1、台中榮總復健科台中榮總復健科 語言治療師語言治療師陳芬燕陳芬燕2012/09/222012/09/22吞嚥障礙評估與處置大綱大綱n吞嚥的相關構造n相關構造的神經支配n正常的吞嚥機轉n吞嚥障礙n吞嚥功能檢查及評估n吞嚥障礙介入策略吞嚥的相關構造吞嚥的相關構造noral cavitynPharynxnlarynxnesophagus口腔構造n雙唇n牙齒n硬顎、軟顎、懸雍垂顎舌咽肌(前咽門弓)：往下顎舌咽肌(後咽門弓)、提顎肌、上咽縮肌：往上n舌頭口腔部：說話、吞嚥；皮質、自主神經咽腔部：吞嚥；延髓、非自主，部分自主n唾腺：腮腺、舌下腺、頷下腺n口底：舌骨肌、下頷舌骨肌、二腹肌 咽部構造n鼻咽腔、口
2、咽腔、下咽腔n上咽縮肌、中咽縮肌、下咽縮肌n後咽壁n前咽壁n環咽肌：休息，緊張狀態降低食物回流喉部構造喉部構造n自舌骨舌骨(6)開始，舌骨上升往前移動，喉部就會跟著上升往前移動n避免食物在吞嚥時掉入氣管的功能n會厭軟骨會厭軟骨(1)：上1/31/2坐落於舌根n舌根與會咽間形成楔形空間，稱為谿域(valleculae)n甲狀軟骨甲狀軟骨(2)：最大n環狀軟骨環狀軟骨(3)：最低n杓狀軟骨杓狀軟骨：控制真聲帶n聲帶聲帶(5)：吞嚥時使呼吸道入口關閉n梨狀竇（pyriform sinus）：下收縮肌纖維、環狀軟骨的間隙 n會厭谿和梨狀竇，合稱咽部隱窩(pharyngeal recesses)食道構造
3、食道構造n2325公分n近乎塌陷的肌肉管腔n始於第七頸椎n上端以上食道括約肌與咽部相連，末端為下食道括約肌感覺神經n 三叉神經()1.上顎分枝：舌頭前三分之二、軟顎、臉頰、口腔底部之粘膜、下排牙齒、牙齦、顳顎關節、下巴、下唇皮膚的感覺2.下顎分枝：鼻咽、軟顎、硬顎、上牙齒齦的感覺 n 顏面神經()：傳遞舌前三分之二的味覺、下臉部吞嚥肌肉的感覺n 舌咽神經()：口咽、顎扁桃、咽門、舌後三分之一的感覺、舌後三分之二的味覺 n 迷走神經()1.咽叢神經分枝：提顎帆肌、上咽縮肌、下咽縮肌的黏膜感覺 2.上喉神經內側分枝：咽喉、會咽軟骨黏膜、杓狀會咽肌、聲帶上方之喉部黏膜的感覺 3.喉返神經分枝：聲帶下
4、方、下咽縮肌、食道黏膜感覺 4.食道分枝：食道橫紋肌黏膜的感覺、食道味覺 吞嚥相關構造的神經支配吞嚥相關構造的神經支配運動神經控制n三叉神經()位於橋腦；控制顳肌、咬肌、內外翼肌、下頜舌骨肌與顎帆張肌等咀嚼肌群。n顏面神經()位於橋腦；控制閉唇、張口、噘唇、圓唇等臉部表情，與下臉部肌肉運動之動作。n舌下神經()控制舌頭縮短、前伸、放平、拉寬、內縮、翹舌、後收等動n舌咽神經()、迷走神經()控制咽部肌肉活動正常的吞嚥機轉正常的吞嚥機轉n吞嚥動作仰賴感覺與運動神經功能支配，相關器官組織與超過100條肌肉的自主動作與不自主的反射運動。n正常成年人每天吞嚥600至1000次，其中 90%，無明顯的呼吸
5、急迫或聲帶/咽喉功不足，不需使用氧氣面罩或呼吸器。l患者近3天內無疑似吸入性肺炎症狀。l在測試前先依標準程序清潔口腔，以避免在測試中嗆入食物/分泌物。l先給病人2 ml的的水，觀察否有問題，並重複相同步驟3次l若無發生吞嚥障礙，再將測試的水量依序增加至24ml、59ml、10 mll若受測者在任一過程中會嗆到，則中止測試並記錄吞嚥時的反應:hyoid elevation?cough?voice gagling?吞嚥評估手指放置部位其他其他評估評估:l齒槽留有殘渣頰部神經障礙。l食物殘留於前齒槽上、硬顎、舌底前方、雙側可能有舌頭肌肉活動功能不足或因神經學上受損或手術切除所造成。l口內食物被擠出口
6、腔外可能因舌頭外吐，缺乏正常上下活動的能力。l意圖後送食物，但難啟動吞嚥反射，動舌頭不斷上下拍動，以代償消失的吞嚥反射。l進食後的音質，是否出現濕濡音(wet voice)。l出現逆流或嘔吐，可能因咽部或食道阻塞或軟顎不易上提所致。l是否出現嗆咳現象，不同時間出現嗆咳，代表不同的問題。VFSS：電視螢光吞嚥攝影檢查電視螢光吞嚥攝影檢查(Video-Fluoroscopic swallowing study)n目的目的：確定患者吞嚥功能上,解剖與神經肌肉生理之障礙n方法方法：利用食物混合鋇劑，讓病人吞嚥不同濃度之鋇鹽液 (thin liquid、thick liquid、paste)、餅乾再用X
7、光螢光機看看食物在吞嚥時，食物移動的協調。FEES：光纖鼻咽內視鏡吞嚥檢查光纖鼻咽內視鏡吞嚥檢查(Fiber-optic Endoscopic Examination)n目的目的：評估鼻咽、口咽、下咽與喉部聲門解剖構造與神經感覺,及吞嚥反射前後之生理機轉n方法方法：將光纖鼻咽喉鏡由鼻腔底部置入n復健科吞嚥評估標準作業流程復健科吞嚥評估標準作業流程l吞嚥評估為協助醫護人員了解病人吞嚥狀況，確保進食安全的評估方法。l凡腦中風病人入院3天內，由語言治療師完成”運動語言障礙評鑑表”的評估與紀錄。l評估結果登錄於護理站的評估結果表單上，提供醫護人員了解病患吞嚥情形。l運動語言障礙評鑑表單於住院7日內置入
8、病歷存l若確認病患有吞嚥障礙問題，則會診復健科進行吞嚥訓練。n依治療方式不同之處置依治療方式不同之處置直接治療直接治療：以口腔進食方式，選擇最佳的吞嚥姿勢，依患者吞嚥困難原因，調整進食方式間接治療間接治療：包括運動方案，或只吞口水，而不給予食物或液體n特定吞嚥期障礙之處置特定吞嚥期障礙之處置oral preparatory stage problemsoral phase stage problemspharyngeal stage problemsesophageal stage problems吞嚥障礙介入策略直接治療吞嚥障礙原因吞嚥障礙原因進食姿勢進食姿勢原理原理易進食性質易進食性質舌頭
9、後推食團能力下降頭向後仰使用重力以排空口腔液體舌根部後送不足，會厭谿有殘留物低頭將舌根往後推向咽壁液體延遲啟動咽部期吞嚥低頭擴大會厭谿，並窄縮呼吸道入口，預防食團進入呼吸道濃稠液體喉部閉合不足低頭將會厭軟骨推向後方的保護位置，窄縮呼吸道入口布丁和糊狀食物咽部收縮不良側躺向健側改變咽部殘留物的重力方向液體單側咽部麻痺頭轉向患側扭轉咽部，減少食物通過咽部患側液體間接治療臉部按摩嘴唇運動下頷運動舌頭運動喉部運動刺激吞嚥反射刺激吞嚥反射目的：增加口腔知覺，刺激大腦皮質層和腦幹警覺，可增加吞嚥反射敏感度，減少吞嚥延遲時間。方法：方法：利用溫度(冰)刺激兩側前咽門前咽門弓弓左右各輕觸5秒一遍後，請患者吞口
10、水，重覆做5遍在患者進食前半小時進行，一天4次。特定吞嚥期障礙之處置特定吞嚥期障礙之處置oral preparatory stage problemsl食物常含於口中無法咀嚼，嘴巴無法緊閉，易流口水，舌頭不靈活，食物粘在硬顎上面。n口腔準備期處置口腔準備期處置l臉部運動l舌頭運動l嘴唇運動l咀嚼運動oral phase stage problemsl口水量異常（過多/不足）l雙唇肌肉無力l舌頭無力l口腔感覺功能低下l吞嚥後口腔有殘留食物l食物從鼻孔流出l假牙鬆弛n口腔期處置口腔期處置l將食物儘量放置於舌頭後方，以減少口腔期所需時間。加強口腔的協調動作。l改善口腔感覺敏銳度把食物送入口中時增加食
11、物下壓舌部的力量給予酸性的食團給予冰冷的食團給予需要咀嚼的食團給予大量的食團溫度觸覺刺激 pharyngeal stage problemspharyngeal stage problemsl吞嚥反射遲緩1秒l聲門提升無力（音量微弱）l食物卡在喉嚨（吞嚥後感覺刺痛）l吃喝及吞嚥時咳嗽l聲音品質：微弱/濁水聲l呼吸急促n咽部期處置咽部期處置l溫度刺激法l聲門內收運動l上聲門吞嚥法 特殊吞嚥治療法特殊吞嚥治療法n上聲門吞嚥法上聲門吞嚥法將咀嚼好的食物含在口中，深呼吸並屏住呼吸，然後用力吞，吞嚥後馬上咳嗽。n用力吞嚥法用力吞嚥法吞嚥時，使用口腔與咽喉肌肉用力向後吞。n孟德生吞嚥法孟德生吞嚥法吞嚥時深
12、呼吸，將喉部上抬到最高位置的時間拉長，以爭取吞嚥時呼吸道的安全時間n低頭吞嚥法低頭吞嚥法將食物放入口腔，咀嚼食物後，低頭用力吞嚥。esophageal stage problemsesophageal stage problemsl食物卡在食道l食物逆流到口中l吃完後嘔吐l用餐後容易有飽足感l聲音品質：微弱/濁水聲l呼吸急促n食道問題，需由其他相關部門進行會診。n注意事項注意事項l家屬、患者與醫療人員溝通，瞭解吞嚥治療計劃l病人意識清醒時，以棉籤沾水或喝檸檬汁，讓他吸食，無咳嗽發生，方可開始進食訓練。l維持進餐環境安靜，餵食時要緩慢，將注意力集中在進食上，勿邊吃邊看電視或交談。l除非某些特殊病人，否則皆應採坐立90度。l家屬只給患者進食治療師允許的食物。食物性質由半固體食物 糊狀物 液體；食物量由2ml 5ml 10ml。l小口進食，待病人完全吞嚥，無食物殘渣堆積在咽喉時，再繼續吃下一口。l進食完畢需檢查口腔兩頰內是否有食物殘留，並給予口腔清潔。l若患者有嗆咳情形，應立刻停止進餐。l少量多餐。l每週至少稱兩次體重。
