1、持续肾脏替代治疗（持续肾脏替代治疗（CRRTCRRT）郭世光郭世光淮安市第一人民医院淮安市第一人民医院重症医学科重症医学科目录目录oCRRTCRRT的基本原理的基本原理oCRRTCRRT治疗剂量计算治疗剂量计算oCRRTCRRT配方配方oCRRTCRRT抗凝要求抗凝要求o肾小球滤过率(GFR)o单位时间内肾小球滤过的血浆量n正常成人约120ml/min肾小球滤过的基本原理肾小球滤过的基本原理CRRTCRRT的基本原理的基本原理AV滤出液滤出液CRRTCRRT液体清除机制液体清除机制超滤超滤o超滤超滤n 跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一
2、侧移动向压力低的一侧移动n 主要用于清除水分主要用于清除水分CRRTCRRT溶质清除机制溶质清除机制对流作用对流作用o溶质随液体移动溶质随液体移动-“溶剂拖移溶剂拖移”CRRTCRRT溶质清除机制溶质清除机制对流作用对流作用o 对流对流n 液体从半透膜压力高的一液体从半透膜压力高的一侧流向压力低的一侧，溶侧流向压力低的一侧，溶质随之移动质随之移动n 跨膜压为源动力跨膜压为源动力n 肾小球清除水和溶质的方肾小球清除水和溶质的方式式n 血液滤过的溶质主要清除血液滤过的溶质主要清除机制机制n 受滤过膜面积、跨膜压、受滤过膜面积、跨膜压、筛选系数、血流量影响筛选系数、血流量影响n 清除中、小分子物质清
3、除中、小分子物质CRRTCRRT溶质清除机制溶质清除机制弥散弥散o 溶质从高浓度一侧移向低溶质从高浓度一侧移向低浓度一侧浓度一侧o 用于清除小分子物质用于清除小分子物质CRRTCRRT溶质清除机制溶质清除机制吸附吸附o 与溶质所带电荷相关与溶质所带电荷相关o 用于清除某些大分子物质、用于清除某些大分子物质、炎症介质等炎症介质等CRRTCRRT基本治疗方式基本治疗方式oSCUH（持续缓慢（持续缓慢超滤）超滤）oCVVHD（持续静（持续静-静脉血液透析）静脉血液透析）oCVVH（持续静（持续静-静脉血液滤过）静脉血液滤过）oCVVHDF（持续（持续静静-静脉透析静脉透析+滤过）滤过）CRRTCRR
4、T基本治疗方式基本治疗方式o前稀释：置换液在前稀释：置换液在滤器前与血液混合滤器前与血液混合后进入滤器后进入滤器o后稀释：置换液在后稀释：置换液在滤器后进入患者体滤器后进入患者体内内CRRTCRRT治疗剂量计算治疗剂量计算o 超滤率（超滤率（UFRUFR）：单位时间内通过超滤作用清除的）：单位时间内通过超滤作用清除的溶剂量。单位：溶剂量。单位：ml/kg/hml/kg/ho 滤过分数（滤过分数（FFFF）：）：QufQuf（超滤速率，每小时从流经（超滤速率，每小时从流经滤器血浆内清除的液体量）滤器血浆内清除的液体量）/QpQp（血浆流量）（血浆流量）o 血液流量血液流量=滤过分数滤过分数o 滤
5、过分数滤过分数=血液浓缩（滤器凝血）血液浓缩（滤器凝血）CRRTCRRT后稀释后稀释UFRUFR计算计算o 基本条件：基本条件：o 体重体重 75kg75kg，HCT 30%HCT 30%o BFR=150ml/min，RFR=2000ml/ho 每小时平衡负每小时平衡负100mlo 计算：计算：o UFR=（2000+100）/75=28ml/kg/hCRRTCRRT后稀释后稀释FFFF计算计算o基于血浆的基于血浆的FFFF计算计算n FFFF=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=2100/(150.0.7.
6、60)=2100/(150.0.7.60)=0.33=0.33CRRTCRRT前稀释前稀释UFRUFR计算计算o 基本条件基本条件n 体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30%n BFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h，前稀释，前稀释n 每小时负平衡每小时负平衡100ml100mlo 计算计算n 血浆流量血浆流量QpQp=BFR=BFR*(1-HCT)=150(1-HCT)=150*0.7=105ml/h0.7=105ml/hn 前稀释对前稀释对BFRBFR的稀释分数的稀释分数A=Qp/(Qp+RFR/60)A=Qp/(Q
7、p+RFR/60)n A=105/(105+(2000/60)A=105/(105+(2000/60)n UFR=AUFR=A*(RFR-(RFR-每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重n UFR=AUFR=A*(2000+100)/75=21.3ml/kg.h(2000+100)/75=21.3ml/kg.hCRRTCRRT前稀释前稀释FFFF的计算的计算o 每小时血浆从滤器中滤出的液体为每小时血浆从滤器中滤出的液体为UFR*体重体重o 前稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用前稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用o 置换液经滤去后留在血液中的液体置换液经滤去后留在血液中的液体n2000-(
8、2100-UFR*体重体重)o 实际每小时从血浆中滤出的液体量实际每小时从血浆中滤出的液体量nUFR*体重体重-2000-(2100-UFR*体重体重)=100n仅为每小时负平衡的液体量仅为每小时负平衡的液体量o FF=FF=每小时液体负平衡每小时液体负平衡/BFR/BFR*6060*(1-HCT)(1-HCT)o FF=100/150FF=100/150*6060*(1-0.3)=0.016(1-0.3)=0.016CRRTCRRT前稀前稀+后稀后稀UFRUFR计算计算o 基本条件基本条件n体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30%nBFR=150ml/minBFR=150ml/mi
9、n，RFR=3000ml/hRFR=3000ml/h（前稀（前稀 1000ml1000ml，后，后稀稀 2000ml2000ml）n每小时负平衡每小时负平衡100ml100mlo 计算计算n血浆流量血浆流量QpQp=BFR=BFR*(1-HCT)=150(1-HCT)=150*0.7=105ml/h0.7=105ml/hn前稀释对前稀释对BFRBFR的稀释分数的稀释分数A=Qp/(Qp+RFR/60)A=Qp/(Qp+RFR/60)nA=105/(105+(1000/60)A=105/(105+(1000/60)nUFR=AUFR=A*(RFR-(RFR-每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重n
10、UFR=AUFR=A*(3000+100)/75=35.67ml/kg.h(3000+100)/75=35.67ml/kg.hCRRTCRRT前稀前稀+后稀后稀UFRUFR计算计算o 忽略前稀释对滤过分数的影响，n FFFF=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=2100/(150.0.7.60)=2100/(150.0.7.60)=0.33=0.33CVVHCVVH前后稀释的比较前后稀释的比较“前前”和和“后后”稀释的结合会起到较好的效稀释的结合会起到较好的效果果前稀释前稀释后稀释后稀释滤器内血液滤器内血液稀释
11、稀释无稀释无稀释滤过分数滤过分数低低高高滤器内凝血滤器内凝血不易发生不易发生易发生易发生滤过效率滤过效率低低高高置换液需求置换液需求高高低低CRRTCRRT配方配方o 目前常用配方（中大医院、军总配方）：NS 2000ml+注射水 500ml+NaHCO3 125ml+50%GS 10ml+Mg 3ml+KCL 7ml，CaCL2 单独静脉推注 10ml/ho 相当于Na+145mmol/L，K+3.5mmol/L，GLU 10.6mmol/L，Mg 0.8mmol/Lo 配方中加10%KCL 1ml=K+0.5mmol/L，10%NaCL 10ml=Na+6.7mmol/LCRRTCRRT抗凝要求抗凝要求o 肝素：管路预冲 12500U/L，负荷量 1000-3000U，维持量5-15U/kg/ho 低分子肝素：管路预冲 12500U/L，负荷量 5-15U/kg，维持量 10U/kg/ho 枸橼酸：枸橼酸泵速约为血液流速的1.2-1.5倍。o 生理盐水冲洗：50-250ml/次，1-2次/h
