1、 心肌血运重建心肌血运重建 -外科治疗的多种选择外科治疗的多种选择中国医学科学院中国医学科学院中国协和医科大学中国协和医科大学 心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病医院阜外心血管病医院冠心病心肌缺血治疗方式的选择冠心病心肌缺血治疗方式的选择 心肌血运重建心肌血运重建介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗治疗性血管生成治疗性血管生成PTCAStentPTMLRCABG on pumpOPCABMIDCABVedio-assisted CABGPort-access CABGRobotic CABGTMLR 技术众多、方法各异技术众多、方法各异 如何选择如何选择 心肌血运重建经历了心肌血运重建经历
2、了6565年年(1935(193520002000）技术和器械突飞猛进技术和器械突飞猛进 循证医学的发展循证医学的发展 客观、科学地评价每种技术客观、科学地评价每种技术 节省医疗费用的思想节省医疗费用的思想 为患者选择合适、省钱的手术方式为患者选择合适、省钱的手术方式冠心病心肌缺血治疗方式的选择冠心病心肌缺血治疗方式的选择正中切口，体外循环下冠状动脉搭桥术正中切口，体外循环下冠状动脉搭桥术正中切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术正中切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术小切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术小切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移
3、植术HybridHybrid技术技术Heart-port技术技术机器人技术机器人技术激光心肌血运重建激光心肌血运重建治疗性血管生成治疗性血管生成 冠心病心肌缺血治疗方式的选择冠心病心肌缺血治疗方式的选择 肯定的方面肯定的方面 技术最成熟技术最成熟静止、无血视野静止、无血视野任何部位的靶血管任何部位的靶血管 临床效果公认临床效果公认-全球每年全球每年8080余万例余万例-择期手术死亡率择期手术死亡率1%1%疗效判断的金标准疗效判断的金标准（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术 CABGCABG与药物治疗比较的临床试验结果与药物治疗比较的临床试验结果
4、总存活率 三支病变和/或左心功能低下 病人存活率 研究组 时间 CABG组 药物组 CABG组 药物组 VA 7年 77 70 76%52%11年 58 57 50%38%22年 20 25 5年 7年 93.5 90 84.1%88 94.9 88%84.8 65%ECSSG CASS EPRS 8年 89 80 92 73 （一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术 无 Q 波心梗 生存率 再血管化率 心绞痛 研究组 随访 时间 CABG PTCA CABG PTCA CABG PTCA RITA(1011 例)6.5 年 84 83 45 高 1
5、0 BARI(1829 例)5 年 80.4 78.7 8 54 EAST(392 例)3 年 72.7 71.2 14 63 12 20 CABRI(1044 例)1 年 93.7 91.2 6.5 33.6 10.1 13.9 CABGCABG与与PTCAPTCA远期疗效比较的随机临床试验远期疗效比较的随机临床试验（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术治疗心肌缺血的所有病人治疗心肌缺血的所有病人从治疗效果上适应证分成三类从治疗效果上适应证分成三类1.1.明确的适应证明确的适应证疗效优于疗效优于PTCAPTCA或药物或药物2.2.有争议的适应证有
6、争议的适应证疗效稍优于或等同于疗效稍优于或等同于PTCAPTCA或药物或药物3.3.争议较大的适应证争议较大的适应证疗效不优于疗效不优于PTCAPTCA或药物或药物（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术 缺点缺点体外循环的并发症体外循环的并发症 脑、肾、肺脑、肾、肺创伤大、病人恐惧创伤大、病人恐惧（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术 （二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术 老方式技术改进新器械老方式技术改进新器械新趋势？新趋势？（二）正中切口，非体外循
7、环下的冠状动脉搭桥术（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术肯定的方面肯定的方面减少体外循环造成脑肾并发症减少体外循环造成脑肾并发症手术过程简化手术过程简化早期结果等于或优于早期结果等于或优于CCABG 不肯定的方面不肯定的方面 适应证范围争议较大，适应证范围争议较大，25259090的患者可行的患者可行OPCABOPCAB外科医师的个人经验外科医师的个人经验 部分靶血管近、远期通畅率？部分靶血管近、远期通畅率？学习曲线学习曲线 远期疗效有待大组临床试验证实远期疗效有待大组临床试验证实 （二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术（三）小切口，心
8、脏跳动下的冠状动脉搭桥术（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术经典定义：经典定义：经左前外、左胸骨、右前外小切经左前外、左胸骨、右前外小切口口直视下游离直视下游离IMAIMA并与并与CACA吻合吻合广义：广义：泛指非正中切口的所有常温非泛指非正中切口的所有常温非CPBCPB下的下的CABGCABG肯定的方面肯定的方面 切口小，创伤小，恢复快切口小，创伤小，恢复快 不停跳，不用不停跳，不用CPBCPB 血管桥通畅率血管桥通畅率与与CCABGCCABG类似类似优于优于PTCAPTCA（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术 适应证扩展治疗三支病变适应证扩展
9、治疗三支病变胸骨下段切口胸骨下段切口合并合并TMLRTMLR合并合并PTCA(Hybrid)PTCA(Hybrid)（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术 （三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术存在的问题存在的问题适应证局限适应证局限相对禁忌症相对禁忌症左前降支行走于心肌内左前降支行走于心肌内左锁骨下动脉狭窄或闭塞左锁骨下动脉狭窄或闭塞肥胖肥胖肺高压至心脏左旋使左室转向后方肺高压至心脏左旋使左室转向后方 左胸外伤、胸膜炎史、肺功能低下左胸外伤、胸膜炎史、肺功能低下游离游离LIMALIMA有难度有难度（四）电视胸
10、腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术电视胸腔镜辅助下游离电视胸腔镜辅助下游离内乳动脉内乳动脉胸壁小切口胸壁小切口直视下内乳动脉与冠状直视下内乳动脉与冠状动脉吻合动脉吻合（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术电视胸腔镜辅助下游离内乳动脉电视胸腔镜辅助下游离内乳动脉有良好的视野有良好的视野完全游离完全游离IMAIMA及离断所有分支，避免及离断所有分支，避免冠脉窃血现象冠脉窃血现象获取足够长度的血管，避免血管扭获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力转及张力不需切断肋骨不需切断肋骨不需为取内乳动脉而延长胸壁切口不需为取内
11、乳动脉而延长胸壁切口 （四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术单独使用适应证局限单独使用适应证局限“理想理想”的的MICABGMICABG的基本技术的基本技术胸腔镜胸腔镜HeartportHeartport胸腔镜机械人胸腔镜机械人胸腔镜胸腔镜PTCAPTCA（五）（五）HybridHybrid技术技术方法方法MIDCAG/VACABMIDCAG/VACAB(内乳动脉左前降支内乳动脉左前降支)PTCAPTCA(其他血管病变其他血管病变)+肯定的方面肯定的方面 LIMA通畅率高（优于通畅率高（优于PTCA）避免了体外循环和主动脉根部的操作避免了体外循环和
12、主动脉根部的操作 创伤小，患者易于接受创伤小，患者易于接受（五）（五）HybridHybrid技术技术 适应证尚有争议适应证尚有争议 年轻病人，估计将来病变进展需要再次血管化年轻病人，估计将来病变进展需要再次血管化 高龄病人高龄病人 合并有其他病症不能耐受体外循环的病人合并有其他病症不能耐受体外循环的病人（五）（五）HybridHybrid技术技术 存在问题存在问题 增加一次手术费用增加一次手术费用 远期疗效有待证实远期疗效有待证实 适应证不肯定适应证不肯定（五）（五）HybridHybrid技术技术（六）Heart-port技术小切口小切口心脏静止心脏静止多支病变多支病变微切口、完全闭式微切
13、口、完全闭式手术的基本技术手术的基本技术（六）Heart-port技术存在问题存在问题体外循环体外循环操作繁琐操作繁琐手术时间长手术时间长手术费用高手术费用高 20002000年年CTTCTT会议报告会议报告35493549例临床应用例临床应用14101410例例 CABGCABG与与CCABGCCABG相比相比（六）Heart-port技术感染率低感染率低二次开胸止血多二次开胸止血多输血少输血少手术时间长手术时间长住院时间短住院时间短住院费用多住院费用多（七）机器人技术完全内镜下搭桥术完全内镜下搭桥术取得突破性进步取得突破性进步 1997年年 动物实验动物实验 1999年年 首例病人首例病人
14、 2001年年 Mohr(德国）德国）35例例 通畅率通畅率95.4%Prasad（美国）（美国）19例例通畅率通畅率100%未来发展未来发展 高清晰度的三维视野高清晰度的三维视野 灵活的操纵系统灵活的操纵系统 智能反馈系统智能反馈系统 远程手术远程手术 创造性的思维创造性的思维（七）机器人技术（八）激光心肌血运重建（八）激光心肌血运重建 曾被寄于厚望曾被寄于厚望 目前争议很大目前争议很大 （八）激光心肌血运重建（八）激光心肌血运重建作者术式分组对照组心绞痛改善活动耐量生活质量存活率核素扫描Allen合并CABG随机双盲单纯CABGAaberge单独随机分组药物Allen单独随机分组药物Fra
15、zier单独随机分组药物Burkhoff单独随机分组药物Jones单独随机分组药物Schofield单独随机分组药物Oesterle心腔内随机分组药物激光心肌血运重建临床试验一年结果 临床应用结果（临床应用结果（III期临床试验结果）期临床试验结果）明确缓解部分患者心绞痛症状明确缓解部分患者心绞痛症状 血液灌注改善的依据各中心依据不一血液灌注改善的依据各中心依据不一 术后一年死亡率与药物治疗组无区别甚至更高术后一年死亡率与药物治疗组无区别甚至更高（八）激光心肌血运重建（八）激光心肌血运重建（八）激光心肌血运重建（八）激光心肌血运重建适应证有争议适应证有争议常规治疗无效的晚期冠心病常规治疗无效的
16、晚期冠心病 药物治疗无效的顽固性心绞痛药物治疗无效的顽固性心绞痛 心绞痛心绞痛IIIIII、IVIV级，药物治疗已达到最大剂量级，药物治疗已达到最大剂量 冠状动脉多发、弥漫性病变，远端血管纤细冠状动脉多发、弥漫性病变，远端血管纤细 PTCAPTCA或或CABGCABG不能达到完全血管化不能达到完全血管化 多次手术缺乏移植物多次手术缺乏移植物 不适于体外循环下手术的病人不适于体外循环下手术的病人 存在问题存在问题 作用机制仍不明了作用机制仍不明了 临床疗效有争议临床疗效有争议 前景不被看好前景不被看好（八）激光心肌血运重建（八）激光心肌血运重建（九）治疗性血管生成（九）治疗性血管生成 促血管生成
17、因子的蛋白、基因促血管生成因子的蛋白、基因 VEGFVEGF、FGFFGF、HIFHIF等等等等 转入途径转入途径心肌注射心肌注射冠脉给药冠脉给药静脉给药静脉给药心包给药心包给药血管周围缓释给药血管周围缓释给药（九）治疗性血管生成（九）治疗性血管生成作者因子临床时间例数转入方式死亡生活质量活动耐量心功能血液灌注新生血管Udelson蛋白I期6月59IC(45)IV(14)无Laham蛋白I期6月52IC4Laham蛋白随机双盲3月24PC+CABG各1例Pecher蛋白随机分组3年40IM+CABG无Simons(FIRST)蛋白随机双盲90天337IC2Berlex腺病毒随机双盲进行中FGF
18、FGF治疗晚期冠心病的初期临床结果治疗晚期冠心病的初期临床结果IC：冠脉内注射；IV：静脉注射；PC：冠脉周围缓释给药；IM：心肌注射 作者因子临床时间例数转入方式死亡生活质量活动耐量心功能血液灌注新生血管Hendel蛋白I期12月14IVHenry(VIVA)蛋白随机双盲178ICIVRosengart腺病毒I期6月21IM（CABG 15无Symes(Isner)质粒I期2月20IM1（九）治疗性血管生成（九）治疗性血管生成VEGFVEGF治疗晚期冠心病的初期临床结果治疗晚期冠心病的初期临床结果IC：冠脉内注射；IV：静脉注射；PC：冠脉周围缓释给药；IM：心肌注射 一期的临床试验有效一期的临床试验有效 两个大组两个大组IIII期临床试验无效期临床试验无效 下一步实验方向不明下一步实验方向不明（九）治疗性血管生成（九）治疗性血管生成？冠心病外科治疗冠心病外科治疗技术众多、方法各异技术众多、方法各异为患者选择最佳方案为患者选择最佳方案
