1、产前筛查及其质量控制产前筛查及其质量控制第三军医大学检验医学中心第三军医大学检验医学中心黄庆黄庆一、我国出生缺陷现状一、我国出生缺陷现状l每年约每年约2000万的新生儿中，肉眼可见的先天畸形儿就有万的新生儿中，肉眼可见的先天畸形儿就有2030万万l每年新增加先天残疾儿总数高达每年新增加先天残疾儿总数高达80120万，约占每年出生万，约占每年出生人口总数的人口总数的4%到到6%。l全国有残疾人的户数约占总户数的全国有残疾人的户数约占总户数的18%l我国出生缺陷残疾数量巨大，不仅仅是一个严重的公共卫生我国出生缺陷残疾数量巨大，不仅仅是一个严重的公共卫生问题，也是严重的社会问题，影响我国人口素质，严
2、重影响问题，也是严重的社会问题，影响我国人口素质，严重影响我国的经济发展。我国的经济发展。中国是出生缺陷的高发国家中国是出生缺陷的高发国家o全世界每年全世界每年500多万出生缺陷多万出生缺陷o我国每年我国每年100多万出生缺陷多万出生缺陷o先天性心脏病先天性心脏病22万万o神经管缺陷神经管缺陷10万（万（2002年年10.6万）万）o唇腭裂唇腭裂5万万o唐氏综合征约唐氏综合征约3万万o出生缺陷发生率呈逐年上升趋势！出生缺陷发生率呈逐年上升趋势！常见可筛查出生缺陷常见可筛查出生缺陷1.神经管畸形神经管畸形l我国每年出生神经管畸形我国每年出生神经管畸形10万例，美国每年出生脊柱裂万例，美国每年出生
3、脊柱裂3500例，例，l美国人口美国人口2亿多人口，我国亿多人口，我国13亿人，我国的人口是美国亿人，我国的人口是美国的的6倍，但是神经管畸形病例数却是他们的倍，但是神经管畸形病例数却是他们的30倍。倍。l预防神经管缺陷出生缺陷刻不容缓预防神经管缺陷出生缺陷刻不容缓常见可筛查出生缺陷常见可筛查出生缺陷1.神经管畸形神经管畸形开放性神经管缺陷（开放性神经管缺陷（ONTD）l开放性神经管缺陷包括无脑儿和开放性脊柱裂。开放性神经管缺陷包括无脑儿和开放性脊柱裂。l无脑儿无脑儿-为致命性的，可导致流产、死胎或死产；为致命性的，可导致流产、死胎或死产；l开放性脊柱裂开放性脊柱裂-可出现瘫痪，二便失禁等症状
4、。可出现瘫痪，二便失禁等症状。常见可筛查出生缺陷常见可筛查出生缺陷2.唐氏综合征（唐氏综合征（DS）l21-三体綜合征，发病率约为三体綜合征，发病率约为1:6001:800l临床特征：临床特征：平均寿命平均寿命16.2岁，岁，50的患儿的患儿5岁前死岁前死亡，亡，8超过超过40岁，岁，2.6超过超过50岁。岁。智商智商25-50%，特殊面容，精神、体格，特殊面容，精神、体格发育迟滞。发育迟滞。50%器官组织的多发性畸形器官组织的多发性畸形(心脏心脏,消化消化道等道等)常见可筛查出生缺陷常见可筛查出生缺陷3.爱德华氏综合征（爱德华氏综合征（18-三体综合征）三体综合征）l出生发病率出生发病率1:
5、6000-8000l预产期存活率预产期存活率 -16%存活到孕中期存活到孕中期 -5%存活到预产期存活到预产期l总是在出生后一年内死亡，通常只有几天存活期总是在出生后一年内死亡，通常只有几天存活期l可以筛查可以筛查 -年龄风险年龄风险 -hAFP,uE3 and hCG水平在孕中期降低水平在孕中期降低降低出生缺陷的关键在于预防降低出生缺陷的关键在于预防l一级预防一级预防：避免常见、重大出生缺陷和残疾的发生，包括婚：避免常见、重大出生缺陷和残疾的发生，包括婚前保健、孕期保健、添加营养素等。前保健、孕期保健、添加营养素等。l二级预防二级预防是预防出生缺陷不出生：是预防出生缺陷不出生：主要通过产前筛
6、查和产前诊断技术手段实现。主要通过产前筛查和产前诊断技术手段实现。产前咨询、遗传咨询；产前咨询、遗传咨询；产前筛查；产前筛查；产前诊断（羊膜腔穿刺、绒毛和脐血取样）；产前诊断（羊膜腔穿刺、绒毛和脐血取样）；产前超声筛查诊断；产前超声筛查诊断；胎儿镜；胎儿镜；植入前遗传诊断；植入前遗传诊断；母体外周血胎儿细胞检测母体外周血胎儿细胞检测降低出生缺陷的关键在于预防降低出生缺陷的关键在于预防l三级预防措施是预防出生缺陷不致残或少致残，包括：三级预防措施是预防出生缺陷不致残或少致残，包括：新生儿遗传性疾病筛查，筛查出来后进行治疗或康复新生儿遗传性疾病筛查，筛查出来后进行治疗或康复早期发现髋关节脱臼、唇腭
7、裂与先天性心脏病，早手术，可治疗好早期发现髋关节脱臼、唇腭裂与先天性心脏病，早手术，可治疗好听力筛查听力筛查二、产前筛查二、产前筛查l产前筛查是指用比较简便、经济和较少创伤的检测方法在产前筛查是指用比较简便、经济和较少创伤的检测方法在广大孕妇人群中筛查出怀有某些先天缺陷的高危胎儿的高广大孕妇人群中筛查出怀有某些先天缺陷的高危胎儿的高危个体危个体l母体血清筛查母体血清筛查l超声筛查超声筛查产前筛查简史产前筛查简史o1930s 唐氏综合征的风险随孕妇的年龄增大而增加唐氏综合征的风险随孕妇的年龄增大而增加o1959 法国遗传学家法国遗传学家Lejeune证实唐氏综合征额外多出一条证实唐氏综合征额外多
8、出一条21号染色体所致号染色体所致o1970s 用孕妇年龄筛查唐氏综合征；孕妇年龄大于等于用孕妇年龄筛查唐氏综合征；孕妇年龄大于等于35岁岁等同于等同于“高龄高龄”或或“高危高危”，为高龄孕妇提供羊膜穿刺术，为高龄孕妇提供羊膜穿刺术o1970s 孕中期神经管缺陷妊娠的母血清孕中期神经管缺陷妊娠的母血清AFP升高用升高用AFP筛查筛查神经管缺陷神经管缺陷o1984 孕中期唐氏胎儿的孕妇血清孕中期唐氏胎儿的孕妇血清AFP水平降低水平降低产前筛查简史产前筛查简史o1988 中孕期筛查开始使用三联标志物中孕期筛查开始使用三联标志物(AFP,uE3,hCG)o1996 四联标志物四联标志物(AFP,uE
9、3,hCG,inhA)o1990s 超声检查胎儿颈部透明带超声检查胎儿颈部透明带(NT)o1990s 早孕期筛查使用血清标志物早孕期筛查使用血清标志物(PAPP-A,b-hCG)o1996 早孕期使用联合筛查早孕期使用联合筛查(NT,PAPP-A,b-hCG)o1999 综合筛查综合筛查(早孕期筛查结合中孕期筛查早孕期筛查结合中孕期筛查)o2003 序贯筛查序贯筛查o2004 新型筛查标志物的研究（新型筛查标志物的研究（DV TV PP13 ADAM12）o未来未来?进一步的表型标志物：基因型标志物进一步的表型标志物：基因型标志物产前筛查流程产前筛查流程l知情同意知情同意-筛查资料筛查资料-标
10、本采集标本采集-标本运输标本运输l实验室检测：实验室检测：血清标志物浓度测定血清标志物浓度测定 计算标志物的计算标志物的MoM值值 计算风险概率计算风险概率l结果的告知结果的告知-高风险孕妇的处理高风险孕妇的处理-追踪随访追踪随访1.母体血清筛查标志物母体血清筛查标志物oAFP（甲胎蛋白）（甲胎蛋白）ohCG、hCG（血清人绒毛膜促性腺激素）（血清人绒毛膜促性腺激素）ouE3（非结合雌三醇）（非结合雌三醇）oPAPP-A（妊娠相关血浆蛋白（妊娠相关血浆蛋白A）o抑制素抑制素A（Inhibin A）1.1 甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)l编码基因定位：编码基因定位：4q11-12 l最早被用来筛查唐
11、氏胎儿的血清标志物，较正常降低最早被用来筛查唐氏胎儿的血清标志物，较正常降低23%左右，原因不明。左右，原因不明。l单独用于胎儿单独用于胎儿DS筛查的筛查的阳性检出率约为阳性检出率约为25%l数值增加可能与开发性神经管缺陷有关数值增加可能与开发性神经管缺陷有关1.2 绒毛膜促性腺激素绒毛膜促性腺激素(hCG)l编码基因定位：编码基因定位：-hCG 6q14-q21 -hCG 19q13.3l胎盘绒毛膜合体滋养层产生，孕胎盘绒毛膜合体滋养层产生，孕8w-10w达高峰后逐渐下达高峰后逐渐下降降,20w下降至较低水平，直至分娩下降至较低水平，直至分娩lDS在孕中期在孕中期hCG升高，为胎盘分泌功能增
12、强所致升高，为胎盘分泌功能增强所致l检出率检出率40%，假阳性率为，假阳性率为7%l游离游离-hCG 可在孕早期到孕中期可在孕早期到孕中期(322w)检出，稳定性好，检出，稳定性好，检检出率出率51-67%。1.3 游离雌三醇游离雌三醇(uE3)l是经胎儿肾上腺、肝脏和胎盘合成的一种甾体类激素是经胎儿肾上腺、肝脏和胎盘合成的一种甾体类激素 lDS时下降时下降l可增加筛查阳性率可增加筛查阳性率l极低水平极低水平/检测不到检测不到uE3:Smith-Lemli-Opitz综合征综合征(C7-还原酶还原酶)胚胎停止发育胚胎停止发育胆固醇硫酸酯酶缺陷胆固醇硫酸酯酶缺陷(X-关联的鱼鳞病关联的鱼鳞病)1
13、.4 抑制素抑制素A(Inhibin A)l编码基因定位：编码基因定位：7p15-p13l由合胞体滋养层产生由合胞体滋养层产生l血清二聚体抑制素血清二聚体抑制素A在孕在孕10w开始升高，开始升高，1525w 保持恒定。保持恒定。l可增加筛查阳性率，价值超过可增加筛查阳性率，价值超过uE3 1.5 妊娠相关血浆蛋白妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A）l编码基因定位：编码基因定位：9 9q3.11l由胎盘合体滋养层产生，具有激活补体、起免疫抑制的作用由胎盘合体滋养层产生，具有激活补体、起免疫抑制的作用l在孕早期在孕早期(8(812w)12w)对对DSDS敏感敏感,为早期血清标记物筛查的首选。为早期血
14、清标记物筛查的首选。l检出率检出率60%,60%,假阳性率假阳性率5%5%。2.超声筛查超声筛查l胎儿颈后透明带厚度（胎儿颈后透明带厚度（NTNT）在孕在孕9 913w13w介于颈项皮肤和脊柱外软组织之间介于颈项皮肤和脊柱外软组织之间的一层半透明组织的一层半透明组织染色体异常的胎儿，由于常常出现淋巴回流障染色体异常的胎儿，由于常常出现淋巴回流障碍，导致碍，导致NTNT的增厚。的增厚。DSDS胎儿通常胎儿通常NT 5mmNT 5mm，亦，亦可见于可见于1818、1313三体，三体，Turner Turner 综合征等。综合征等。检出率检出率69%,69%,假阳性率假阳性率4%4%l鼻骨的缺失（鼻
15、骨的缺失（NBNB）lFMFFMF角度角度l三尖瓣反流和静脉导管异常三尖瓣反流和静脉导管异常Frontomaxillary Facial 颌面角度颌面角度三尖瓣的返流与三尖瓣的返流与DV异常异常TRTR与心脏异常与心脏异常(50%)(50%)静脉导管的静脉导管的“a a波波”缺失或返流存在于缺失或返流存在于60%60%的染色体异常和的染色体异常和5%5%的正常胎儿中的正常胎儿中3.产前筛查方案产前筛查方案l各种筛查指标如单独使用各种筛查指标如单独使用,大多存在着检出率低、假阳大多存在着检出率低、假阳性率高等问题。需多标志物联合检测，以增加性率高等问题。需多标志物联合检测，以增加DSDS检出率，
16、检出率，降低假阳性率降低假阳性率l目前使用的筛查策略多为同时选用几种指标进行筛查目前使用的筛查策略多为同时选用几种指标进行筛查,再结合孕妇的相关信息再结合孕妇的相关信息(包括年龄、孕周、体重、是否包括年龄、孕周、体重、是否吸烟等吸烟等)综合计算风险综合计算风险l早中孕联合筛查分为早孕联合筛查；整合筛查；序贯筛早中孕联合筛查分为早孕联合筛查；整合筛查；序贯筛查（独立、阶段、酌情序贯筛查）查（独立、阶段、酌情序贯筛查）3.1 中孕联合筛查中孕联合筛查（孕（孕15周周20+6周）周）l中孕联合筛查有二联筛查、三联筛查和四联筛查。中孕联合筛查有二联筛查、三联筛查和四联筛查。l孕中期二联筛查孕中期二联筛
17、查(AFP(AFP、free-hCG/hCG)free-hCG/hCG)l三联筛查为三联筛查为AFPAFP、free-hCG/hCGfree-hCG/hCG和和uE3uE3的联合筛查的联合筛查,4%,4%的的假阳性率时检出率约为假阳性率时检出率约为60%60%。l孕中期四联筛查法在原有三联的基础上加孕中期四联筛查法在原有三联的基础上加Inhibin AInhibin A，检出，检出率为率为80%(80%(假阳性率假阳性率5%)5%)。l与使用单项筛查指标相比与使用单项筛查指标相比,中孕联合筛查已使检出率得到较大中孕联合筛查已使检出率得到较大提高提高,但仍存在但仍存在20%20%40%40%的假
18、阴性率。的假阴性率。3.2 早孕联合筛查早孕联合筛查（孕（孕9 13周）周）l早孕联合筛查主要使用游离早孕联合筛查主要使用游离 hCG、PAPP-A和超声和超声NT指标。检出率为指标。检出率为87%，假阳性率为，假阳性率为2.5%l其检出率高于中孕二联和三联法，与孕中期四联筛查的效率其检出率高于中孕二联和三联法，与孕中期四联筛查的效率相似相似l早孕联合筛查策略的应用在提高筛查敏感性的同时，及早进早孕联合筛查策略的应用在提高筛查敏感性的同时，及早进行产前诊断和出生缺陷干预行产前诊断和出生缺陷干预l对于筛查阳性孕妇，可在孕早期通过绒毛染色体分析得到确对于筛查阳性孕妇，可在孕早期通过绒毛染色体分析得
19、到确诊，以便及时终止妊娠诊，以便及时终止妊娠l如果早期筛查结果阳性，可以通过遗传咨询和绒毛膜取如果早期筛查结果阳性，可以通过遗传咨询和绒毛膜取样或者中期羊水穿刺确诊。样或者中期羊水穿刺确诊。l血清游离血清游离hCG+PAPP-A hCG+PAPP-A 结合结合NTNT检测，可使检出率接近检测，可使检出率接近9090，同时使假阳性率从，同时使假阳性率从5 5降低到降低到2.52.5。l早期筛查更加符合伦理学的要求早期筛查更加符合伦理学的要求l减少孕妇痛苦减少孕妇痛苦ACOG和和 FMF 强烈推荐孕早期筛查强烈推荐孕早期筛查American College of Obstetricians and
20、 Gynecologists(ACOG)Fetal Medicine Foundation（FMF)3.3 整合筛查整合筛查l整合筛查实质上采用的是一种以孕妇年龄为基础的早、中孕整合筛查实质上采用的是一种以孕妇年龄为基础的早、中孕联合筛查策略联合筛查策略,l检测指标包括：早孕的检测指标包括：早孕的NT、PAPP-A 和中孕的和中孕的AFP、uE3、free-hCG/hCG、inhibin-A。l完成早孕筛查后并不将可能的风险告知孕妇完成早孕筛查后并不将可能的风险告知孕妇,而是等到中孕筛而是等到中孕筛查结束后查结束后,综合早孕、中孕筛查结果计算出一个风险值综合早孕、中孕筛查结果计算出一个风险值,
21、再告再告知孕妇知孕妇,决定是否进行产前诊断。决定是否进行产前诊断。3.3 整合筛查整合筛查l整合筛查优缺点：整合筛查优缺点：整合筛查虽然具有较高的检出率整合筛查虽然具有较高的检出率,但所有的孕妇均参加早孕期和中孕期的筛查但所有的孕妇均参加早孕期和中孕期的筛查,将使成本大大提高。将使成本大大提高。对大多数早孕筛查低风险的孕妇来说对大多数早孕筛查低风险的孕妇来说,她们并不能从继续参加中孕筛查中获益她们并不能从继续参加中孕筛查中获益;而那些已被确认为早孕高风险的孕妇需要等到中孕筛查后才能接受产前诊断而那些已被确认为早孕高风险的孕妇需要等到中孕筛查后才能接受产前诊断,会会增加她们人工终止妊娠时的痛苦。
22、增加她们人工终止妊娠时的痛苦。整合筛查策略中孕妇等待报告的时间相对较长整合筛查策略中孕妇等待报告的时间相对较长(从孕早期至孕中期筛查结束从孕早期至孕中期筛查结束),可能会增加她们的焦虑情绪。可能会增加她们的焦虑情绪。3.4 序贯筛查序贯筛查 序贯筛查还可分为以下三种：序贯筛查还可分为以下三种：l独立序贯筛查独立序贯筛查l阶段序贯筛查阶段序贯筛查l酌情序贯筛查酌情序贯筛查。3.4.1 独立序贯筛查独立序贯筛查l独立序贯筛查将分别计算每个孕妇早孕期和中孕期的风险值独立序贯筛查将分别计算每个孕妇早孕期和中孕期的风险值而得到两份报告而得到两份报告,由于该法缺乏对早、中孕信息的整合由于该法缺乏对早、中孕
23、信息的整合,而具而具有较高的筛查阳性率和假阳性率。有较高的筛查阳性率和假阳性率。l研究表明虽然独立序贯筛查的检出率可达研究表明虽然独立序贯筛查的检出率可达98%,但其筛查假但其筛查假阳性率为阳性率为17%。3.4.2 阶段序贯筛查阶段序贯筛查l阶段序贯筛查在一定程度上修正了独立序贯筛查的上述缺点阶段序贯筛查在一定程度上修正了独立序贯筛查的上述缺点,孕妇接受早孕筛查后即被告知检测结果孕妇接受早孕筛查后即被告知检测结果,然后再接受中孕期筛然后再接受中孕期筛查查,最后将早、中孕的检测结果相结合计算出一个综合的风险最后将早、中孕的检测结果相结合计算出一个综合的风险值值l但无论是独立序贯筛查还是阶段序贯
24、筛查但无论是独立序贯筛查还是阶段序贯筛查,所有孕妇均要完成所有孕妇均要完成早、中孕两个阶段的检查早、中孕两个阶段的检查,与整合筛查一样也存在着成本高的与整合筛查一样也存在着成本高的问题问题3.4.3 酌情序贯筛查策略酌情序贯筛查策略l酌情序贯筛查策略使用了三个截断值酌情序贯筛查策略使用了三个截断值l风险高于早孕高值的孕妇将在早孕期抽取绒毛进行产前诊断风险高于早孕高值的孕妇将在早孕期抽取绒毛进行产前诊断,不必等待中孕筛查结果不必等待中孕筛查结果;l风险低于早孕低值的孕妇将终止筛查程序风险低于早孕低值的孕妇将终止筛查程序,不再接受孕中孕筛不再接受孕中孕筛查查;l只有部分中间风险的孕妇将继续接受中孕
25、筛查只有部分中间风险的孕妇将继续接受中孕筛查,最后结合早、最后结合早、中孕的结果计算综合风险值中孕的结果计算综合风险值,并用最终截断值来判断是否需要并用最终截断值来判断是否需要进行确诊检查。进行确诊检查。酌情序贯在酌情序贯在DR为为85%时：时：l酌情序贯筛查在相同的检出率酌情序贯筛查在相同的检出率(85%)下下,与整合筛查相比与整合筛查相比,假阳性率仅增高了假阳性率仅增高了0.1%,但只但只25%的孕妇需要继续接受中的孕妇需要继续接受中孕期筛查。孕期筛查。l Ball等对不同筛查策略的社会成本进行了比较分析，通过等对不同筛查策略的社会成本进行了比较分析，通过38,033例孕妇数据的回顾性分析
26、发现酌情序贯筛查是效例孕妇数据的回顾性分析发现酌情序贯筛查是效益益成本比最高的筛查策略。成本比最高的筛查策略。唐氏综合征筛查方式及检出率唐氏综合征筛查方式及检出率 筛查方式筛查方式 DS.检出率检出率l早孕期早孕期-NT 6470%NT,PAPP-A,-hCG 8287%l中孕期中孕期-三联三联 69%四联四联 81%l早中孕联合筛查早中孕联合筛查-完整整合完整整合(NT,PAPP-A,quad screen)9496%血清整合血清整合(PAPP-A,quad screen)8588%序贯筛查序贯筛查 95%酌情序贯筛查酌情序贯筛查 8894%18-三体综合征的筛查（孕中期）三体综合征的筛查（
27、孕中期）我国产筛现状：我国产筛现状：l普遍实施：普遍实施：年龄年龄+中孕二联（中孕二联（AFP+hCG）或中孕三联（或中孕三联（AFP+uE3+hCG）l 部分地区实施：部分地区实施：年龄年龄+早孕（早孕（PAPP-A+hCG）l少数地区：少数地区：孕早中期整合筛查孕早中期整合筛查4.先兆子痫的血清标志物先兆子痫的血清标志物 l子痫是子痫是“妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征”的特殊表的特殊表现，包括水肿、高血压和蛋白尿，严重现，包括水肿、高血压和蛋白尿，严重时发生抽搐及昏迷，可并发肾竭、心竭、时发生抽搐及昏迷，可并发肾竭、心竭、肺水肿、颅内出血、胎盘早期剥离等。肺水肿、颅内出血、胎盘早期剥离等
28、。死亡率：死亡率：0.05-0.20.05-0.2l先兆子痫是在妊高征基础上伴有头痛、先兆子痫是在妊高征基础上伴有头痛、头晕、上腹不适、恶心等征状，预示子头晕、上腹不适、恶心等征状，预示子痫即将发生的阶段。发生率痫即将发生的阶段。发生率 3-6%3-6%。l可溶性血管内皮生长因子受体可溶性血管内皮生长因子受体 1 1（sFlt-1sFlt-1）l胎盘生长因子（胎盘生长因子（PIGF PIGF）lsFlt-1sFlt-1和和PIGF PIGF 浓度变化的定量检测分析可以辅助临床医生对先兆子痫浓度变化的定量检测分析可以辅助临床医生对先兆子痫作出风险评估和诊断作出风险评估和诊断 先兆子痫的血清学筛查
29、先兆子痫的血清学筛查sFlt-1在先兆子痫患者发病前在先兆子痫患者发病前5周显著上升周显著上升PlGF在子痫患者孕在子痫患者孕13-16周显著下降周显著下降 血清抑制素血清抑制素A和总活化素和总活化素A水水平在发生先兆子痫病例显著升平在发生先兆子痫病例显著升高。高。Adapted from:MuttukrishnaS et al.Lancet1997;349:1285-8.先兆子痫预测先兆子痫预测联合孕中期母血清抑制素联合孕中期母血清抑制素A,胎盘生长因子和胎盘生长因子和s-endoglin筛查早期的先兆子痫的研究筛查早期的先兆子痫的研究Lambert-MesserlianGM et al.P
30、renat Diagn 2009;29:1109-17 5.孕期维生素孕期维生素D的检测的检测 Pregnancy:mothers at risk=newborns at riskn母亲维生素母亲维生素D D状况对胎儿发育有直接状况对胎儿发育有直接影响影响n中东和黑人女性容易缺乏维生素中东和黑人女性容易缺乏维生素D D n血清血清25(OH)D 37.5 nmol/L25(OH)D 37.5 nmol/L，先兆，先兆子痫发生率增加子痫发生率增加5 5倍倍n维生素维生素D D对胎盘发育甚为重要，缺乏对胎盘发育甚为重要，缺乏可导致流产、先兆子痫和早产可导致流产、先兆子痫和早产n维生素缺乏与胎儿日后
31、维生素缺乏与胎儿日后I I型糖尿病、型糖尿病、哮喘、精神分裂征和孤独征有关哮喘、精神分裂征和孤独征有关l 检测对象检测对象 初次孕检，特别是高风险孕妇，或既往所生后代有佝偻病病史初次孕检，特别是高风险孕妇，或既往所生后代有佝偻病病史 如如 25(OH)D 50 nmol/L,25(OH)D 50 nmol/L,则应补充维生素则应补充维生素D D 如如 25(OH)D 75 nmol/L,25(OH)D 75 nmol/L,则应注意饮食补充和增加阳光照射则应注意饮食补充和增加阳光照射l 跟踪检测跟踪检测 2 2月后，如月后，如 75 nmol/L,75 nmol/L,则应补充维生素则应补充维生素
32、D D 4 4月后再行检测月后再行检测 孕妇孕妇25(OH)D 检测检测l自身免疫性甲状腺病自身免疫性甲状腺病(AITD)(AITD)是由于自是由于自身免疫紊乱导致的甲状腺疾病身免疫紊乱导致的甲状腺疾病l育龄妇女甲状腺抗体阳性率育龄妇女甲状腺抗体阳性率5-15%5-15%，女性女性AITDAITD性甲状腺炎患病率性甲状腺炎患病率11.7%11.7%l5%5%孕妇可有甲状腺功能减退孕妇可有甲状腺功能减退l健康孕母甲减患儿发病率健康孕母甲减患儿发病率0.7%0.7%，AITDAITD孕母甲减患儿发病率孕母甲减患儿发病率9%9%l妊娠期未良好控制的临床甲亢妊娠期未良好控制的临床甲亢/甲减甲减对胎儿和
33、妊娠过程有不良影响对胎儿和妊娠过程有不良影响l孕前及孕期孕前及孕期TSHTSH及甲状腺抗体检测很及甲状腺抗体检测很重要重要6.孕妇自身免疫性甲状腺疾病检测孕妇自身免疫性甲状腺疾病检测孕妇甲状腺检测指标孕妇甲状腺检测指标l促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）：协助判断轻度甲减）：协助判断轻度甲减l甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）：协助判断甲状腺炎）：协助判断甲状腺炎 应在孕前或早孕期检测应在孕前或早孕期检测 l促甲状腺素受体抗体（促甲状腺素受体抗体（TRAbTRAb）：）：TRAbTRAb存在提示患者甲亢存在提示患者甲亢是由于自身免疫引起而不是毒性结节性甲
34、状腺肿。是由于自身免疫引起而不是毒性结节性甲状腺肿。产前筛查全套指标产前筛查全套指标整体筛查方案整体筛查方案TORCH检测检测风疹病毒风疹病毒IgG/IgM弓形体弓形体IgG/IgM巨细胞病毒巨细胞病毒IgG/IgM传染性疾病传染性疾病HBV assaysAnti-HCVHIV combi唐氏综合征唐氏综合征早期早期PAPP-Afree-HCG中期标志物中期标志物AFP-HCG先兆子痫先兆子痫 PIGFsFlt-1维生素维生素DVit D3(25-OH)Fertility甲状腺疾病甲状腺疾病TSHAnti-TPOAnti-TSHR产前筛查血清检测指标整体方案产前筛查血清检测指标整体方案末次月经
35、时间末次月经时间产前登记产前登记肝炎、梅毒、肝炎、梅毒、HIVHIV、TORCHTORCH和生和生化检查化检查早期唐氏综合征筛早期唐氏综合征筛查、查、NTNT、B B超检查超检查中期唐氏综合征中期唐氏综合征筛查、筛查、B B超超高危高危B B超筛查超筛查糖筛查糖筛查脐血流检查脐血流检查B B超检查超检查NSTNST每周一次每周一次注意事项注意事项1.1.孕早期孕早期B B超检查是确定孕周和预产期的可靠依据。超检查是确定孕周和预产期的可靠依据。2.2.在常规检查时如有异常发现，可能需要适当增加一些检查的次数。在常规检查时如有异常发现，可能需要适当增加一些检查的次数。分娩分娩孕妇产前计划检查项目时
36、间一览表孕妇产前计划检查项目时间一览表三、产前诊断三、产前诊断o产前诊断是在产前诊断是在 遗传咨询遗传咨询 的基础上，主要通过遗传学检测和影像学检的基础上，主要通过遗传学检测和影像学检查，对高风险胎儿进行明确诊断，通过对患胎的选择性流产达到胎查，对高风险胎儿进行明确诊断，通过对患胎的选择性流产达到胎儿选择的目的，从而降低出生缺陷率，提高优生质量和人口素质儿选择的目的，从而降低出生缺陷率，提高优生质量和人口素质o有创产前诊断：有创产前诊断：胎儿细胞核型分析胎儿细胞核型分析o无创产前诊断：无创产前诊断：母体胎儿有核红细胞、母体血清游离胎儿母体胎儿有核红细胞、母体血清游离胎儿DNA o主要技术：主要
37、技术：核型分析核型分析:羊膜腔穿刺、绒毛膜活检、胎儿脐静脉穿刺羊膜腔穿刺、绒毛膜活检、胎儿脐静脉穿刺 FISH:异倍染色体、染色体缺失或微缺失等异倍染色体、染色体缺失或微缺失等 CGH:基因扩增、缺失等基因扩增、缺失等 QF-PCR:通过等位基因剂量的改变来诊断染色体数目的异常通过等位基因剂量的改变来诊断染色体数目的异常四、产前实验室检查质量控制四、产前实验室检查质量控制开展产前筛查前应充分评估的问题开展产前筛查前应充分评估的问题 每年接受筛查的中孕期产妇人数是否足够每年接受筛查的中孕期产妇人数是否足够?有无足够的产前咨询能力？有无足够的产前咨询能力？有无开展筛查的实验室资质和能力？有无开展筛
38、查的实验室资质和能力？有无提供后续产前诊断的能力有无提供后续产前诊断的能力 如果没有如果没有，需要完善的转诊机制？需要完善的转诊机制？有无后续随访的能力？有无后续随访的能力？产前筛查的质量控制产前筛查的质量控制o 筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制o 实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制o 筛查后咨询的质量控制筛查后咨询的质量控制o 妊娠结局随访的质量控制妊娠结局随访的质量控制筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-人员人员门诊咨询人员均需经过专业的培训门诊咨询人员均需经过专业的培训 培训产前筛查和诊断的基本知识培训产前筛查和诊断的基本知识 咨询的沟通技巧咨询的沟通技巧 产前筛查和
39、诊断的伦理原则以及法律法规培训产前筛查和诊断的伦理原则以及法律法规培训 产前筛查工作规范培训产前筛查工作规范培训筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-筛查前宣教、知情同意筛查前宣教、知情同意充分的筛查前宣教，尊重患者知情同意权充分的筛查前宣教，尊重患者知情同意权应向所有不具备直接产前诊断指征的中孕期孕妇推荐产前应向所有不具备直接产前诊断指征的中孕期孕妇推荐产前筛查。筛查。医务人员事先需告知孕妇：医务人员事先需告知孕妇：产前筛查目的、性质和意义产前筛查目的、性质和意义 产前筛查与诊断性检查相比的局限性及优势，两者之间的产前筛查与诊断性检查相比的局限性及优势，两者之间的关系关系在充分知情同意的
40、基础上签署知情同意书在充分知情同意的基础上签署知情同意书/拒绝申明拒绝申明筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-产前诊断适应症产前诊断适应症向具备产前诊断的孕妇建议产前诊断向具备产前诊断的孕妇建议产前诊断孕妇年龄达孕妇年龄达 35 岁或以上。岁或以上。孕早、中期血清筛查阳性的孕妇。孕早、中期血清筛查阳性的孕妇。夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇.曾妊娠、生育过畸形患儿的孕妇。曾妊娠、生育过畸形患儿的孕妇。有不明原因自然流产史、畸胎史、死胎或死产史的孕妇。有不明原因自然流产史、畸胎史、死胎或死产史的孕妇。怀有严
41、重单基因遗传病高风险胎儿的孕妇。怀有严重单基因遗传病高风险胎儿的孕妇。超声检查胎儿异常、羊水过多或者过少、单脐动脉。超声检查胎儿异常、羊水过多或者过少、单脐动脉。夫妇一方有致畸物质接触史。夫妇一方有致畸物质接触史。疑为宫内感染的胎儿。疑为宫内感染的胎儿。签署知情或拒绝申明签署知情或拒绝申明筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-孕妇基本资料的正确采集孕妇基本资料的正确采集 姓姓 名名 预产期年龄预产期年龄 末次月经末次月经 月经是否规律月经是否规律 确切筛查孕周确切筛查孕周 超声核对孕周超声核对孕周 筛查当日体重筛查当日体重 单胎单胎/双胎双胎/多胎多胎 既往孕产史既往孕产史:21-三体、三
42、体、18三体、开放性神经管畸形三体、开放性神经管畸形 既往病史既往病史:糖尿病病史、抽烟史糖尿病病史、抽烟史 是否是否IVF胎儿胎儿 联系方式联系方式:准确的电话准确的电话,可以同时写固定电话和移动电话可以同时写固定电话和移动电话,便于资料问题随时沟通和高风险病例召回便于资料问题随时沟通和高风险病例召回 以上病案资料必须如实详细填写，并妥善长期保存以上病案资料必须如实详细填写，并妥善长期保存常见的申请单错误o 资料不全：出生日期资料不全：出生日期 体重体重 末次月经时间末次月经时间 孕周孕周o 孕周自相矛盾孕周自相矛盾o 抽血时间与申请时间不符抽血时间与申请时间不符筛查前咨询的质量控制筛查前咨
43、询的质量控制双胎双胎o 双胎或多胎妊娠中血清标志物较单胎为高双胎或多胎妊娠中血清标志物较单胎为高o 目前尚无足够的双胎或多胎的正常水平参考值目前尚无足够的双胎或多胎的正常水平参考值o 目前的筛查方法下风险值计算不可靠目前的筛查方法下风险值计算不可靠，尽可能不做中期尽可能不做中期筛查筛查o 建议孕早期超声测定胎儿颈后透明层厚度建议孕早期超声测定胎儿颈后透明层厚度NT更有意义更有意义筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-IVF胎儿胎儿o Frishman对对69例例IVF进行中孕期产前筛查时进行中孕期产前筛查时发现，阳性率是普通人群的发现，阳性率是普通人群的2倍倍o AFP中位数为中位数为0.
44、95MOM，HCG 1.22MOMo 可能与可能与IVF过程中多胚胎移植及激素应用有关过程中多胚胎移植及激素应用有关o 目前对目前对IVF胎儿的产前筛查尚需要进一步的研究胎儿的产前筛查尚需要进一步的研究筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-筛查孕周的选择筛查孕周的选择21、18三体综合征：三体综合征：-早孕筛查早孕筛查:8-13周周+6 -中孕筛查中孕筛查:15-20周周+6开放性神经管畸形筛查：开放性神经管畸形筛查：15-20周周+6筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-孕周确定孕周确定 产前筛查和风险估计需要准确的孕龄估计产前筛查和风险估计需要准确的孕龄估计,而而是筛查风险计是筛查
45、风险计算的重要参数算的重要参数,也是是产前筛查质量控制的难点也是是产前筛查质量控制的难点 各种方法估计的误差不一各种方法估计的误差不一,不同孕期可采用不同的方法不同孕期可采用不同的方法,但末但末次月经推算方法最差次月经推算方法最差;部分妇女的月经周期不规则部分妇女的月经周期不规则,时间长短不一时间长短不一;部分孕妇存在严重的回忆偏差部分孕妇存在严重的回忆偏差;各种各种B B超估计孕龄的方法和公式不一致。超估计孕龄的方法和公式不一致。孕周推算 月经规律且周期为月经规律且周期为28-33天者，可以按天者，可以按LMP计算计算 月经不规律者，必须经由月经不规律者，必须经由Bus确定孕周确定孕周 Bu
46、s可以根据可以根据CRL或或BPD推算推算 有明确同房时间记录的，可以据此推算有明确同房时间记录的，可以据此推算准确估计孕周，可以使筛查的假阳性率降低准确估计孕周，可以使筛查的假阳性率降低2%2%受孕时间受孕时间 早孕期超声早孕期超声 中孕期超声中孕期超声 尿妊娠试验、月经史尿妊娠试验、月经史 实验室筛查前质量控制实验室筛查前质量控制-标本采集保存运输标本采集保存运输筛查资料和样本的采集、保存、运送符合技术规范筛查资料和样本的采集、保存、运送符合技术规范血清标本使用唯一编码，与申请单关联血清标本使用唯一编码，与申请单关联血清标本与申请单做到血清标本与申请单做到“三查七对三查七对”核对姓名、医院
47、、采血日期、采血联号、临床资料标核对姓名、医院、采血日期、采血联号、临床资料标本是否完整、联系方式是否准确、血液标本是否符合本是否完整、联系方式是否准确、血液标本是否符合要求。要求。实验室筛查前的质量控制实验室筛查前的质量控制-标本采集与保存标本采集与保存o标本采集与保存标本采集与保存 取静脉血取静脉血2-3ml，于室温放置，于室温放置40分钟至分钟至1小时待血液完全凝集后，小时待血液完全凝集后，2000rpm离心离心10分钟分离血清，血清用一次性吸管转入血清管分钟分离血清，血清用一次性吸管转入血清管中，血清管盖须拧紧，防止血清漏出。中，血清管盖须拧紧，防止血清漏出。o血清标本可在血清标本可在
48、2-8温度下保存，一般不超过温度下保存，一般不超过6天；如检测时间超天；如检测时间超过过7天，则置天，则置-20冰箱保存，冰箱保存，-20以下保存不超过以下保存不超过3月；长期月；长期保存应在保存应在-70，避免反复冻融。，避免反复冻融。o外来标本在运输过程中要避免高温（外来标本在运输过程中要避免高温（37 ）实验室筛查前的质量控制实验室筛查前的质量控制-标本要求标本要求 使用的标本种类和收集方法使用的标本种类和收集方法 病人准备要求病人准备要求 标本容器要求标本容器要求 拒收标本的规定拒收标本的规定 标本处理方法标本处理方法 标本储存规定标本储存规定 标本外送和接收规定标本外送和接收规定实验
49、室检测质量控制实验室检测质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制-人员人员 实验室人员：经培训，有从事产前诊断工作上岗证实实验室人员：经培训，有从事产前诊断工作上岗证实 验专业人员验专业人员 出具诊断性报告的实验室应当设置检验医师岗位，检验出具诊断性报告的实验室应当设置检验医师岗位，检验医师应当是注册的执业医师医师应当是注册的执业医师 二级以上医院的临床实验室主任须经过卫生部临检中心二级以上医院的临床实验室主任须经过卫生部临检中心的培训的培训实验室筛查质控实验室筛查质控-筛查方案的选择筛查方案的选择中孕期中孕期筛查方法筛查方法 筛查时间筛查时间:中孕中孕15-2015-20周周+6+6
50、，最佳，最佳16-1816-18周周 国内一般应用二联国内一般应用二联-MSAFP+f-MSAFP+f-HCGHCG指标联合筛查指标联合筛查,检出检出率率60-70%,60-70%,大多数医院的中孕期筛查方案属二联筛查大多数医院的中孕期筛查方案属二联筛查 少数医院开展中孕期三联少数医院开展中孕期三联(MSAFP+f(MSAFP+f-HCG+uE3)HCG+uE3)筛查筛查实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制o 规范的设备、试剂规范的设备、试剂o 合理的实验室人员配置合理的实验室人员配置o 规范的实验室操作程序规范的实验室操作程序o 书面的实验记录（过程和结果）书面的实验记录（过程和结果）o
