1、 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压分级诊疗服务高血压分级诊疗服务技术方案技术方案 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善主要内容主要内容一一高血压的现状高血压的现状二二高血压的分级诊疗服务目标、路径高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准与双向转诊标准三三高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的筛查、诊断与评估四四高血压患者的治疗高血压患者的治疗五五高血压患者的管理高血压患者的管理 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医
2、精诚 厚德至善一一高血压的现状高血压的现状二二高血压的分级诊疗服务目标、路径高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准与双向转诊标准三三高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的筛查、诊断与评估四四高血压患者的治疗高血压患者的治疗五五高血压患者的管理高血压患者的管理 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压的现状高血压的现状患病率：患病率：2012年年15岁以上岁以上 24%，估算全国现有，估算全国现有2.7亿。亿。一一发病率：发病率：40岁以上年发病率岁以上年发病率3%，每年新发，每年新发1800万万二二高血压患者情况：高血压患者
3、情况：接受治疗的约接受治疗的约1.2亿，亿，基层医疗卫生机构管理的约基层医疗卫生机构管理的约8600万万 二级以上医院治疗的患者中适合分级诊疗基层管理的约二级以上医院治疗的患者中适合分级诊疗基层管理的约60%滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善一一高血压的现状高血压的现状二二高血压的分级诊疗服务目标、路径高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准与双向转诊标准三三高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的筛查、诊断与评估四四高血压患者的治疗高血压患者的治疗五五高血压患者的管理高血压患者的管理 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzho
4、u Peoples Hospital大医精诚 厚德至善 目标：目标：团队、合理、规范、达标、降低并发症及死亡率团队、合理、规范、达标、降低并发症及死亡率高血压的分级诊疗服务目标、路径高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准与双向转诊标准路径路径 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善1.上转至二级及以上医院的标准。上转至二级及以上医院的标准。（1）社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一：）社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一：多次测量血压水平达多次测量血压水平达3级需要进一步评估治疗；级需要进一步评估治疗；合并靶器官损害需要进一步
5、评估治疗；合并靶器官损害需要进一步评估治疗；高血压急症；高血压急症；怀疑继发性高血压；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女。妊娠和哺乳期妇女。高血压的分级诊疗服务目标、路径高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准与双向转诊标准 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善1.上转至二级及以上医院的标准。上转至二级及以上医院的标准。（2）在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一：在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一：采用采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升
6、高并难以控制；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处理有困难；血压波动较大，临床处理有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；反应；高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。高血压的分级诊疗服务目标、路径高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准与双向转诊标准 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善
7、2.下转至基层医疗卫生机构的标准。下转至基层医疗卫生机构的标准。诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。高血压的分级诊疗服务目标、路径高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准与双向转诊标准 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善一一高血压的现状高血压的现状二二高血压的分级诊疗服务目标、路径高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准与双向转诊标准三三高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的筛查、诊断与评估四四高血压患者的治疗高血压患者的治疗五五高血压患者的管理高血压患者的管理 滨州市人民医院滨
8、州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善（一）高血压筛查。（一）高血压筛查。1.定期筛查：定期筛查：健康成人定期测量血压，每健康成人定期测量血压，每2年至少测年至少测1次。次。2.机会性筛查：机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发 现血压升高者；在单位医务室、医院等日常诊疗过程中检测现血压升高者；在单位医务室、医院等日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。发现血压异常升高者。3.重点人群筛查：重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群，建议每半年测血压。岁首诊测血压；高血压易患人群，
9、建议每半年测血压。高血压易患因素主要包括：高血压易患因素主要包括：(1)正常高值血压人群，正常高值血压人群，(2)超重和肥胖，超重和肥胖，(3)酗酒，酗酒，(4)高盐饮食，（高盐饮食，（5）高血压家族史，）高血压家族史，（6）年龄）年龄55岁。岁。高血压患者的筛查、诊断高血压患者的筛查、诊断与与评估评估 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善（二）高血压诊断与评估（二）高血压诊断与评估高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压次测量，收缩压140mmHg和和/或舒张压
10、或舒张压90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断，也应诊断为高血压。为高血压。动态血压动态血压 白天白天135/85mmHg 24h平均值平均值130/80mmHg高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的筛查、诊断与评估 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善（二）高血压诊断与评估（二）高血压诊断与评估1.病史采集。病史采集。（1）病史）病史（2）个人史）个人史（3）既往史）既往史（4）家族史
11、）家族史（5）社会心理因素）社会心理因素高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的筛查、诊断与评估 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善（二）高血压诊断与评估（二）高血压诊断与评估2.体格检查。体格检查。（1）规范多次测量非同日血压，初诊患者测量双上肢血压，如怀疑体位）规范多次测量非同日血压，初诊患者测量双上肢血压，如怀疑体位性低血压，应测坐位和立位血压。性低血压，应测坐位和立位血压。（2）测量身高、体重、腰围。）测量身高、体重、腰围。（3）心率、心律、大动脉搏动、血管杂音。）心率、心律、大动脉搏动、血管杂音。高血压患者的筛查、诊断与评
12、估高血压患者的筛查、诊断与评估 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善（二）高血压诊断与评估（二）高血压诊断与评估3.实验室检查。实验室检查。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目，具根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目，具体分为：体分为：基本项目基本项目推荐项目推荐项目选择项目选择项目高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的筛查、诊断与评估 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善（二）高血压诊断与评估（二）高血压诊断与评估4.靶器官损害
13、表现。靶器官损害表现。（1）心脏：心悸、胸痛、胸闷、心脏病理性杂音、）心脏：心悸、胸痛、胸闷、心脏病理性杂音、心电图异常表现、下肢水肿。心电图异常表现、下肢水肿。（2）脑和眼：头痛、头晕、视力下降、感觉和运动）脑和眼：头痛、头晕、视力下降、感觉和运动等神经系统表现异常。等神经系统表现异常。（3）肾脏：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部）肾脏：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有无肿块，腰部及腹部血管性杂音。有无肿块，腰部及腹部血管性杂音。（4）周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、血）周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、血管杂音、足背动脉减弱。管杂音、足背动脉减弱。高血压患者的筛查、诊断与评
14、估高血压患者的筛查、诊断与评估 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善（二）高血压诊断与评估（二）高血压诊断与评估5.排除继发性高血压。排除继发性高血压。（1）发病年龄小于）发病年龄小于30岁。岁。（2）高血压程度严重（达）高血压程度严重（达3级以上）。级以上）。（3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾。或低血钾。（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史。）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史。（5）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤
15、苍白及多汗等。白及多汗等。高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的筛查、诊断与评估 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善（二）高血压诊断与评估（二）高血压诊断与评估5.排除继发性高血压。排除继发性高血压。（6）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及。以上，股动脉等搏动减弱或不能触及。（7）降压效果差，不易控制。）降压效果差，不易控制。（8）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停。）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停。（9）长期口服避孕药及糖皮质激素等药物者。）长期口服
16、避孕药及糖皮质激素等药物者。高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的筛查、诊断与评估 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善（二）高血压诊断与评估（二）高血压诊断与评估6.血压水平的定义和分级。血压水平的定义和分级。高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的筛查、诊断与评估 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善（二）高血压诊断与评估（二）高血压诊断与评估7.高血压患者危险分层的检查评估指标。高血压患者危险分层的检查评估指标。高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的筛查、诊断与评估
17、 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者危险分层的检查评估指标高血压患者危险分层的检查评估指标 实验室检查实验室检查 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的筛查、诊断与评高血压患者的筛查、诊断与评估估8.影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的筛查、诊断与评高血压患者的筛查、诊断与评估估8.影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素 滨
18、州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的筛查、诊断与评估8.影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的筛查、诊断与评高血压患者的筛查、诊断与评估估 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的治疗高血压患者的治疗一一高血压的现状高血压的现状二二高血压的分级诊疗服务目标、路径高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准与双向转
19、诊标准三三高血压患者的筛查、诊断与评估高血压患者的筛查、诊断与评估四四高血压患者的治疗高血压患者的治疗五五高血压患者的管理高血压患者的管理 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的治疗高血压患者的治疗（一）治疗目标。（一）治疗目标。一般患者一般患者65岁以上岁以上140/90 mmHg以下以下150/90mmHg以下以下能耐受能耐受140/90mmHg一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精
20、诚 厚德至善高血压患者的治疗高血压患者的治疗内内 容容目目 标标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；营养均衡，控制总热量；适量运动每周57次中量运动，持续每30min/次；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；安非他酮、尼古丁贴片限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。（二）非药物治疗（二）非药物治疗 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的治疗高血压患者的治疗（三）药物治疗（三）药物治疗4 4项原则项原则 小
21、剂量开始小剂量开始 优先选择长效制剂优先选择长效制剂 联合用药联合用药 个体化治疗个体化治疗 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的治疗高血压患者的治疗（三）药物治疗（三）药物治疗 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的治疗高血压患者的治疗（三）药物治疗（三）药物治疗钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)利尿药利尿药受体阻滞剂受体阻滞剂固定低剂量复方制剂固定低剂量复方
22、制剂 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的治疗高血压患者的治疗（三）药物治疗（三）药物治疗 CCB CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合可单用或与其它4种药合用慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善血管紧张素转换酶抑制剂（A
23、CEI）降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响无不良影响 适用于适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。微蛋白尿有益。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿 滨州市人民医院滨州市人民医院 B
24、inzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于（适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿注意血肌酐及血
25、钾，偶见血管神经水肿 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善利尿剂（噻嗪类）降压作用明确降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适级高血压，常规量适用于用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益尤对老年高血压，心衰者有益与与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用阻滞剂合用注意糖脂代谢注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者者大剂
26、量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平注意检查血钾，血糖及尿酸水平 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善受体阻滞剂降压作用明确降压作用明确适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，慢性心衰，心率快的适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，慢性心衰，心率快的12级高血压；级高血压；对心血管高危患者的猝死有预防作用对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者禁用于哮喘，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者
27、可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善受体阻滞剂适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善固定复方制剂 为常用一类
28、高血压治疗药，可用于为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高级高血压。血压。优点是使用方便，改善治疗依从性优点是使用方便，改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应注意相应组成成份的禁忌症及不良反应 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善我国常用口服降压药物我国常用口服降压药物分类分类 名称名称 参考剂量范围参考剂量范围 分服次数分服次数 主要不良反应主要不良反应 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善我国常用口服降压药物我国常用口服
29、降压药物分类分类 名称名称 参考剂量范围参考剂量范围 分服次数分服次数 主要不良反应主要不良反应 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善基层小剂量两种药联合方案（范例）滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善基层高血压降压药物选用参考方案基层高血压降压药物选用参考方案（范例1）1 级高血压：(低危)滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善基层高血压降压药物选用参考方案基层高血压降压药物选用参考方案（范例2）2 级高血压：(中危
30、)第一套选用方案第一套选用方案 第二套选用方案第二套选用方案 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善基层高血压降压药物选用参考方案基层高血压降压药物选用参考方案（范例3）3 级高血压：(高危)第一套选用方案第一套选用方案 第二套选用方案第二套选用方案 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的治疗高血压患者的治疗（三）药物治疗（三）药物治疗 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的治疗高血压患者的治疗（四
31、）合并危险因素的控制（四）合并危险因素的控制进行综合干预，干预有关危险因素，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。处理并存临床疾患。合并脂代谢异常者进行调脂治疗；合并脂代谢异常者进行调脂治疗；合并高同型半胱氨酸者补充叶酸治合并高同型半胱氨酸者补充叶酸治疗；疗；存在多个心血管危险因素或已有明存在多个心血管危险因素或已有明确缺血性心脑血管疾病的患者进行抗确缺血性心脑血管疾病的患者进行抗血小板治疗等血小板治疗等 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的管理高血压患者的管理一一高血压的现状高血压的现状二二高血压的分级诊疗服
32、务目标、路径高血压的分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准与双向转诊标准三三高血压患者的筛查、诊断预评估高血压患者的筛查、诊断预评估四四高血压患者的治疗高血压患者的治疗五五高血压患者的管理高血压患者的管理 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的管理高血压患者的管理（一）高血压分层分级管理内容（一）高血压分层分级管理内容项目项目一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月后仍140mmHg/90mmHg 即
33、开始可随访1个月后仍140mmHg/90mmHg 即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次1周一次常规随访测血压3个月一次2个月一次1个月一次测BMI、腰围2年一次1年一次6月一次血生化4年一次2年一次1年一次转诊必要时必要时必要时 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的管理高血压患者的管理（二）高血压管理级别与调整（二）高血压管理级别与调整一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理男性年龄55岁女性年龄65岁高血压1级无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。高血压2级或1-2级同时有1
34、-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或并存临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别。对新发生心脑血管病、肾病、糖尿病的患者及时升级管理。滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的管理高血压患者的管理（三）患者自我管理（三）患者自我管理患者自我管理小组患者自我管理小组家庭血压测量家庭血压测量自我管理小组管理指标自我管理小组管理指标提倡高血压患者自我管理，交流经验。自我管
35、理的核心内容，建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压（1）血压知晓率。（2）血压防治知识知晓率。（3）药物的治疗作用及副作用知晓率。（4）患者就医依从性、医嘱执行率。（5）干预行为执行率。滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的管理高血压患者的管理（四）患者并发症及合并疾病的检查（四）患者并发症及合并疾病的检查检查项目检查项目针对的并发症针对的并发症 针对的合并疾病针对的合并疾病频率频率检查地点检查地点腰围 肥胖每3月一次社区体重指数 肥胖每3月一次社区尿常规高血压肾损害 糖尿病慢性肾病每年一次社区
36、血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾）高脂血症高尿酸血症糖尿病慢性肾病慢性肾病每年一次社区心电图左心室肥厚心律失常每年一次社区超声心动图左心室肥厚心力衰竭每3-5年一次（必要时每1-2年一次）二级及以上医院或有条件的社区颈动脉超声颈动脉硬化周围血管病脑血管病每3-5年一次（必要时每1-2年一次）二级及以上医院或有条件的社区 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压患者的管理高血压患者的管理（四）患者并发症及合并疾病的检查（四）患者并发症及合并疾病的检查检查项目检查项目针对的并发症针对的并发症 针对的合并疾病针对的合并疾病频
37、率频率检查地点检查地点X线胸片心脏扩大心力衰竭每3-5年一次二级及以上医院或有条件的社区脉搏波传导速度、踝臂指数动脉硬化周围血管病每3-5年一次二级及以上医院或有条件的社区血浆同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血症脑血管病每年一次二级及以上医院或有条件的社区餐后2小时血糖（空腹血糖增高者）糖尿病每年一次社区尿蛋白定量（尿蛋白定性阳性者）高血压肾损害 糖尿病慢性肾病每年一次二级及以上医院或有条件的社区眼底检查高血压视网膜病变眼底病每3-5年一次社区24小时动态血压 必要时二级及以上医院或有条件的社区 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压分
38、级诊疗服务中医技术方案 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压分级诊疗重点任务及服务流程 建立高血压患者分级诊疗健康档案建立高血压患者分级诊疗健康档案 明确不同级别医疗机构的功能定位明确不同级别医疗机构的功能定位 建立团队签约服务模式建立团队签约服务模式 明确高血压分级诊疗服务流程明确高血压分级诊疗服务流程 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程患者病史采集填写项目调查表个体化健康评估个体化治
39、疗方案制定日常管理病情监测专科医生全科医生慢性病管理人员专科医生评估并发症，制定、评估诊疗方案和治疗质量健康教育日常随访知情同意签约体格检查、实验室检查、健康评估等，有条件的开展并发症筛查或转诊至二级以上医院开展并发症筛查和诊断 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善高血压分级诊疗服务流程（二）二级及以上医院服务流程（二）二级及以上医院服务流程 滨州市人民医院滨州市人民医院 Binzhou Peoples Hospital大医精诚 厚德至善让我们共同努力做好高血压病人的分级让我们共同努力做好高血压病人的分级诊疗工作，使我市高血压患者得到最科诊疗工作，使我市高血压患者得到最科学、最有效的治疗。减少脑卒中及心脏学、最有效的治疗。减少脑卒中及心脏病事件，减少死亡、改善患者的生存质病事件，减少死亡、改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的经济、疾病量，有效降低国家和患者的经济、疾病负担。负担。谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！
