1、腹内疝的临床与影像分析（优选）腹内疝的临床与影像分析特 点 临床少见，表现不典型，且多认识不足术前早期准确诊断困难 进展快，病情险恶，延误病情后果严重 临床较为棘手的难题，影像科急诊不常见且容易漏诊和误诊的疾病 早期影像学检查并及时、正确诊断至关重要人民卫生出版社，2003：411AJR,2006,186(3):703-717.国外医学临床放射学分册，2007，30（5）：326-329中华普通外科杂志,2007,22(5):350-352.中国医学影像学杂志,2013,19(3):226.分分 型型 先天性(CIAH)和获得性疝(AIAH)先天性发育缺陷与缺血有关 获得性腹内疝为主要类型，多
2、有手术、腹内炎症、损伤、腹内压上升及医源性因素，其发病率随着手术的广泛开展逐年上升。年龄偏大、住院时间偏长、容易发生肠坏死、术后死亡率偏高为其特点 假疝（无疝囊）:指肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝入的先天性腹内疝与后天性腹内疝国外医学临床放射学分册，2007，30（5）：326-329Radio Graphics，2005，25：997-1015分类（按部位）分类（按部位）十二指肠旁疝(paraduodenal hernia，53)；盲肠周围疝（pericecal hernia，13)；网膜孔疝或Winslow孔疝(foramen of Winslow hernia，8)肠系膜裂孔疝(transm
3、esenteric hernia，8)；乙状结肠周围疝(sigmoid recess hernia，6)；吻合口后方疝(5)；大网膜裂孔疝(omental sac hernia，14)；此外尚有膀胱上疝、子宫阔韧带疝、Douglas窝疝等。国外医学临床放射学分册，2007，30（5）：326-329Radio Graphics，2005，25：997-1015临床表现临床表现 大多数以急腹症就诊，有急性或间歇性肠梗阻表现 先天性腹内疝典型表现为童年时期即已开始的慢性间歇性腹痛 体查视诊可及胃肠型、蠕动波；听诊可有肠鸣音亢进、气过水声等，后期肠鸣音减弱或消失；触诊可有腊肠状或位置固定的压痛性包块
4、，压痛、反跳痛、板状腹等腹膜刺激征，甚至感染性休克表现；若出现肠坏死时，腹腔穿刺可有血性腹水。中华放射学杂志,2007,41(6):619-622.影像学检查方法腹部影像学检查方法腹部B超、超、X线和线和CT 腹内疝主要表现为肠梗阻征象，影像表现依内疝发生的部位不同、疝入组织不一样、时间的短长而异 超声相比于X线检查对肠梗阻的诊断具优势（如评价部位、原因及并发的肠缺血/肠坏死、动态观察肠管蠕动、腹腔积液及其量和性质）Blachar等报道CT敏感性和特异性分别为63和76 文献报道腹腔镜在疾病探查及手术过程中以其高效的诊断及微创的优势成为腹内疝诊断和治疗的首选 中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2
5、012,6(1):3033.影像诊断要点影像诊断要点腹内疝征象肠管异位征象、肠梗阻征象、占位征象、腹内疝征象肠管异位征象、肠梗阻征象、占位征象、鸟嘴征（疝口处肠管受压呈鸟嘴征（疝口处肠管受压呈“鸟嘴状鸟嘴状”狭窄）、缆狭窄）、缆绳征绳征/漩涡征（肠系膜及血管牵拉、纠集、移位并充漩涡征（肠系膜及血管牵拉、纠集、移位并充血水肿）血水肿）绞窄性小肠梗阻征象直接征象肠系膜血管闭塞、绞窄性小肠梗阻征象直接征象肠系膜血管闭塞、不强化或强化的密度不一，肠系膜水肿呈不强化或强化的密度不一，肠系膜水肿呈“云雾云雾征征”；间接征象肠壁明显增厚呈；间接征象肠壁明显增厚呈“靶征靶征”，肠壁，肠壁强化不均、弱强化或不强
6、化，肠腔血性渗液，肠壁、强化不均、弱强化或不强化，肠腔血性渗液，肠壁、肠系膜出血（甚至形成血肿）；并发症征象肠壁肠系膜出血（甚至形成血肿）；并发症征象肠壁间间/肠系膜积气征、肠系膜静脉和肠系膜积气征、肠系膜静脉和(或或)门静脉气栓征、门静脉气栓征、腹水（血性腹水）和腹水（血性腹水）和(或或)气腹。气腹。一、一、十二指肠旁疝十二指肠旁疝（paraduodenal hernia）是指肠管等结构疝入十二指肠旁左侧的Landzerts隐窝或右侧的Waldeyers陷窝，分左、右两型，左侧多见，占75 左侧十二指肠旁疝疝囊位于胃胰之间多见，还可见于胰尾后方或横结肠与左肾上腺之间 右侧十二指肠旁疝疝囊位于
7、十二指肠降段后下方，可达右侧结肠系膜深面Case6 肠粘连束带内疝 F，35y 腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1天，4年前剖宫产术史左侧十二指肠旁疝疝囊位于胃胰之间多见，还可见于胰尾后方或横结肠与左肾上腺之间临床较为棘手的难题，影像科急诊不常见且容易漏诊和误诊的疾病国外医学临床放射学分册，2007，30（5）：326-329间接征象肠壁明显增厚呈“靶征”，肠壁强化不均、弱强化或不强化，肠腔血性渗液，肠壁、肠系膜出血（甚至形成血肿）；一、十二指肠旁疝（paraduodenal hernia）0cm大小间隙，除回肠末端50cm小肠外，其余小肠经此间隙疝入结肠脾曲后方，并扭转，观察疝入肠管颜色暗红，将小
8、肠肠管还纳并将扭转复位后，肠管颜色逐渐恢复红润，肠蠕动良好，探查小肠及全结肠未见明显占位性病变。先天性发育缺陷与缺血有关疝内容物多为小肠(6070)，其次是回肠末端、盲肠和升结肠(2530)，极少数是横结肠、网膜和胆囊五、网膜孔疝（foramen of Winslow hernia）二、经肠系膜疝（Transmesenteric hernia）绞窄性小肠梗阻征象直接征象肠系膜血管闭塞、不强化或强化的密度不一，肠系膜水肿呈“云雾征”；进展快，病情险恶，延误病情后果严重Blachar等报道CT敏感性和特异性分别为63和76进展快，病情险恶，延误病情后果严重影像学检查方法腹部B超、X线和CT左侧十二
9、指肠旁疝疝囊位于胃胰之间多见，还可见于胰尾后方或横结肠与左肾上腺之间文献报道腹腔镜在疾病探查及手术过程中以其高效的诊断及微创的优势成为腹内疝诊断和治疗的首选二、经肠系膜疝（Transmesenteric hernia）大多数以急腹症就诊，有急性或间歇性肠梗阻表现Case1 左侧十二指肠旁疝左侧十二指肠旁疝（合并小肠扭转）M，21y 下腹部疼痛6+小时（肠管异位与梗阻征、占位征、鸟嘴征、缆绳征）取下腹部正中切口长约12cm，逐层入腹，以一次性皮肤牵开器保护切口，腹腔内未见明显积液，腹膜未见结节，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、膀胱未见明显异常。探查见空肠起始段屈氏韧带间隙松弛，并有一约3.0cm4.0c
10、m大小间隙，除回肠末端50cm小肠外，其余小肠经此间隙疝入结肠脾曲后方，并扭转，观察疝入肠管颜色暗红，将小肠肠管还纳并将扭转复位后，肠管颜色逐渐恢复红润，肠蠕动良好，探查小肠及全结肠未见明显占位性病变。手术记录手术记录大多数以急腹症就诊，有急性或间歇性肠梗阻表现0cm大小间隙，除回肠末端50cm小肠外，其余小肠经此间隙疝入结肠脾曲后方，并扭转，观察疝入肠管颜色暗红，将小肠肠管还纳并将扭转复位后，肠管颜色逐渐恢复红润，肠蠕动良好，探查小肠及全结肠未见明显占位性病变。先天性腹内疝典型表现为童年时期即已开始的慢性间歇性腹痛获得性腹内疝为主要类型，多有手术、腹内炎症、损伤、腹内压上升及医源性因素，其发
11、病率随着手术的广泛开展逐年上升。Case6 肠粘连束带内疝 F，35y 腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1天，4年前剖宫产术史Case4 小肠系膜裂孔疝 M,77y 腹痛3天（五年前癌根治术食管空肠Rouxeny吻合术）左侧十二指肠旁疝疝囊位于胃胰之间多见，还可见于胰尾后方或横结肠与左肾上腺之间听诊可有肠鸣音亢进、气过水声等，后期肠鸣音减弱或消失；Blachar等报道CT敏感性和特异性分别为63和76临床少见，表现不典型，且多认识不足术前早期准确诊断困难影像学检查方法腹部B超、X线和CTRadio Graphics，2005，25：997-1015触诊可有腊肠状或位置固定的压痛性包块，压痛、反跳痛、
12、板状腹等腹膜刺激征，甚至感染性休克表现；二、经肠系膜疝（Transmesenteric hernia）一、十二指肠旁疝（paraduodenal hernia）吻合口后方疝(5)；四、盲肠周围疝（Pericecal hernia）Case6 肠粘连束带内疝 F，35y 腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1天，4年前剖宫产术史Case6 肠粘连束带内疝 F，35y 腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1天，4年前剖宫产术史绞窄性小肠梗阻征象直接征象肠系膜血管闭塞、不强化或强化的密度不一，肠系膜水肿呈“云雾征”；一、十二指肠旁疝（paraduodenal hernia）左侧十二指肠旁疝疝囊位于胃胰之间多见，还可见于
13、胰尾后方或横结肠与左肾上腺之间进展快，病情险恶，延误病情后果严重Case2 左侧十二指肠旁疝左侧十二指肠旁疝 F,80y 腹痛1+周（合并空肠多发脂肪瘤并小肠型肠套叠）Case3 右侧十二指肠旁疝右侧十二指肠旁疝 F,56y 晕厥伴腹痛1+周二、经肠系膜疝二、经肠系膜疝（Transmesenteric hernia）定义肠系膜局部先天性或继发性（炎症、医源性、定义肠系膜局部先天性或继发性（炎症、医源性、创伤等）致的缺损所引起的腹内疝，无疝囊创伤等）致的缺损所引起的腹内疝，无疝囊 分小肠系膜疝和大网膜疝分小肠系膜疝和大网膜疝 CT表现疝入的肠袢紧邻腹壁无网膜脂肪被覆、表现疝入的肠袢紧邻腹壁无网膜
14、脂肪被覆、“鸟嘴征鸟嘴征”、肠梗阻征象、肠梗阻征象、“漩涡征漩涡征”/“缆绳缆绳征征”Case4 小肠系膜裂孔疝 M,77y 腹痛3天（五年前癌根治术食管空肠Rouxeny吻合术）Case5 大网膜裂孔疝大网膜裂孔疝 F，35y 腹痛腹胀1天疝入的肠袢紧邻腹壁聚集成簇（无网膜脂肪被覆）三、肠粘连束带内疝三、肠粘连束带内疝（adhesive band hernia）是指腹腔内粘连系带和腹、盆壁有多个附着点时就形成了束带状的腔隙，当腹内压发生改变时，蠕动的肠管可以疝入到该腔隙中，形成腹内疝Case6 肠粘连束带内疝肠粘连束带内疝 F，35y 腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1天，4年前剖宫产术史Case
15、7 肠粘连束带内疝肠粘连束带内疝 M，74y 腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1+天（肠管异位与梗阻征、占位征、缆绳征）四、盲肠周围疝（四、盲肠周围疝（Pericecal hernia）盲肠周围疝约占全部内疝的盲肠周围疝约占全部内疝的1313，先天或后天性，先天或后天性 盲肠周围的腹膜皱襞形成盲肠周围的腹膜皱襞形成4 4个不同的隐窝回盲上隐个不同的隐窝回盲上隐窝、回盲下隐窝、盲肠后隐窝以及结肠旁沟，右窝、回盲下隐窝、盲肠后隐窝以及结肠旁沟，右结肠旁沟疝最常见结肠旁沟疝最常见 CTCT表现表现:盲肠及升结肠区域一簇固定扩张的小肠肠盲肠及升结肠区域一簇固定扩张的小肠肠袢形成的肠管异位与梗阻征、占位征、鸟
16、嘴征、袢形成的肠管异位与梗阻征、占位征、鸟嘴征、缆绳征缆绳征Case8 盲肠周围疝盲肠周围疝 F，4y 间歇性腹痛伴呕吐1天五、网膜孔疝五、网膜孔疝（foramen of Winslow hernia）即Winslow 孔疝，多因网膜孔扩大，肠系膜过长或升结肠系膜残存而致的肠襻活动度过大，以及升结肠未与壁层腹膜融合引起 疝内容物多为小肠(6070)，其次是回肠末端、盲肠和升结肠(2530)，极少数是横结肠、网膜和胆囊 疝孔和疝囊疝囊分别为网膜孔和小网膜囊小网膜囊。左侧十二指肠旁疝疝囊位于胃胰之间多见，还可见于胰尾后方或横结肠与左肾上腺之间Blachar等报道CT敏感性和特异性分别为63和76乙
17、状结肠周围疝(sigmoid recess hernia，6)；进展快，病情险恶，延误病情后果严重影像学检查方法腹部B超、X线和CT此外尚有膀胱上疝、子宫阔韧带疝、Douglas窝疝等。腹内疝的临床与影像分析左侧十二指肠旁疝疝囊位于胃胰之间多见，还可见于胰尾后方或横结肠与左肾上腺之间听诊可有肠鸣音亢进、气过水声等，后期肠鸣音减弱或消失；Case6 肠粘连束带内疝 F，35y 腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1天，4年前剖宫产术史先天性腹内疝典型表现为童年时期即已开始的慢性间歇性腹痛获得性腹内疝为主要类型，多有手术、腹内炎症、损伤、腹内压上升及医源性因素，其发病率随着手术的广泛开展逐年上升。国外医学临
18、床放射学分册，2007，30（5）：326-329年龄偏大、住院时间偏长、容易发生肠坏死、术后死亡率偏高为其特点绞窄性小肠梗阻征象直接征象肠系膜血管闭塞、不强化或强化的密度不一，肠系膜水肿呈“云雾征”；Case3 右侧十二指肠旁疝 F,56y 晕厥伴腹痛1+周中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2012,6(1):3033.腹内疝的临床与影像分析一、十二指肠旁疝（paraduodenal hernia）左侧十二指肠旁疝疝囊位于胃胰之间多见，还可见于胰尾后方或横结肠与左肾上腺之间左侧十二指肠旁疝疝囊位于胃胰之间多见，还可见于胰尾后方或横结肠与左肾上腺之间临床少见，表现不典型，且多认识不足术前早期准确
19、诊断困难四、盲肠周围疝（Pericecal hernia）中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2012,6(1):3033.先天性腹内疝典型表现为童年时期即已开始的慢性间歇性腹痛十二指肠旁疝(paraduodenal hernia，53)；Case3 右侧十二指肠旁疝 F,56y 晕厥伴腹痛1+周Case1 左侧十二指肠旁疝（合并小肠扭转）M，21y 下腹部疼痛6+小时（肠管异位与梗阻征、占位征、鸟嘴征、缆绳征）左侧十二指肠旁疝疝囊位于胃胰之间多见，还可见于胰尾后方或横结肠与左肾上腺之间吻合口后方疝(5)；文献报道腹腔镜在疾病探查及手术过程中以其高效的诊断及微创的优势成为腹内疝诊断和治疗的首选二、
20、经肠系膜疝（Transmesenteric hernia）听诊可有肠鸣音亢进、气过水声等，后期肠鸣音减弱或消失；左侧十二指肠旁疝疝囊位于胃胰之间多见，还可见于胰尾后方或横结肠与左肾上腺之间听诊可有肠鸣音亢进、气过水声等，后期肠鸣音减弱或消失；腹内疝的临床与影像分析临床少见，表现不典型，且多认识不足术前早期准确诊断困难中华放射学杂志,2007,41(6):619-622.Blachar等报道CT敏感性和特异性分别为63和76Blachar等报道CT敏感性和特异性分别为63和76临床较为棘手的难题，影像科急诊不常见且容易漏诊和误诊的疾病大网膜裂孔疝(omental sac hernia，14)；二
21、、经肠系膜疝（Transmesenteric hernia）腹内疝的临床与影像分析间接征象肠壁明显增厚呈“靶征”，肠壁强化不均、弱强化或不强化，肠腔血性渗液，肠壁、肠系膜出血（甚至形成血肿）；腹内疝征象肠管异位征象、肠梗阻征象、占位征象、鸟嘴征（疝口处肠管受压呈“鸟嘴状”狭窄）、缆绳征/漩涡征（肠系膜及血管牵拉、纠集、移位并充血水肿）疝内容物多为小肠(6070)，其次是回肠末端、盲肠和升结肠(2530)，极少数是横结肠、网膜和胆囊(1)肠系膜位于下腔和门静脉之间；疝内容物多为小肠(6070)，其次是回肠末端、盲肠和升结肠(2530)，极少数是横结肠、网膜和胆囊一、十二指肠旁疝（paraduod
22、enal hernia）绞窄性小肠梗阻征象直接征象肠系膜血管闭塞、不强化或强化的密度不一，肠系膜水肿呈“云雾征”；国外医学临床放射学分册，2007，30（5）：326-329临床少见，表现不典型，且多认识不足术前早期准确诊断困难Case8 盲肠周围疝 F，4y 间歇性腹痛伴呕吐1天Case6 肠粘连束带内疝 F，35y 腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1天，4年前剖宫产术史绞窄性小肠梗阻征象直接征象肠系膜血管闭塞、不强化或强化的密度不一，肠系膜水肿呈“云雾征”；吻合口后方疝(5)；国外医学临床放射学分册，2007，30（5）：326-329先天性腹内疝典型表现为童年时期即已开始的慢性间歇性腹痛绞窄性
23、小肠梗阻征象直接征象肠系膜血管闭塞、不强化或强化的密度不一，肠系膜水肿呈“云雾征”；二、经肠系膜疝（Transmesenteric hernia）Radio Graphics，2005，25：997-1015获得性腹内疝为主要类型，多有手术、腹内炎症、损伤、腹内压上升及医源性因素，其发病率随着手术的广泛开展逐年上升。(2)肝下间隙可见2个或更多肠攀，小网膜囊内有气液平面,并呈鸟嘴状指向网膜孔；影像表现 立位或仰卧位腹平片可于小网膜囊区见圆或弧形肠气影和气液平面，并使胃左前移位，肠梗阻征象可不明显。CT征象 (1)肠系膜位于下腔和门静脉之间；(2)肝下间隙可见2个或更多肠攀，小网膜囊内有气液平面,并呈鸟嘴状指向网膜孔；(3)当疝内容物为升结肠时，右侧腹腔无升结肠；当疝入物为胆囊,胆道造影可显示其移位。
