1、-概况、治疗进展和挑战柯美云北京协和医院消化内科2010-05-22慢性便秘的概况非手术治疗现状及进展难治性便秘的挑战 各类成人疾病的发病数各类成人疾病的发病数冠心病哮喘糖尿病偏头痛高血压便秘北美发病人数单位：百万 便秘在女性中更为常见，且随年龄增长而上升便秘在女性中更为常见，且随年龄增长而上升便秘的患病率便秘的患病率 研究1 研究2 研究3国家健康访视调查年龄组（岁）男性女性作者抽样方法和样本量 患病率%男：女老年人患病率%尉秀清广州2001 整群随机28923.001：1.644.90熊理守广东2004整群分层随机 39514.001:1.225.70吕农华南昌2005整群随机37453.
2、301:1.808.30郭晓峰北京2002整群分层随机24866.071：4.566.48阚志超天津2004整群分层随机722011.601:1.4717.60杨关根杭州2003整群随机510711.601:1.4822.11（70-80Ys）我国慢性便秘的流调资料我国慢性便秘的流调资料 (Rome(Rome II)便秘有多种表现便秘有多种表现 大便干球粪或硬粪 排便次数减少 排便用力 排空不尽感 直肠内梗阻或堵塞感 手法助便 腹胀/胀气Pare et al,Am J Gastroenterol 2001;96:3130%患者患者0 02020404060608080100100排便用力排便用
3、力粪便干硬粪便干硬排便不尽排便不尽直肠堵塞感直肠堵塞感 腹胀腹胀/胀气胀气 3 3 次次排便排便/周周手法助便手法助便便次减少便次减少便秘各症状的发生率便秘各症状的发生率便秘最难受的症状便秘最难受的症状北京地区10个医院的慢性便秘调查,N=56118.135.952.154.165.176.00102030405060708090手法助便手法助便肛门直肠阻塞感肛门直肠阻塞感粪便干硬粪便干硬 排便不尽感排便不尽感便次便次 3/周周排便用力排便用力（%）吴佳暖、刘晓红等.中华医学杂志,2009便秘影响生活质量便秘患者的生活质量明显低于正常人群便秘患者的生活质量明显低于正常人群SF-36评分均值评分
4、均值正常人群正常人群自我报告自我报告生理功能 躯体疼痛 活力 情感职能 生理职能 总体健康 社会功能 精神健康慢性便秘的生活质量降低慢性便秘的生活质量降低(SF-36)*吴佳暖、刘晓红等.中华医学杂志,2009女性男性Overlap with reflux and dyspepsia in CCCC survey from 10 hospitals in Beijing,2007Reflux+dyspepsia 20%No reflux&dyspepsiaDyspepsiaReflux68.7%Anxiety&depression in CCCC survey from 10 hospital
5、s in Beijing,n=561SAS+SDSSAS/SDSNormal25.1%27.5%47.4%52.6%Wu Jianuan,Liu Xiaohong,et al.Natl Med J China,2009慢性便秘为美国带来经济负担慢性便秘为美国带来经济负担每年8亿美元处方量比降压药或避孕药都多门诊量：270万（2001）$2.35亿（2001）$3000/人（平均费用）OTC轻泻剂处方门诊住院诊断检查慢性便秘对卫生经济学影响慢性便秘的分类慢性便秘的分类慢性便秘慢性便秘继发性便秘继发性便秘慢性便秘的分类慢性便秘的分类慢性便秘慢性便秘便秘型便秘型肠易激综合征肠易激综合征 功能性便秘功
6、能性便秘 必须包括下列必须包括下列2 2项或项或2 2项以上：项以上：-排便用力排便用力-块状或坚硬大便块状或坚硬大便-排不尽感排不尽感-肛门直肠堵塞感肛门直肠堵塞感-手法助便手法助便 -每周排便小于每周排便小于3 3次次 不用泻剂时很少出现稀便 不符合肠易激综合症（IBS）标准 诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准(Rome III)功能性便秘功能性便秘至少至少 25%的排便的排便 必须符合功能性便秘的诊断标准 反复排便过程时，*至少有以下2项排便障碍：盆底肌不协调收缩 或括约肌基础压松弛率20%排出功能障碍（球囊逼出试验）直肠推进力不够功能性排便障碍功能性排便障碍 (Rome
7、 III)诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准 反复出现的腹痛或腹部不适，最近3个月每月发作至少3日，伴有以下2项或2项以上：排便后症状改善 腹痛/腹胀发作时伴有排便频率的改变 腹痛/腹胀发作时伴有粪便性状的改变(Rome III)肠易激综合征肠易激综合征诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准 Bristol 大便性状分类大便性状分类坚硬坚硬/块状块状 正常松软/水样1型一颗颗硬球（很难排出）2型香肠状，但表面凹凸3型香肠状，但表面有裂痕4型：像香肠或蛇一样，且表面很光滑5型：断边光滑的柔软块状（容易通过）6型：粗边蓬松块，糊状大便7型：水状，无固体块（完全液体）便秘
8、型肠易激综合征便秘型肠易激综合征大便性状是肠易激综合征分型的要点干硬或块状干硬或块状大便的大便的%松软或水样便的松软或水样便的%02550751000255075100IBS-UIBS-CIBS-M IBS-D 慢性便秘分型慢性便秘分型传输正常性传输正常性便秘便秘慢传输性慢传输性便秘便秘Schiller,Aliment Pharmacol Ther 2001;15:749Mertz et al,Am J Gastroenterol 1999;94:609排便障碍排便障碍 不协调收缩性排便障碍 推进力不够症状特点、查体有关检查：结肠传输、肛门直肠测压、影像学检查、肌电图等结肠慢传输便秘的结肠损害
9、严重便秘患者24h HAPC比例与分布 高幅推进性收缩（HAPC）减弱/缺如 直肠与乙状结肠收 缩功能不协调 直肠感觉阈值降低结肠传输减慢用餐 醒来对照 患者慢性便秘的概况非手术治疗现状及进展难治性便秘的挑战 轻泻剂类型及其作用机制轻泻剂类型及其作用机制类型类型作用机制作用机制举例举例 容积性轻泻剂容积性轻泻剂 刺激性轻泻剂刺激性轻泻剂 渗透性轻泻剂渗透性轻泻剂 大便软化剂大便软化剂亲水性：吸收小肠腔内液体，亲水性：吸收小肠腔内液体，增大粪便量，促进排便增大粪便量，促进排便改变肠道粘膜的电解质转运；增加改变肠道粘膜的电解质转运；增加小肠运动与肠液分泌；促进肠蠕动小肠运动与肠液分泌；促进肠蠕动因
10、渗透作用使水进入肠腔，增加因渗透作用使水进入肠腔，增加粪便量，刺激蠕动粪便量，刺激蠕动使水与粪便混合，软化粪便使水与粪便混合，软化粪便车前车前草草甲基纤维素甲基纤维素番泻叶番泻叶比沙可啶比沙可啶聚乙烯二醇，乳果聚乙烯二醇，乳果糖，镁制剂糖，镁制剂多库酯钠，矿物油多库酯钠，矿物油轻泻剂的药效与不良反应轻泻剂的药效与不良反应Ramkumar&Rao,Am J Gastro 2005;100;936Tack&Muller-Lissner,Clin Gastro Hepatol 2009;7:502类型类型药效药效数据质量数据质量副作用副作用容积性轻泻剂容积性轻泻剂增加排便次数，增加排便次数，软化大便
11、软化大便短期研究短期研究腹胀，胀气腹胀，胀气刺激性轻泻剂刺激性轻泻剂增加排便次数增加排便次数数据不充分数据不充分腹痛腹痛渗透性轻泻剂渗透性轻泻剂增加排便次数，增加排便次数，软化大便，改善软化大便，改善排便费力排便费力 短期研究短期研究胀气、恶心、腹痛胀气、恶心、腹痛大便软化剂大便软化剂软化大便软化大便数据不充分数据不充分抑制脂溶性维生素吸抑制脂溶性维生素吸收收DiPalma et al,Am J Gastroenterol 2000;95:446N=151(87%女性女性)PEG 3350 用于功能性便秘用于功能性便秘每周排每周排便次数便次数703651PEG 3350安慰剂安慰剂42基线基线
12、第第1周周第第2周周P 0.001P 0.01PEG 3350 长期用于功能性便秘长期用于功能性便秘6个月治疗的成功率个月治疗的成功率Dipalma et al,Am J Gastroenterol 2007;102:1436*010203040506070所有所有n=304老年老年n=75 PEG安慰剂安慰剂患者患者百分比百分比*P3次/周%安慰剂普卡必利2mg普卡必利4mg导入期安慰剂接受治疗数安慰剂普卡必利普卡必利 4周鲁比前列酮对于自发性排便（鲁比前列酮对于自发性排便（SBMSBM）的作用）的作用服药后24小时内排便的患者SBM次数/周安慰剂安慰剂基线 第1周 第2周 第3周 第4周安
13、慰剂鲁比前列酮鲁比前列酮的安全性鲁比前列酮的安全性 最常见的不良事件为恶心最常见的不良事件为恶心(31%),腹泻腹泻(13%),与头痛与头痛(13%)对于血浆电解质水平的改变无临床显对于血浆电解质水平的改变无临床显著意义著意义 无药无药-药相互作用药相互作用 慢性便秘的生物反馈治疗随机分组试验，评价3个月的生物反馈与sham或标准治疗用于慢性便秘患者或协同动作障碍的治疗每周CSBM次数（均值+S.E.M)基线治疗后基线Sham标准疗法治疗后仍有协同动作障碍的患者比例（%）生物反馈 Sham反馈 标准疗法生物反馈治疗：测压辅助下的肛门松弛，sham反馈：肌肉协调与刺激排便训练，标准疗法：饮食、运
14、动、轻泻剂生物反馈改善便秘与协同动作障碍患者的排便功能的生理特点生物反馈 Sham反馈 标准疗法 鸟苷酸环化酶激动剂(linaclotide)选择性 5HT4 激动剂 TD-5108(velusetrag)ATI-7505 神经营养蛋白-3开发中的药物Linaclotide治疗慢性便秘随机、双盲、安慰剂对照、平行，多中心4周试验每周SBM次数增加每周CSBM次数增加安慰剂安慰剂基线每周SBM数基线每周SBM数安慰剂Linaclotide具有良好的耐受性；腹泻为剂量依赖型不良事件慢性便秘TD-5108随机对照试验应答定义安慰剂所有4周内，SBM均3次/周所有4周内，CSBM均3次/周所有4周内，
15、SBM增加数增加数均1次/周所有4周内，CSBM增加数增加数均1次/周 确诊，一般治疗，增加膳食纤维确诊，一般治疗，增加膳食纤维 功能性便秘药物治疗总结功能性便秘药物治疗总结 换药，联合治疗换药，联合治疗 进一步进行肠道生理检查进一步进行肠道生理检查无改善或改善有限无改善或改善有限无改善或改善有限无改善或改善有限容积性纤维轻泻剂容积性纤维轻泻剂 大便软化化剂大便软化化剂肠动力药物肠动力药物:普卡必利普卡必利(欧洲欧洲)STC的内外科处理的内外科处理 硬便硬便便次少便次少少便意少便意STC 一般治疗一般治疗/+/+通便药通便药 *1 1加大剂量或换药加大剂量或换药或联合促动力剂或联合促动力剂 无
16、效无效维持维持有效有效下调下调S-STC无效无效有效有效维持维持下调下调手术手术?有便意但有便意但排便困难排便困难STC伴直肠潴粪伴直肠潴粪清肠清肠并通便治疗并通便治疗强化通便强化通便1 11 1S-STC无效无效有效有效无效无效有效有效2 2胃肠减压胃肠减压疏通肠道疏通肠道近期无便近期无便腹痛腹胀腹痛腹胀粪性嵌塞粪性嵌塞3 3有效有效无效无效DD的内外科处理的内外科处理软便软便排便困难排便困难FDD:反向收缩反向收缩排便障碍排便障碍保持软便保持软便 生物反馈训练生物反馈训练 手术谨慎手术谨慎用力时用力时便变细便变细1便意频便意频排便不畅排便不畅保持软便保持软便 盆底肌和腹肌训练盆底肌和腹肌训
17、练 预测手术疗效预测手术疗效无反向收缩无反向收缩?直肠前突出直肠前突出 直肠脱垂直肠脱垂/套叠套叠21 or 2伴明显焦伴明显焦虑抑郁虑抑郁加强疾病教育加强疾病教育心理治疗心理治疗手术谨慎手术谨慎3慢性便秘的概况非手术治疗现状及进展难治性便秘的挑战 患者轻泻剂治疗的不满意度患者轻泻剂治疗的不满意度纤维素纤维素,n=268OTC轻泻剂轻泻剂,n=146处方轻泻剂处方轻泻剂,n=42Johanson et al,Aliment Pharmacol Ther 2007;25,599便秘缓解无效多种症状缓解无效缺乏可预测性腹胀缓解无效OTC轻泻剂 处方轻泻剂 纤维-北京10家医院门诊慢性便秘调查（n=
18、522）慢性便秘患者对治疗满意度慢性便秘患者对治疗满意度不明显不明显较明显较明显无效无效显著显著52%患者报告对以往的治疗不满意！慢性疑难便秘的整体治疗慢性疑难便秘的整体治疗方法方法 改变生活方式改变生活方式 治疗原发病治疗原发病 合理的药物治疗合理的药物治疗 生物反馈、物理治疗生物反馈、物理治疗 心理治疗心理治疗 手术治疗手术治疗 其他其他目标目标 软化粪便软化粪便 改善肠道传输改善肠道传输 有利排便反射有利排便反射 协调排便过程协调排便过程 近期远期疗效近期远期疗效认知认知:疾病教育疾病教育参与参与 改变生活方式改变生活方式 饮食习惯饮食习惯 精神心理状态精神心理状态综合综合/维持治疗维持
19、治疗CC model 生物力学生物力学CC症状症状M/N病变病变重叠共病重叠共病精神心理因素精神心理因素滥用泻药滥用泻药依从性依从性管理不当管理不当 F 55，便秘3M，不排便60D钡灌肠38日后逐渐加量 麻仁软胶囊麻仁软胶囊腹痛，偶尔呕吐腹痛，偶尔呕吐腹块移位腹块移位 胸膝位灌肠胸膝位灌肠第第12日日排出粪块排出粪块 口服安素口服安素流流/半流食半流食停止静脉营养停止静脉营养福松福松加斯清加斯清花生油花生油饮水饮水仍有少量排气仍有少量排气75日不排便日不排便 排气排气 肠道力学肠道力学 营养支持营养支持 多学科参与多学科参与 患者与家属患者与家属认知认知:疾病教育疾病教育参与参与 改变生活方
20、式改变生活方式 饮食习惯饮食习惯 精神心理状态精神心理状态综合综合/维持治疗维持治疗CC model 生物力学生物力学CC症状症状M/N病变病变重叠共病重叠共病精神心理因素精神心理因素滥用泻药滥用泻药依从性依从性管理不当管理不当 Locke et al,Neurogastroenterol Motil 2004,16Corazziari,Best Pract Res Clin.Gastroenterol 2004,18:613STCIBS-CEvacuation disorders重叠与共病重叠与共病Overlap and co-morbidityDyssynergicDefecation O
21、utlet obstruction:Rectocele Pelvic descending syndrome Rectal prolapse 脑肠互动异常脑肠互动异常*%28.64.831.537.569.0%33.4%影响影响IC的疗效的因素的疗效的因素许琳 等，基础与医学 2008“一别两宽，各生欢喜”出自敦煌山洞出土的唐朝人“放妻协议”,这份离婚协议书的主要内容是：“凡为夫妇之因，前世三生结缘，始配今生为夫妇。若结缘不合，比是冤家，故来相对；即以二心不同，难归一意，快会及诸亲，各还本道。愿妻娘子相离之后，”一别两宽，各生欢喜“,意思就是：我们好聚好散吧 事不出，不知谁近谁远。人不品，不知
22、谁浓谁淡！利不尽，不知谁聚谁散。人不穷，不知谁冷谁暖！水不试，不知哪深哪浅，人不交，不知谁好谁坏！或许，当一段不知疲倦的旅途结束，只有站在终点的人，才会感觉到累，其实我一直都明白，能一直和一人做伴，实属不易。茫茫人海，有多少人能风雨邂逅？尘缘万千，有多少人能相依相伴？不是所有的遇见都能守候，不是所有的情缘都能拥有，不是所有的爱，都能携手同行，不是所有的故事，都可以写下完美的结局最近很流行的一段话：“如果我用你待我的方式来待你，恐怕你早已离去！”这句话，适合任何关系!凡事换个角度，假如你是我，未必能有我大度。男人是条狼，选对了保护你，选错了折磨你！女人是条蛇，选对了缠着你，选错了毒死你！朋友是条路，选对了帮着你，选错了绕死你！真诚的人，走着走着，就走进了心里。虚伪的人，走着走着，就淡出了视线。
