床表现X线平片线平片诊断性穿刺诊断性穿刺l治疗治疗非进行性血胸非进行性血胸 早期胸穿或插管引流早期胸穿或插管引流 抗感染抗感染进行性血胸进行性血胸 抗休克抗休克 剖胸探查，止血剖胸探查，止血凝
10、固性血胸凝固性血胸 剖胸，清除积血剖胸，清除积血 纤维组织剥离纤维组织剥离l病因病因挤压挤压利器穿透伤，造成心脏破裂利器穿透伤，造成心脏破裂l病理病理心脏及心包创口大，大量出血死亡心脏及心包创口大，大量出血死亡心包伤口小，产生心包积液心包伤口小，产生心包积液l临床表现临床表现休克休克心搏微弱，心音遥远心搏微弱，心音遥远脉搏增快，血压降低脉搏增快，血压降低静脉压增高，颈外静脉怒张静脉压增高，颈外静脉怒张心浊音区增大心浊音区增大奇脉奇脉尿闭尿闭l诊断诊断 伤口部位：前胸上至第二肋，下至伤口部位：前胸上至第二肋，下至第八肋，左至腋中线，右至锁骨中第八肋，左至腋中线，右至锁骨中线线 上述临床表现上述临床表现 X线平片：心影增大线平片：心影增大l治疗治疗 心脏破裂者应立即开胸手术抢救心脏破裂者应立即开胸手术抢救 抗休克治疗抗休克治疗 心包填塞者给予抽穿刺，减压心包填塞者给予抽穿刺，减压
