1、肺结核的诊断与治疗肺结核的诊断与治疗定义定义n肺结核是结核杆菌入侵机体后在一肺结核是结核杆菌入侵机体后在一定条件下引起发病的慢性肺部感染定条件下引起发病的慢性肺部感染性疾病。性疾病。病原学特点病原学特点n结核分枝杆菌分四型：人型、牛型、非结核分枝杆菌分四型：人型、牛型、非洲型、鼠型。对人类致病的主要为人型洲型、鼠型。对人类致病的主要为人型TBTB菌，其次为牛型。菌，其次为牛型。n结核分枝杆菌有一重要特点：不易被染结核分枝杆菌有一重要特点：不易被染色，经品红加热染色后不能被酸性酒精色，经品红加热染色后不能被酸性酒精脱色，故称为抗酸杆菌。脱色，故称为抗酸杆菌。n对外界抵抗力较强，阴湿环境中能生存对
2、外界抵抗力较强，阴湿环境中能生存5 5个月以上；但对紫外线敏感。个月以上；但对紫外线敏感。n菌体结构复杂，含有类脂质、蛋白质、菌体结构复杂，含有类脂质、蛋白质、和多糖类，与其致病力、免疫反应有关。和多糖类，与其致病力、免疫反应有关。n结核分枝杆菌在固体培养基上生长缓慢，结核分枝杆菌在固体培养基上生长缓慢，至少需要至少需要2424周才可见菌落。经抗结核周才可见菌落。经抗结核药物作用后细菌活力显著降低，需药物作用后细菌活力显著降低，需6868周，甚至周，甚至2020周才出现菌落。目前可采用周才出现菌落。目前可采用快速培养技术缩短鉴定时间，其世界先快速培养技术缩短鉴定时间，其世界先进的培养方式为采用
3、美国进的培养方式为采用美国Bctec960Bctec960快快速培养。速培养。n结核杆菌存在四种不同代谢状态的菌群。结核杆菌存在四种不同代谢状态的菌群。nA A群：代谢旺盛，分裂增殖快，大多数在群：代谢旺盛，分裂增殖快，大多数在细胞外（中性或偏碱性环境）。具有致细胞外（中性或偏碱性环境）。具有致病力强、传染性大的特点，也易被抗结病力强、传染性大的特点，也易被抗结核药物所杀灭。核药物所杀灭。nB B群：处于细胞内的结核菌，由于生长环群：处于细胞内的结核菌，由于生长环境不良（缺氧和境不良（缺氧和pHpH值低）因此代谢繁殖值低）因此代谢繁殖缓慢，多数杀菌药物均难起作用，缓慢，多数杀菌药物均难起作用，
4、PZAPZA有有独特的效果。独特的效果。nC C群：处于非常低的代谢状态，偶可发生群：处于非常低的代谢状态，偶可发生短期生长繁殖，只有杀菌作用迅速的药短期生长繁殖，只有杀菌作用迅速的药物能将其杀死，可以在细胞外也可以在物能将其杀死，可以在细胞外也可以在细胞内。细胞内。nD D群：处于休眠状态，多数位于细胞内，群：处于休眠状态，多数位于细胞内，代谢静止，各种抗结核药均无效，这类代谢静止，各种抗结核药均无效，这类细菌只占极少数比例，常被机体的自然细菌只占极少数比例，常被机体的自然抵抗力所消灭。抵抗力所消灭。流行病学流行病学n传染源：痰菌阳性的肺结核患者是主要传染源：痰菌阳性的肺结核患者是主要传染源
5、，带菌牛乳引起的感染已很少见。传染源，带菌牛乳引起的感染已很少见。n传播途径：飞沫传播：患者咳嗽排出的传播途径：飞沫传播：患者咳嗽排出的结核菌悬浮在飞沫核中，当被吸入后即结核菌悬浮在飞沫核中，当被吸入后即可引起感染，排菌量愈多、接触时间愈可引起感染，排菌量愈多、接触时间愈长、飞沫直径愈小，愈容易引起感染；长、飞沫直径愈小，愈容易引起感染；患者随地吐痰，痰液干燥后结核菌随尘患者随地吐痰，痰液干燥后结核菌随尘埃飞扬，亦可造成吸入感染。埃飞扬，亦可造成吸入感染。n易感人群：普遍易感，老年人、儿易感人群：普遍易感，老年人、儿童、糖尿病人、矽肺、童、糖尿病人、矽肺、HIVHIV感染者、感染者、使用免疫抑
6、制剂治疗者容易感染结使用免疫抑制剂治疗者容易感染结核病。核病。诊断n临床诊断临床诊断n影像学诊断影像学诊断n实验室诊断实验室诊断临床诊断n症状症状1.全身症状全身症状：主要为结核中毒症状，长期主要为结核中毒症状，长期低热、倦怠、乏力、盗汗、纳差、消瘦、低热、倦怠、乏力、盗汗、纳差、消瘦、妇女月经不调，重症结核可有畏寒、高妇女月经不调，重症结核可有畏寒、高热。热。n2.呼吸系统症状呼吸系统症状：n咳嗽咳痰：轻微，干咳，伴发感染时加咳嗽咳痰：轻微，干咳，伴发感染时加重，呈脓痰，支气管内膜结核咳嗽加重，重，呈脓痰，支气管内膜结核咳嗽加重，可为刺激性咳嗽。可为刺激性咳嗽。n3.3.咯血咯血：患者常因咯
7、血而就医。痰中带：患者常因咯血而就医。痰中带血多为炎症导致毛细血管通透性增高所血多为炎症导致毛细血管通透性增高所致。小血管损伤可致中等量咯血，结核致。小血管损伤可致中等量咯血，结核空洞内动脉瘤破裂时必发生大咯血空洞内动脉瘤破裂时必发生大咯血n4.胸痛胸痛：与肺组织病变的严重性不成正与肺组织病变的严重性不成正比，多为累及壁层胸膜所致，可因深呼比，多为累及壁层胸膜所致，可因深呼吸、咳嗽及运动而加剧。吸、咳嗽及运动而加剧。n5.呼吸困难呼吸困难：结核患者一般无呼吸困难，结核患者一般无呼吸困难，病变广泛或大量胸腔积液可出现。病变广泛或大量胸腔积液可出现。n体征体征n肺结核的体征取决于病变类型部位和肺结
8、核的体征取决于病变类型部位和范围。范围。n干酪性肺炎为肺实变征，病变部位叩浊、干酪性肺炎为肺实变征，病变部位叩浊、语颤增强、管样呼吸音。语颤增强、管样呼吸音。n慢性纤维空洞型肺结核可出现：患侧胸慢性纤维空洞型肺结核可出现：患侧胸廓塌陷，气管、纵膈移位，语颤减弱，廓塌陷，气管、纵膈移位，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音降低。叩诊浊音，呼吸音降低。影像学诊断影像学诊断1.胸部胸部X X线正、侧位平片：是必不可少的线正、侧位平片：是必不可少的手段，继发性肺结核特点：手段，继发性肺结核特点：n好发于上叶尖后段、下叶背段。好发于上叶尖后段、下叶背段。n呈多形性改变：渗出、增殖和干酪坏呈多形性改变：渗出、增殖和
9、干酪坏死同时存在。死同时存在。n易合并空洞。易合并空洞。n可伴有胸腔积液。可伴有胸腔积液。2.2.胸部胸部CTCT：是一非常重要的鉴别诊断手段：是一非常重要的鉴别诊断手段实验室诊断细菌学诊断细菌学诊断 结核分枝杆菌的检出是结核病病原学诊断的直接证据，是临床确诊、疗效判定、病程进展和流行病学监控的重要依据。n 1.痰涂片染色显微镜检查：留取标本非常重要，阳性确诊，阴性不能排除。n 2.结核菌分离培养n 传统改良罗氏培养：特异性高，耗时长。n Bactec960快速培养：n Bactec MGIT 960 System为快速全自动分枝杆菌培养、药敏检测系统。耗时短，敏感性高，特异性高。n分子生物学
10、技术分子生物学技术:可检出结核与非结核分可检出结核与非结核分支杆菌及支杆菌及MDR-TBMDR-TB免疫学免疫学n1.1.血清学诊断：结核抗体检测血清学诊断：结核抗体检测n2.2.皮肤实验：皮肤实验：PPDPPD试验试验T-SPOTT-SPOT（T T淋巴细胞淋巴细胞干扰素释放试验干扰素释放试验）其它检查其它检查 1.1.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 2.2.胸腔镜检查胸腔镜检查 3.3.胸膜、肺的活体组织检查胸膜、肺的活体组织检查 胸膜穿刺活检术胸膜穿刺活检术 肺穿刺活检术肺穿刺活检术肺结核诊断n根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断
11、病例以及确诊病例。临床诊断病例以及确诊病例。n（1）疑似病例。）疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑凡符合下列条件之一者为疑似病例：似病例：n有肺结核可疑症状的有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；验强阳性；n仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。的病变。n（2）临床诊断病例临床诊断病例。凡符合下列条件之一者。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：为临床诊断病例：n痰涂片痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结
12、核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；咯血等肺结核可疑症状；n痰涂片痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；性；n痰涂片痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；性；n痰涂片痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查
13、证实为结核病变；证实为结核病变；n痰涂片痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。（3）确诊病例确诊病例 n 痰涂片阳性肺结核。凡符合下列痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜份痰标本直接
14、涂片抗酸杆菌镜检阳性，加检阳性，加1份痰标本结核分枝杆菌培养份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。阳性。n仅培阳肺结核。同时符合下列两项者仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。n肺部病变标本病理学诊断为结核病变肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。者。结核病分类结核病分类1.1.原发性肺结核（原发性肺结核（代号代号 ）2.2.血行播散性肺结核（血行播散性肺结核（代号代号 ）3.3.继发性肺结核（继发性肺结核
15、（代号代号 ）4.4.结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（代号代号 ）临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。5.5.其它肺外结核（其它肺外结核（代号代号 ）其它肺外结核按部位及脏器命名，如骨结核、其它肺外结核按部位及脏器命名，如骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。治治 疗疗n化学治疗的目的化学治疗的目的n消灭传染源消灭传染源n治愈病变治愈病变n防止复发防止复发1 1化学治疗的原则化学治疗的原则早期、联合、规律、适量、全程早期、联合、规律、适量、全程化学治疗药物化学治疗药物n 一线口服抗结核药物：异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）
16、、吡嗪酰胺（Z）、利福喷丁（Rft）、利福布汀（Rfb）n 注射用抗结核药物：链霉素（S）、卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）n 氟喹诺酮类药物：氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星 （Lfx）、莫西沙星（Mfx）n 二线口服抑菌抗结核药物：乙硫异烟胺（Eto）、丙硫 异烟胺（Pto）、环丝氨酸（Cs）、特立齐酮（Trd）对氨基水杨酸（PAS）、对氨基水杨酸异烟肼（Pa）、氨硫脲（Thz）n 疗效尚不确切的抗结核药物：氯法齐明（Fz）、利奈 唑胺（Lzd）、阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）、克拉 霉素（Clr）、亚胺培南（Ipm）n诊疗过程中的检查检验项目诊疗过程中的检查检验项
17、目n1.血常规、肝肾功能（含胆红素）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。n2.尿常规（使用注射剂者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。n3.尿妊娠试验（育龄期妇女在治疗前检查）。n4.电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开始前检查始前检查1次，以后每次，以后每1个月检查个月检查1次；次；结果异常者检查频率可适当增加。结果异常者检查频率可适当增加。n5.痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检查查1次，治疗第次，治疗第2月、月、5月
18、、月、6月（复治患月（复治患者为第者为第8月）各检查月）各检查1次；耐多药结核患次；耐多药结核患者注射期每者注射期每1个月检查个月检查1次，以后每次，以后每2个个月检查月检查1次。次。n6.听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查治疗开始前检查1次，治疗开始后第次，治疗开始后第2-4周检周检查查1次，以后每次，以后每1-2个月检查个月检查1次。次。n7.胸片：治疗开始前检查胸片：治疗开始前检查1次，治疗开始第次，治疗开始第4周周检查检查1次，以后每次，以后每
19、3-6个月检查个月检查1次，治疗结束次，治疗结束时检查时检查1次。次。n8.心电图（使用喹诺酮类者）：治疗开始前检心电图（使用喹诺酮类者）：治疗开始前检查查1次，以后每次，以后每1-2个月检查个月检查1次。次。治治 疗疗 方方 案案1.推荐药物治疗方案：推荐药物治疗方案：n（1）初治肺结核：）初治肺结核：2HRZE/4HR或或 2H3R3Z3E3/4H3R3。n（2）复治肺结核：）复治肺结核：2HRZES/6HRE或或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患
20、者为多次治既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。调整治疗方案。n（3）耐多药肺结核：耐多药肺结核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内为替代（括号内为替代药物）。药物）。n（4）对于病情严重或存在影响预后的合并症）对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。的患者，可适当延长疗程。n（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇
21、、使）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。上述方案基础上调整药物剂量或药物。2.在进行化疗的同时，可针对患者的并在进行化疗的同时，可针对患者的并发症或合并症进行治疗。发症或合并症进行治疗。抗结核药物不良反应的处理原则抗结核药物不良反应的处理原则1 1向患者说明可能出现的不良反应；签署知情同意书。向患者说明可能出现的不良反应；签署知情同意书。2 2副反应轻微的病人应在医生的观察和指导下继续用药，副反应轻微的病人应在医生的观察和指导下继续用药，同时给予对症处理。同时给予对症处理。3 3.
22、口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，应由受性较差，应由县县(区区)结防所结防所(科科)医生决定将空腹顿医生决定将空腹顿服药改为晚睡前服用、饭后服用或分次服用。服药改为晚睡前服用、饭后服用或分次服用。4 4如反应重，应及时报告县如反应重，应及时报告县(区区)结防所结防所(科科)或嘱病人到或嘱病人到结防机构就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。结防机构就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。不得自行任意更改化疗方案。不得自行任意更改化疗方案。5.如发生严重反应如发生严重反应，应立即停药，并嘱患者到医疗机构，应立即停药，并嘱患者到医疗机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。
