1、本讲提纲及重难点：本讲提纲及重难点：案例一：某甲，女，住北京郊区某医院妇产科待某甲，女，住北京郊区某医院妇产科待产，产科检查一切正常。产，产科检查一切正常。3日后，某甲日后，某甲生下一子某乙。医生对某乙查体时，发生下一子某乙。医生对某乙查体时，发现孩子左锁骨骨折，左臂丛神经麻痹。现孩子左锁骨骨折，左臂丛神经麻痹。医院给某乙进行了治疗，一周后，某甲医院给某乙进行了治疗，一周后，某甲出院，医院未向其告知某乙的病情，也出院，医院未向其告知某乙的病情，也未向其交代出院后孩子需要继续治疗。未向其交代出院后孩子需要继续治疗。某乙出院后，在某乙出院后，在3个月后才到医院复查，个月后才到医院复查，并到北京并到
2、北京XX医院治疗。此事件经鉴定为医院治疗。此事件经鉴定为二级医疗事故。二级医疗事故。案例二：2009年年9月月6日，日，百姓呼声百姓呼声栏目网栏目网友发帖友发帖13岁女孩卵巢被邵阳第一人民岁女孩卵巢被邵阳第一人民医院私自切除医院私自切除称家属无奈签字同意切称家属无奈签字同意切除阑尾，事后却发现未经患者家属同意除阑尾，事后却发现未经患者家属同意私自切除了私自切除了13岁女孩的卵巢。岁女孩的卵巢。一、知情同意权以及起源（一）作为一种特殊保护方式的知情同意权（一）作为一种特殊保护方式的知情同意权 1、什么是知情同意权？、什么是知情同意权？知情同意是指临床上知情同意是指临床上（1）具备独立判）具备独立
3、判断能力的病人断能力的病人，在非强制状态下（，在非强制状态下（2）充分接受和理解各种与其所患疾病相关充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息的医疗信息，在此基础上对医务人员制，在此基础上对医务人员制定的诊疗计划自行决定取舍。定的诊疗计划自行决定取舍。（1）主体）主体 （2）告知的内容）告知的内容 案例三案例三：“某某24岁男性患者因肝后下腔静脉占位岁男性患者因肝后下腔静脉占位性病变入院，术前制定了四套手术方案，性病变入院，术前制定了四套手术方案，手术当天，医生打开患者腹腔后，发现手术当天，医生打开患者腹腔后，发现患者肝静脉显示不清，肝后下腔静脉无患者肝静脉显示不清，肝后下腔静脉无法与肝脏分
4、离，于是决定放弃风险相对法与肝脏分离，于是决定放弃风险相对较小的第一套方案，转而进行第二套方较小的第一套方案，转而进行第二套方案（阻断第一肝门及下腔静脉，行肝脏案（阻断第一肝门及下腔静脉，行肝脏离体下的肝后下腔静脉置换手术），但离体下的肝后下腔静脉置换手术），但未将此术式变更告知患者家属。当天下未将此术式变更告知患者家属。当天下午患者于术中心跳骤停，经抢救无效死午患者于术中心跳骤停，经抢救无效死亡。后医院在病检报告中称病变肿块实亡。后医院在病检报告中称病变肿块实为炎症性肌纤维母细胞瘤（良性）。为炎症性肌纤维母细胞瘤（良性）。”案例四：案例四：“一位妙龄女性由于妇科疾病到一个带教医院一位妙龄女性
5、由于妇科疾病到一个带教医院里接受医务人员的检查，这个医生正好带了七里接受医务人员的检查，这个医生正好带了七八名实习生，其中有八名实习生，其中有3到到4名男生，在门外等名男生，在门外等候。这个医生就在检查的过程中，发现这个女候。这个医生就在检查的过程中，发现这个女孩的下体出现的一些症状非常典型，于是想给孩的下体出现的一些症状非常典型，于是想给自己带的实习生讲解这些病症。于是并没有告自己带的实习生讲解这些病症。于是并没有告诉女孩的、更没有得到这个女孩的同意就一招诉女孩的、更没有得到这个女孩的同意就一招手让七八位实习生全进来边观看边讲解，这个手让七八位实习生全进来边观看边讲解，这个女孩是恨不得找个地
6、缝钻进去。检查完后，女女孩是恨不得找个地缝钻进去。检查完后，女孩双手捂脸就跑到外面等待的男朋友面前诉说孩双手捂脸就跑到外面等待的男朋友面前诉说了自己的遭遇。其男朋友异常愤怒，将这名医了自己的遭遇。其男朋友异常愤怒，将这名医生告上了法庭。生告上了法庭。”（二）知情同意权的起源（二）知情同意权的起源1、起源、起源1946年年纽伦堡法典纽伦堡法典 纽伦堡法典纽伦堡法典第一条第一条“人类受试者的自愿同意是绝对必人类受试者的自愿同意是绝对必要的；应该处于有选择自由的地位，要的；应该处于有选择自由的地位，不受任何暴力、欺骗、强迫、哄骗不受任何暴力、欺骗、强迫、哄骗以及其他隐蔽形式的强制或强迫等以及其他隐蔽
7、形式的强制或强迫等因素的压制或强迫；对试验的项目因素的压制或强迫；对试验的项目有充分的知识和理解有充分的知识和理解确保同意质确保同意质量的义务和责任，落在每个发起、量的义务和责任，落在每个发起、指导和从事这个试验的个人身上。指导和从事这个试验的个人身上。”2、为什么要有知情同意权？、为什么要有知情同意权？医患之间地位不对称（三）知情同意权的限制（三）知情同意权的限制特殊干涉权特殊干涉权（重（重难点）难点）什么是特殊干涉权呢？什么是特殊干涉权呢？特殊干涉权，也称为医疗干涉权，特殊干涉权，也称为医疗干涉权，是在医学伦理学原则的指导下，是在医学伦理学原则的指导下，医护人员为患者利益或他人和社医护人员
8、为患者利益或他人和社会利益会利益，对患者自主权进行干预，对患者自主权进行干预和限制，并由医生做出决定的一和限制，并由医生做出决定的一种医疗伦理行为。种医疗伦理行为。案例五：案例五：一个孕妇准备生产，医生拿着一张纸一个孕妇准备生产，医生拿着一张纸说：说：“产妇产道狭窄，而胎儿为巨大胎产妇产道狭窄，而胎儿为巨大胎儿，需要剖腹产，请你在手术同意书上儿，需要剖腹产，请你在手术同意书上签字。签字。”这个孕妇拿着同意书再一看，这个孕妇拿着同意书再一看，可能可能“术中，术后大出血，失血性休术中，术后大出血，失血性休克克”、“新生儿窒息新生儿窒息”、“术后伤口感术后伤口感染染”，最让她吃惊的是还有一道选择题：
9、，最让她吃惊的是还有一道选择题：如手术发生意外，是保大人还是孩子？如手术发生意外，是保大人还是孩子？她当时战战兢兢地问：她当时战战兢兢地问：“非要选择吗？非要选择吗？”医务人员说：医务人员说：“你不签字，我们不能动你不签字，我们不能动手术。手术。”产妇及其家属看到这些恐怖的产妇及其家属看到这些恐怖的字眼，死活就不愿意在知情同意书上签字眼，死活就不愿意在知情同意书上签字。字。案例六：妻子難產丈夫拒不簽字手術妻子難產丈夫拒不簽字手術 致死兩命致死兩命妻子产后失血妻子产后失血 丈夫嫌输血太贵拒签同意书丈夫嫌输血太贵拒签同意书 卫生部卫生部医院工作制度医院工作制度，1982。第。第40条的附则：条的附
10、则：“实行手术前必须由实行手术前必须由家属或单位签字（体家属或单位签字（体表手术可以不签表手术可以不签字）。字）。”医疗机构管理条例医疗机构管理条例第三十三条第三十三条“医疗机构实行手术、医疗机构实行手术、特殊检查或特殊治疗，特殊检查或特殊治疗，必须征得患者同意，必须征得患者同意，并应当取得其家属或并应当取得其家属或者关系人的同意并签者关系人的同意并签字。字。”执业医师法执业医师法第二十六条第二十六条“医师应当如实向患者或者家医师应当如实向患者或者家属介绍病情；进行试验性临床属介绍病情；进行试验性临床医疗，应当经医院批准并征得医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属的同意。患者本人或者其家
11、属的同意。”案例七：案例七：“一个呼吸衰竭病人，主治医生为了抢一个呼吸衰竭病人，主治医生为了抢救他，向家属提出切开病人气管抢救的救他，向家属提出切开病人气管抢救的办法，但家属坚决不同意，结果延误了办法，但家属坚决不同意，结果延误了抢救时机，导致病人丢掉性命。另一个抢救时机，导致病人丢掉性命。另一个也是呼吸衰竭的病人，家属对于医院提也是呼吸衰竭的病人，家属对于医院提出的切开气管治疗方案虽勉强同意，但出的切开气管治疗方案虽勉强同意，但手术后病人痊愈时，家属却大闹医院，手术后病人痊愈时，家属却大闹医院，认为切开气管的治疗手段增加了患者的认为切开气管的治疗手段增加了患者的痛苦、增加了医疗费用。痛苦、增
12、加了医疗费用。”美国美国医疗法：紧急施救手术法规医疗法：紧急施救手术法规“医生有权在病人面临生医生有权在病人面临生命威胁，或有导致身体残命威胁，或有导致身体残疾的危险时，在未得到病疾的危险时，在未得到病人同意以及未得到任何其人同意以及未得到任何其他人准许的情况下，对病他人准许的情况下，对病人实施救治人实施救治”我国首部侵权责任法侵权责任法正式通过，它将从2010年7月1日起正式实施。二、医疗最优化原则 一、医疗最优化的含义一、医疗最优化的含义 最优化原则（最优化原则（principle of optimization）是指临床实践中，）是指临床实践中，医护方案的选择和实施追求以最小医护方案的选择和实施追求以最小的代价获得最大效果的决策，也叫的代价获得最大效果的决策，也叫最佳方案原则最佳方案原则。二、医疗最优化原则的主要内容二、医疗最优化原则的主要内容主要内容主要内容疗效疗效最佳最佳损伤损伤最小最小耗费耗费最少最少痛苦痛苦最轻最轻诊疗措施诊疗措施最有效最有效医院能提供医院能提供患者能接受患者能接受利大利大于弊于弊利弊利弊对等对等弊大弊大于利于利
