1、复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院王立伟王立伟200720075 51212q资料来源资料来源q研究背景与方法研究背景与方法q主要研究结果主要研究结果q小结与启发小结与启发qSequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression(STAR*D)抑郁症的序列性治疗选择研究抑郁症的序列性治疗选择研究qPubMed search(64)q 主要参考文献主要参考文献American Journal of Psychiatry(6)New England Journal of Medicine(2)q疗效（疗效（efficacy）有效性（有效性
2、（effectiveness）q有效（有效（response）完全缓解（完全缓解（remission）q入组标准严格入组标准严格宽松宽松q研究机构挑选的患者研究机构挑选的患者医生日常接触到的医生日常接触到的q厂商资助厂商资助政府资助政府资助qNIMH项目，耗时项目，耗时6年，投资年，投资3500万美元万美元q规模最大的前瞻性研究。共有来自规模最大的前瞻性研究。共有来自41个机构的个机构的4000多个病人参与了该研究多个病人参与了该研究q入组标准宽，因此本研究更能代表在临床实践入组标准宽，因此本研究更能代表在临床实践中的患者。中的患者。“Real world”q门诊患者，不伴精神病性症状门诊患者
3、，不伴精神病性症状目前的治疗在现实中的通科和精神科目前的治疗在现实中的通科和精神科机构的有效性如何机构的有效性如何?对难治性抑郁症，如何使治疗结果达对难治性抑郁症，如何使治疗结果达到最佳到最佳?q症状症状临床痊愈（临床痊愈（RemissionRemission）:QIDS-SRQIDS-SR1616 5;5;HAMDHAMD171777有效（有效（ResponseResponse）:QIDS-SR 50%:QIDS-SR 50%q功能功能q副反应负担副反应负担q患者和医生满意度患者和医生满意度q医疗服务的利用和费用医疗服务的利用和费用1.1.入睡困难入睡困难2.2.夜间失眠夜间失眠3.3.清晨
4、失眠（早醒）清晨失眠（早醒）4.4.嗜睡嗜睡5.5.心境心境 (悲伤悲伤)6.6.食欲食欲 (减退减退)7.7.食欲食欲 (增加增加)8.8.体重体重 (降低降低)9.9.体重体重 (增加增加)10.10.注意力注意力/决策决策11.11.自我评价自我评价12.12.自杀意念自杀意念13.13.负疚负疚14.14.活力活力/易疲劳易疲劳15.15.精神运动性迟缓精神运动性迟缓16.16.精神运动性激越精神运动性激越QIDS=Quick Inventory for Depressive Symptomatology C=clinician rated SR=self-rated;16 and 3
5、1 item versions;Rush AJ,et al.Int J Meth Psychiatr Res 2000;9:45-59.QIDS-C/SR16(0-27)HRSD17(0-52)MADRS(0-60)无0-50-70-8轻度6-108-139-18中度11-1514-1919-27重度16-2020-2528-36极重度21+26+37+Rush AJ,et al.Biol Psychiatry,2003;Carmody TJ,et al.,J Affect Disordq随机、开放性研究随机、开放性研究(在第在第2-42-4阶段阶段 )q每次临床随访时进行症状每次临床随访时进
6、行症状/副作用评定：副作用评定：在第在第2 2、4 4、6 6、9 9和和1212周时周时q临床医生以流程临床医生以流程/监督为指导监督为指导q“强制性的强制性的”剂量调整以实现临床痊愈，直至达剂量调整以实现临床痊愈，直至达到推荐剂量的上限到推荐剂量的上限 q对所有患者进行教育对所有患者进行教育Rush AJ,Trivedi M,Fava M.Am J Psychiatry.2003 Feb;160(2):237.STARSTAR*D D 研究流程研究流程初始治疗：西酞普兰初始治疗：西酞普兰转换：转换：安非他酮安非他酮（缓释）、认知治疗、舍曲林、文拉法辛（缓释）（缓释）、认知治疗、舍曲林、文拉
7、法辛（缓释）或增效：或增效：安非他酮安非他酮（缓释）、丁螺环酮、认知治疗（缓释）、丁螺环酮、认知治疗（仅限于在第（仅限于在第2阶段中接受认知治疗者）阶段中接受认知治疗者）转换：转换：安非他酮安非他酮(缓释）或文拉法辛（缓释）缓释）或文拉法辛（缓释）转换：米氮平或去甲替林转换：米氮平或去甲替林或增效：锂盐或或增效：锂盐或T3，仅与，仅与安非他酮安非他酮(缓释缓释)、舍曲林、文拉法辛、舍曲林、文拉法辛(缓释缓释)转换：反苯环丙胺或米氮平联合文拉法辛（缓释）转换：反苯环丙胺或米氮平联合文拉法辛（缓释）第第1阶段阶段第第2阶段阶段第第2a阶段阶段第第3阶段阶段第第4阶段阶段q第第1阶段治疗（阶段治疗（
8、2006年年1月）西酞普兰月）西酞普兰q第第2阶段转换选择（阶段转换选择（2006年年3月）布普品、舍曲林、文拉法辛月）布普品、舍曲林、文拉法辛q第第2阶段强化治疗（阶段强化治疗（2006年年5月）布普品、丁螺环酮月）布普品、丁螺环酮q第第3阶段转换选择（阶段转换选择（2006年年6月）米氮平、去甲替林月）米氮平、去甲替林q第第3阶段强化治疗（阶段强化治疗（2006年年9月）锂盐、月）锂盐、T3q第第4阶段治疗（阶段治疗（2006年年9月）月）反苯环丙胺、文拉法辛米氮平反苯环丙胺、文拉法辛米氮平 q总体疗效结果（总体疗效结果（2006年年11月）月）4个阶段的比较个阶段的比较q认知治疗（认知治
9、疗（2007年年5月）单独或联合认知治疗的疗效月）单独或联合认知治疗的疗效获得知情同意书西酞普兰随访第二阶段疗效满意疗效不满意*定义为未获临床痊愈.Rush AJ,et al.Am J Psychiatry 2003;160:237.26.626.6282832.532.533.133.105101520253035初级卫生机构初级卫生机构精神科医疗机构精神科医疗机构临床痊愈率临床痊愈率*HAM-DQIDS-SR临床痊愈定义为HAM-D 7;QIDS-SR 13周周百分比百分比n=2,876有效率有效率=50%QIDS-SR16Trivedi et al.,Am J Psychiatry,16
10、3(1):28-40,200665.2%11.419.422.114.512.910.012.90.05.010.015.020.025.02468101213周周百分比百分比n=2,876临床痊愈临床痊愈=QIDS-SR16 5Trivedi et al.,Am J Psychiatry,163(1):28-40,200652.9%0.80.620.870.640.60.6700.511.5广泛性焦虑广泛性焦虑强迫症强迫症惊恐障碍惊恐障碍社交恐怖社交恐怖创伤后应激障碍创伤后应激障碍广场恐怖广场恐怖比值比比值比Trivedi et al.,Am J Psychiatry,163(1):28-4
11、0,2006(p=.02)(p=or=4Trivedi et al.,Am J Psychiatry,163(1):28-40,2006(p=.001)与与GMC=0相比相比比值比比值比在所接受的治疗策略在所接受的治疗策略范围内进行随机分组范围内进行随机分组舍曲林舍曲林丁氨苯丙酮丁氨苯丙酮文拉法辛文拉法辛认知治疗认知治疗CIT+BUP(279)CIT+BUS(286)CIT+CT转换治疗转换治疗联合（增效）治疗联合（增效）治疗获得知情同意书获得知情同意书治疗策略是否接受治疗策略是否接受?退出研究退出研究否是21.317.624.825.526.625.00102030BUP-SR(n=239)
12、SERT (n=238)VEN-XR(n=250)百分比百分比HRSD-17QIDS-SR-16Rush et al.,N Engl J Med 2006;354(12):1231-42 Rush et al.,N Engl J Med 2006;354(12):1231-42 获得临床痊愈的时间（周）获得临床痊愈的时间（周）丁氨苯丙酮丁氨苯丙酮-SR舍曲林舍曲林文拉法辛文拉法辛-XR累计的临床痊愈率累计的临床痊愈率 BUP-SR SERT VEN-XR特征特征 (N=239)(N=238)(N=250)第二阶段最大副作用负担(%)无副作用28.722.923.0轻微轻度32.438.532.
13、3中度显著31.027.135.4严重不能耐受7.911.59.3因不能耐受而退出(%)a 27.921.521.9a 包括无论何种原因在4周前退出者，4周后退出者仅限于患者认为退出由于不能耐受的副作用所致Rush et al.,N Engl J Med 2006;354(12):1231-42 在所接受的治疗策略在所接受的治疗策略范围内进行随机分组范围内进行随机分组舍曲林舍曲林丁氨苯丙酮丁氨苯丙酮文拉法辛文拉法辛认知治疗认知治疗CIT+BUP(279)CIT+BUS(286)CIT+CT转换治疗转换治疗联合联合(增效增效)治疗治疗获得知情同意书获得知情同意书治疗策略是否接受治疗策略是否接受?
14、退出研究退出研究否是29.730.139.032.901020304050BUP-SRBUS百分比百分比HRSD-17QIDS-SR-16(n=279)(n=286)Trivedi et al.,N Engl J Med 2006;354(12):1243-52 Trivedi et al.,N Engl J Med 2006;354(12):1243-52 获得临床痊愈的时间（周）获得临床痊愈的时间（周）临床痊愈的累计率临床痊愈的累计率安非他酮安非他酮-SR-SR丁螺环酮丁螺环酮 BUP-SR BUS特征特征 (N=279)(N=286)第二阶段最大的副作用负担(%)无副作用23.428.4
15、轻微轻度49.040.5中度显著23.427.2重度不能耐受4.23.9因为不能耐受而退出(%)c12.721.0Trivedi et al.,N Engl J Med 2006;354(12):1243-52 P .05a包括无论何种原因在4周前退出者，4周后退出者仅限于患者认为退出由于不能耐受的副作用所致两组患者没有可比性两组患者没有可比性:大多数患者愿意大多数患者愿意仅在仅在转换或增转换或增效治疗效治疗组内组内进行随机化分组，进行随机化分组，极少患者愿意随机接受转换治极少患者愿意随机接受转换治疗或增效治疗疗或增效治疗对西酞普兰耐受良好且部分有对西酞普兰耐受良好且部分有效者更愿意接受效者更
16、愿意接受增效治疗增效治疗，而，而其他患者更愿接受转换治疗其他患者更愿接受转换治疗Rush AJ:Am J Psychiatry 2007;164:201-204272735350 05 51010151520202525303035354040第二阶段转换第二阶段转换第二阶段增效第二阶段增效在所接受的治疗策略在所接受的治疗策略范围内进行随机分组范围内进行随机分组舍曲林舍曲林丁氨苯丙酮丁氨苯丙酮文拉法辛文拉法辛认知治疗认知治疗CIT+BUP(279)CIT+BUS(286)CIT+CT转换治疗转换治疗联合联合(增效增效)治疗治疗获得知情同意书获得知情同意书治疗策略是否接受治疗策略是否接受?退出研
17、究退出研究否是25.027.930.626.7010203040认知治疗认知治疗换成药物换成药物百分比百分比HRSD-17QIDS-SR-16(n=36)(n=86)Thase et al.,Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752Log-rank=0.0067,p=0.9350.Thase et al.,Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752在所接受的治疗策略在所接受的治疗策略范围内进行随机分组范围内进行随机分组舍曲林舍曲林丁氨苯丙酮丁氨苯丙酮文拉法辛文拉法辛认知治疗认知治疗CIT+BUP(279)CIT+BUS(286)CIT+
18、CT转换治疗转换治疗联合联合(增效增效)治疗治疗获得知情同意书获得知情同意书治疗策略是否接受治疗策略是否接受?退出研究退出研究否是23.133.330.830.3010203040+认知治疗+认知治疗+药物治疗a+药物治疗a百分比百分比HRSD-17QIDS-SR-16(n=65)(n=117)Thase et al.,Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752 55.3天天 40.1天天Log-rank=5.2124,p=0.0224Thase et al.,Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752(n=36)(n=86)26.722
19、.20102030换认知治疗换认知治疗换药物治疗换药物治疗百分比百分比28.235.4010203040加认知治疗加认知治疗加药物治疗加药物治疗百分比百分比(n=117)(n=65)Thase et al.,Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752在所接受的治疗策略在所接受的治疗策略范围内进行随机分组范围内进行随机分组米氮平米氮平去甲替林去甲替林锂盐锂盐T3 转换治疗转换治疗联合联合(增效增效)治疗治疗获得知情同意书获得知情同意书治疗策略是否接受治疗策略是否接受?退出研究退出研究否是19.812.3在所接受的治疗策略在所接受的治疗策略范围内进行随机分组范围内进行随
20、机分组米氮平米氮平去甲替林去甲替林锂盐锂盐T3 转换治疗转换治疗联合联合(增效增效)治疗治疗获得知情同意书获得知情同意书治疗策略是否接受治疗策略是否接受?退出研究退出研究否是因不良反应脱落的更多因不良反应脱落的更多减分少减分少Nierenberg在所接受的治疗策略在所接受的治疗策略范围内进行随机分组范围内进行随机分组反苯环丙胺反苯环丙胺文拉法新文拉法新米氮平米氮平 转换治疗转换治疗获得知情同意书获得知情同意书治疗策略是否接受治疗策略是否接受?退出研究退出研究否是McGrath因不良反应脱落的更多因不良反应脱落的更多减分值少减分值少Rush AJ et al.Am J Psychiatry 16
21、3:11,1905-1917,2006所有病例的累积临床痊愈率所有病例的累积临床痊愈率 (N=3,671)(N=3,671)*Including those with HRSD-1714 by ROA after enrollmentQIDS-SR 临床痊愈率（临床痊愈率（%）36.8273510.720.513670102030405060708090第一阶段第一阶段第二阶段转换第二阶段转换第二阶段增效第二阶段增效第三阶段转换第三阶段转换第三阶段增效第三阶段增效第四阶段第四阶段Star*D Total30.613.7Rush AJ et al.Am J Psychiatry 163:11,1
22、905-1917,200633.5%58.6%q尽管经过急性期的积极治疗后只有尽管经过急性期的积极治疗后只有1/3患者获得临床患者获得临床痊愈，但经过痊愈，但经过4个阶段治疗后的累积痊愈率为个阶段治疗后的累积痊愈率为67q2个阶段治疗后有超过半数的患者获得临床痊愈，此个阶段治疗后有超过半数的患者获得临床痊愈，此后的治疗达到临床痊愈的可能性很小后的治疗达到临床痊愈的可能性很小q慢性化、伴躯体疾病或其他精神障碍者需要更多次慢性化、伴躯体疾病或其他精神障碍者需要更多次的治疗的治疗q临床痊愈者的预后更好临床痊愈者的预后更好q认知治疗与药物治疗的疗效相当，但起效较慢认知治疗与药物治疗的疗效相当，但起效较慢q有必要通过研究确定个体化的多步骤的治疗序列，有必要通过研究确定个体化的多步骤的治疗序列，开发广谱的有效药物开发广谱的有效药物
