1、1妊娠合并心脏病 heart disease in heart disease in pregnancypregnancy北京大学人民医院产科北京大学人民医院产科2 一 发生率及死亡率发生率：1-4%;死亡率：2%左右占孕产妇死亡中的顺位 北京：79-80年,34-39所医院调查 占孕产妇死亡 29.4%第一位;全国：84年，21省市自治区,第二位;91年，30省市自治区,第三位;92年，第二位.97年，第一位：内科合并症占21.12%3 心脏病构成比:风心病:70%,先心:18%妊高征心脏病5%围产心肌病,甲亢性心脏病 贫血心脏病,肺心,冠心少见风心:先心 20:1-3:1-1:1-34二
2、妊娠、分娩、产褥 与心脏病的相互影响(一)妊娠期 during pregnancy 血容量增加(plasma volume):平均增加1500ml,30-45%;6周开始,20周后加速,32-34周高峰!52 血液动力学改变:血液稀释、心率加快、心排出量(cardiac output)增加 20-40%；下腔静脉压增加 -仰卧综合征;63 机械性增加心脏负担 心率加快,10次/分 膈肌上升,大血管扭曲 心脏位置改变 (向左上移位);7(二)分娩期 during labor and deliveryI 程:阵发性回心血量500ml，心排出量20%；程:肺循环，外周阻力，腹压上升；程:充血性心力衰
3、竭，周围循环衰竭；8(三)产褥期 puerperium 产后3天：血容量（子宫血流,下腔静脉,组织水分）心脏病死亡原因：心衰 Heart failure 感染 Infection 心脏病孕产妇三关：3234周;产时;产后24小时-3天。9(四四)心脏病对妊娠的影响：心脏病对妊娠的影响：心衰心衰缺氧缺氧 FGRFGR(10(1020%20%低体重儿）低体重儿）窘迫窘迫 fetal distressfetal distress 早产早产 preterm birthpreterm birth（151525%25%）围产儿死亡围产儿死亡 PerinatalPerinatal mortality mor
4、tality （3 310%10%）10 三 诊断 diagnosis：(一)妊娠期生理性变化 症状：心慌气短:孕6个月劳累后可出现;咯血发绀：无 体症：脉搏：10次/分，100次/分;休息后可恢复。肝脾大：无 11 肺底罗音:深吸气后可消失 杂音:级柔和吹风样 X 线检查:心脏呈横位 心电图:电轴左倾 偶见功能性心率紊乱 超声心动:未见异常12(二)妊娠期病理性变化 症状：心慌气短:孕前、或孕早期出现 咯血发绀:可有 体症：脉搏:100次/分 休息后不恢复 肝脾大:可有 肺底罗音:持续存在13 杂音:*收缩期III-IV级粗糙杂音 舒张期杂音或有震颤 X线检查:*心界扩大,个别心室或心房扩大
5、 心电图:*严重心律失常,心肌障碍改变超声心动:有改变14心脏功能的分级：级：一般体力活动不引起不适。级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属级。级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调 15(二)心衰先兆：（早期心衰）休息时 心率 110次/分，呼吸 20次/分;稍活动即感胸闷、气短、心悸;夜间憋醒、端坐呼吸;肺底持续罗音,咳嗽后不消失。16四 心脏病的种类及预后：(一)风心病：1 二尖瓣狭窄：易发生肺水肿及心衰；预后与二尖瓣狭窄程度成正比；左房左室血流受阻，心率，左室
6、充盈时间缩短,左房压肺毛细血管压力肺淤血17 2 二尖瓣关闭不全：可胜任妊娠左心室返流左心房-心房扩张,-左心室扩张,左心房,肺静脉毛细血管压力增加;孕期心率,舒张末期时间短，使返流,缓解左房压的增加,心衰少见。183 二尖瓣狭窄伴关闭不全:易诱发肺水肿,心衰。4 主动脉瓣狭窄：单独少见 轻度：可妊娠 严重狭窄：易发生充血性心衰 死亡5 主动脉关闭不全：妊期心率快，舒张期时间短，返流，可耐受妊娠。19 (二)先心病：1 左右分流：无紫绀型 房缺、室缺、动脉导管未闭 大部分可以渡过妊娠,潜在危险,有时可出现右左分流而诱发心率20 2 右左分流：紫绀型 不宜妊娠!孕母死亡率 5-10%，围产儿死亡
7、率 30-40%Fallot 四联症最常见 （室缺、肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨）艾森曼格综合征21（三）妊高心脏病 (Pregnancy-induced hypertension syndrome,PIH)妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.221 妊高征基本病理变化:冠状动脉痉挛,外周阻力增加,血压升高;血管内皮细胞受损,血液凝固性增强,红细胞压积和血液粘度增高;-低排高阻,血液凝固性增强,血液浓缩,流变性障碍。232妊高心脏病发病原因：高阻低排急性心衰 心肌缺血缺氧-心肌损害,收缩力减弱 全身小动脉痉挛-心脏后负荷增加,外周阻力增加 肺毛细血管透性增加 附
8、加因素:贫血和低蛋白血症 诱发因素:不恰当的扩容24 3 妊高心脏病症状:1 严重水肿，或隐性水肿；2 轻咳、夜间呛咳；3 心电图ST段、T波改变；4 左心衰症状。25(四)围生期心肌病 PPCMP Perierip partumartum C Cardioardiom myopathyyopathy 1 概述 过去无心脏病史；此次妊娠无任何原因 引起心衰，以左心衰为主；心衰发生在 妊28周-产后5-6个月内262 围生期心肌病病因不清可能与 妊高征、病毒感染、营养不良、自身免疫有关；一旦发病，病死率极高60%；再次妊娠，心衰发生机会仍多 （50-88%）；27病变在心肌,心肌收缩力下降，左室
9、射血分数下降;心脏扩大，在临床特征,发病过程及预后，似扩张性心肌病 DCCM DCCM Dilated Congestive Cardiomyopathy 28 五 防治 (一)妊娠前期 根据年龄、心脏病种类、心功能情况、病程长短、能否手术，决定能否妊娠。29不宜妊娠指征：1 心功、级；2 严重尖瓣狭窄伴 存在肺动脉高压的风心病，严重心脏畸形,伴肺动脉高压，紫绀型先心病,不愿或不能手术者；303 心脏明显扩大，心房纤颤，风湿活动，有心衰史，高度房室传导阻滞,近期有 心内膜炎,有栓塞而恢复不全；4 有严重合并征：贫血、高血压、肾炎、肺结核。315 已有子女者。6 先心术后不满两年，或心功、级,或
10、有房颤。7 先心病的遗传倾向性 (10倍于正常人)。328 艾森曼格综合征、主动脉狭窄 无论是否通过手术纠正，均不宜妊娠。法乐四联症 Fallot，s tetrad 手术后心功能良好，妊娠仍可发生意外，妊娠应慎重考虑！33(二)妊娠期1 终止妊娠：6个月,不宜引产-剖宫绝育;2 加强孕期保健(1)一般保健:足够休息睡眠10。;营养:高蛋白,高维生素,低脂肪;防呼吸道感染,防便秘;限体力活动;限体重增加;限盐.34(2)定期产前检查:与内科大夫共管;(3)积极防治心衰诱发因素:贫血、妊高征、上感、过劳、紧张等。(4)提前1-2周住院;(5)强心药应用:不予饱和量;35(三)分娩期 1 分娩方式选
11、择:(1)阴道分娩:心功、级,无明显头盆不称;(2)剖宫产:心功、；肺动脉高压，肺淤血；妊高心脏病，短时间不能结束分娩者；36 2 产程中:程:(1)临产后应用抗菌素 产后一周;(2）左侧卧位,适当应用 镇静药,吸氧;(3)监测心率 110次/分,给强心药;37程:常规助产;程:(1)腹部放沙袋;(2)肌注催产素，禁用麦角新碱;(3)产后应用 吗啡 0.01g,皮内注射或 苯巴比妥钠 0.2g0.3g 肌注凡在产程中表现心功能不全有进一步升级者，要适时采取剖宫产术。38 3 产褥期(1)卧床休息5-7天 （尤其72小时之内），观察P、BP、R、T、出血等;(2)防感染;(3)计育宣传，产后一周
12、手术；(4）哺乳：心功一级可以。3940）“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融慢性胃炎分类慢性胃炎分类慢性胃炎的命名很不统一。依据
13、不同的诊断方法而有慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性胆汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、药物性胃炎、乙醇性胃炎等等。慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥厚性胃炎、慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎。慢性肥厚性胃炎在临床上较为少见，一般也不会发生癌变。慢性浅表性胃炎主要是指胃粘膜的浅表性炎症，这类炎症主要表现为胃粘膜的固有膜宽度增大并伴有水肿，被炎症细胞浸润，但胃腺体多属正常这类胃炎在临床上较多见，一般也不会发生癌变。只要经过恰当治疗之后，炎症可消退，但如治疗不当，往往可发展成萎缩性慢性胃炎慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜除有浅表性胃炎病变外，胃腺体明显减少，脉管间隙扩大，胃粘膜层有全层性细胞浸
14、润，常伴有肠上皮化生，即胃型上皮变为肠型上皮这种性质的慢性胃炎与胃癌的关系密切，特别是有肠上皮化生者更是如此或统一的支撑点，希冀籍此能给（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。在胃镜问世以前，胃炎的主要诊断依据是依靠临床症状和上消化道钡餐检查。随着纤维胃镜的临床应用，特别是经胃镜对胃粘膜的活组织检查，对越来越多的胃炎有了较明确的认识。1982年，国内胃炎会议上根据国内外经验，将慢性胃炎分为浅表性和萎缩性两大类。而在浅表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形态等含义的词，如“慢性疣状胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜
15、烂性胃炎”、“慢性胆汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亚悉尼召开的第九届世界胃肠病学大会上，又提出了新的胃炎分类法，它由组织学和内镜两部分组成，组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断：急性胃炎；慢性胃炎；特殊类型胃炎。加上前缀病因学诊断和后缀形态学描述，并对炎症、活动度、萎缩、肠化、幽门螺杆菌感染分别给予程度分级。内镜部分以肉眼所见描述为主，分别区分病变程度。1慢性糜烂性胃炎慢性糜烂性胃炎 内镜下常表现为多发性点状或阿弗他溃疡。慢性非糜烂性胃炎可为特发性，也可由药物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作
16、用。症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。2慢性胃炎的癌变慢性胃炎的癌变 对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。
