1、急性心力衰竭郭文萍病例男性病人，70岁，大便用力后突然出现极度呼吸困难，频频咳嗽，极度烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。检查Bp 200/100mmHg，神志不清全身紫绀，端坐位，极度呼吸困难，呼吸40次/min，两肺满布湿罗音（大中小水泡音）和哮鸣音，心音被罗音遮盖，诊断什麽病？急性心力衰竭的概述定义：急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。急性心力衰竭的概述急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acute pulmonary edema），严重者可出现心源性休克（cardiogenic shock
2、）或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure）病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗病因急性原发性心肌损害急性左心室负荷过重诱因病因急性原发性心肌损害：见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。病因急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。病因诱因肺部感染、缓慢性或快速性心律失常、输液过多过快、体力及精
3、神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等。发病机制发病机制急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高左房压力升高肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高 30mmHg 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽临床表现急性肺水肿典型症状：典型症状：极度呼吸困难极度呼吸困难频频咳嗽频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安等极度烦躁不安等临床表现急性肺水肿 体征：体征：呈呈端坐位端坐位、两肺满布湿罗音两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮或哮鸣音，心音被罗音所遮盖，盖，心尖部心尖部S S3 3奔马律奔马律、P P2 2亢亢进或分裂进或
4、分裂。临床表现心源性休克：SBp80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少，30ml/min。影像学表现影像学表现间质性肺水肿 1.肺纹理和肺门阴影边缘模糊。2.肺血重新分布现象，即由正常时上肺血管比下肺血管细变为上肺野血管增粗。3.支气管袖口征，支气管轴位投影可见管壁环形厚度增宽，边缘模糊，称为袖口征。4.间隔线阴影，其病理基础是小叶间隔水肿。可分为KerleyA、B、C线，以B线最常见，长度小于2cm，与胸膜垂直。5.胸膜下水肿，类似胸膜增厚，不随体位改变而变化。叶间胸膜下水肿表现为叶间裂增厚。6.常合并心影增大。可有少量胸水。影像学表现影
5、像学表现肺泡性肺水肿 1.肺泡实变阴影，早期呈结节状阴影，约0.5-1cm大小，边缘模糊，很快融合成斑片或大片状阴影，有含气支气管影像密度均匀。2.分布和形态呈多样性，可呈中央型、弥漫型和局限型。中央型表现为两肺中内带对称分布的大片状阴影，肺门区密度较高，形如蝶翼称为蝶翼征。局限型可见于一侧或一叶，多见于右侧。除片状阴影外，还可呈一个或数个较大的圆形阴影，轮廓清楚酷似肿瘤。3.动态变化：肺水肿最初发生在肺下部、内侧及后部，很快向肺上部、外侧及前部发展，病变常在数小时内有显著变化。4.胸腔积液：较常见，多为少量积液，呈双侧性。5.心影增大。影像学鉴别影像学鉴别肾性肺水肿肾性肺水肿 除上述影像特点
6、外，还可表现有如下特点：1.肺血管阴影普通增粗。2.血管蒂增宽。3.弥漫性分布：见于慢性肾炎尿毒症。肺野外带有较多阴影。影像学鉴别影像学鉴别 肺水肿与肺炎鉴别肺水肿与肺炎鉴别 肺水肿的阴影密度均匀呈磨玻璃状，有间质异常阴影，动态变化明显较肺炎快，不具有肺炎的临床和实验室检查方面的特点。影像学鉴别影像学鉴别ARDS ARDS 心原性肺水肿病史 严重感染、中毒、休克、溺水等 心脏病 临床表现 呼吸极度窘迫 呼吸较快 发绀明显 轻至中度发绀 精神状态安静，能平卧 不安，焦虑，不能平卧痰 血样泡沫 白色或粉红色泡沫胸部体征 湿罗音少，呈爆裂样；肺底中小湿罗音；无心脏杂音 有心脏杂音X线改变 周围性 肺
7、水肿 ；向心性肺水肿，肺门 部明显；心影正常 心影增大 血气 低氧血症明显，吸氧 轻度低氧血症，吸氧改善快 难以改善肺楔压 2,4kpa,如3.3kpa可肯定气道分泌物蛋白浓度 高 低 治疗反应 对强心,利尿,扩血管药 对强心,利尿,扩血管药 的即刻疗效不明显 治疗反应好 间质性肺水肿（图1）风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者。两肺门血管影增宽模糊，在中下肺野外带可见间隔线B线（短箭头），在两侧肺近肺门区有细长的线条状阴影即间隔线A线（长箭头）。间质性肺水肿（图2）X线片示间质性肺水肿（肺淤血），上肺野血管纹理增粗，下野纤细，肺透过度减低，肺门增浓、模糊，肋膈角区见KerleysB线，心影呈二尖瓣型
8、急性中央型肺水肿（心/图）男性，56岁。有心梗病史，现咳嗽、咳痰带血丝。X线所见：两肺沿肺门分布阴影呈蝶翼状 心影增大。意见：心衰肺水肿。鉴别诊断：肺泡细胞癌。做个CT看看。急性中央型肺水肿（肾/图）急性肾功能衰竭患者。两侧肺野内中带广泛大片增密影，以肺门区明显，分布较对称，呈“蝴蝶状”。弥漫型肺水肿（心/图）左心衰竭患者。两上中肺野分布大小不一，轮廓不清的增密阴影。（临床特点：心脏病，大心脏，向心性肺水肿）弥漫型肺水肿（ARDS/图1）非典患者，周围性肺水肿，心影大致正常。弥漫型肺水肿（ARDS/图2）患者女性，48岁，游泳时发生溺水，18分钟后送至急救部。入院时患者呈昏迷状态，口唇紫绀，口
9、吐红色泡沫，心音弱，呼吸每分钟13次，双肺布满湿罗音，血氧饱和度39。胸片示双肺肺水肿。弥漫型肺水肿（ARDS/续图2）立即给予行气管插管上呼吸机（PEEP加至15cmH2O），甲强龙等治疗，2小时后患者病情初步稳定，血氧饱和度升至97。4小时30分患者意识逐渐清醒。1天后停呼吸机，拔除气管插管，治疗1周，痊愈出院。局限性肺水肿（图）风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者。局限于右侧和左上肺见团状和片状增密阴影。大叶性肺炎（图）胸部X线线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影 诊 断根据典型症状体 征病 史排除其它疾病所致的呼吸困难和休克目前诊断上的最新进展诊断心力衰竭的金标准血浆脑利钠肽（BNP）
10、心房利钠肽（NT-ANP）鉴别诊断心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别 项 目 心原性哮喘 支气管哮喘 病 史 有引起急性 部分病人有家 肺淤血的基础 族史或过敏史 心脏病，病程 长期反复发作 较短。史，病程长。项目 心原性哮喘 支气管哮喘病 症状 多见于中老 多从青少年起病 年人，有极 为呼气性呼吸困 度呼吸困难，难,持续时间长，咳白色或粉 达数小时或数天。红色泡沫状 痰，持续时 间短。项目 心原性哮喘 支气管哮喘体征有基础心脏病 两肺满布哮鸣 的体征心尖部 音，可有肺气 可闻及舒张期 肿征湿罗音少 奔马律，两肺 或无。可闻及湿罗音 或哮鸣音，以 湿罗音为主。项目 心原性哮喘 支气管哮喘治疗 快速利
11、尿、氨茶碱、肾上反应 血管扩张 腺皮质激素有 剂、洋地 效。黄、吗啡 等有效。治疗治疗急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，积极迅速抢救，以减少心原性休克的发生，减少死亡率。抢救及时可以挽救病人的生命，否则就可导致病人死亡。其治疗对策包括三个方面：治疗治疗抢救措施：抢救措施：急性肺水肿的抢救去除诱因基本病因的治疗急性肺水肿抢救措施 体位：半卧位或坐位 高流量吸氧：吗啡：快速利尿：血管扩张剂：强心剂：氨茶碱等：抢救措施：抢救措施：体位：体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。高流量吸氧：高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻导管或面罩给氧，并通过30%酒精或有机硅消泡剂，
12、使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。抢救措施：抢救措施：吗啡吗啡：是治疗急性肺水肿的有效药物。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻 病人的烦躁不安。用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。老年体弱者减量。抢救措施：抢救措施：快速利尿快速利尿：是抢救急性肺水肿的主要治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿尚有扩张静脉作用，而且此作用对肺水肿的缓解早于利尿作用。也可用新药丁脲胺1-2mg静注。抢救措施抢救措施：硝普钠：硝普钠：用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心
13、原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效果。避光；每6小时更换一次新配液体，减少氰化物产生，严密监测血压，根据血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量。抢救措施：抢救措施：硝酸甘油：硝酸甘油：用于各种原因尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）所致的急性左心衰竭和肺水肿。注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量。根据血压心率调整滴速；间歇给药，每天要有8-12小时无硝酸酯期，以免产生耐药性。抢救措施：抢救措施：强心甙：强心甙：适用于快速心房颤动或已有心脏增大，伴左心室收缩功能不全者，原已用洋地黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好不用。毛花甙丙毛花甙丙 心率快者用。毒毛花甙毒毛花甙K 心率不快者用。抢救措施：抢救措施：氨茶碱氨茶碱：解除支气管痉挛特别有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。抢救措施：抢救措施：有条件时可应用漂浮导管监测肺毛细血管锲嵌压指导治疗。去除诱因去除诱因有感染者强有力抗生素控制感染；心律失常-及时纠正，除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律。避免快速大量补液，避免体力及精神负荷。基本病因的治疗基本病因的治疗高血压者迅速降压；冠心病者扩张冠脉，改善冠脉供血，降低心肌氧耗量。
