1、 胃肠恶性肿瘤胃肠恶性肿瘤手术的个体化手术的个体化n目的：根据不同分期、术前、术中情况、医院条件及医生技术水平，是手术原则的具体化，希望病人获得最佳治疗胃癌手术胃癌手术n胃切除范围n淋巴清扫范围n重建方式n脾、胰联合切除问题n晚期胃癌的姑息性手术n早期胃癌的缩小手术胃切除范围胃切除范围n争论 全胃切除或胃部分切除？n胃上部癌 全胃切除：主流，渐成共识 近端胃切除：很少使用，有条件n胃下部癌 远端胃次全切除 全胃切除（欧洲15）近端胃癌近端胃癌Kim JH,et alnTG 104，PG 43n术后并发症：TG15，PG20n肿瘤复发：TG4.8%，PG39.5%n两组相同分期比较：5年生存率差
2、异显著性n结论：PG慎用于早期近端胃癌n不足：非随机，病例少远端胃癌远端胃癌T3T3远端胃癌远端胃癌Manzoni G，et alnTG 40，SG 77n死亡率及并发症：TG对SG 5%，15%对1.3%，14.3%(p0.05)n中位生存期：TG 23月，SG 38月(P=0.011)n5年生存率：TG 22%，SG 36%n非随机，两组年龄及N数目不均衡胃癌的淋巴清扫胃癌的淋巴清扫n基本概念变化 取消N4、D4淋巴清扫概念 D2、D3手术较前有所扩大 淋巴分站的微调n基本确定D2手术为标准根治术 根据肿瘤部位不同进行相应的淋巴清扫 D2D2对对D1D1（荷兰试验）（荷兰试验）胃癌D1、D
3、2清扫术后结果 D1 D2 P 术后并发症%25 43 0.001 术后死亡%4 10 0.004 总生存率%30 35 0.53D2D2对对D1D1（荷兰试验）（荷兰试验）nHartgrink HH，et alnD2手术331例，D1手术380例；随访11年n多中心随机对照研究n结果：N2病人得益n原因：并发症和死亡率太高n进一步控制手术，增加样本量 .D2D2：东西方趋向共识：东西方趋向共识nHartgrink HH,van de Velde CJ.nThe only way to survive is complete locoregional control.nMore extende
4、d dissections should lead to better outcome nincreased morbidity and mortality probably offset its long-term effectn Centralisation of gastric cancer treatment should be achieved in order to improve results and to facilitate research.争论的问题争论的问题有必要”脉络化”吗?Transverse colonPancreasMiddle colic artery an
5、d veinDuodenumCommon bile ductPancreasHepatic arteryGastroduodenal arteryPortal veinPancreasHepatic arteryLeft gastric arteryDuodenumCommon bile ductGastroduodenal arteryPortal veinPancreasPortal veinDuodenumHepatic arteryGastroduodenal arteryCommon bile ductInferior vena cava Common bile ductPancre
6、asHepatic arteryDuodenumAnterior gastroduodenal vein全胃术后消化道重建全胃术后消化道重建nRoux-en-Y、间置空肠、空肠贮袋等n种类繁多、各有优缺点，没一种完美的术式n缺乏严格的评判标准及科学设计n目前应选择简单、熟悉的术式n尚需大样本、严密设计的临床研究脾、胰联合切除脾、胰联合切除近端胃癌保脾与否近端胃癌保脾与否nYu W,Choi GS,Chung HY.n随机临床试验，103保脾，104切脾n结果 高的病死率和并发症发生率 较高的脾门，动脉干LN转移率 生存期稍好，但无统计学意义 脾切除对脾门、脾动脉LN转移 者生存期无影响n预防性
7、脾切除无意义胃癌与胰切除胃癌与胰切除nOkajima:根治性手术联合切除胰1、5年生存率分别为55.6%和11.1%；姑息性手术1、5年生存率分别为42.9%和0。认为姑息性手术时切除胰脾的效果有限nMaruyama:胰实质不存在淋巴转移的可能，除非肿瘤直接侵犯胰实质，一般不宜切除胰脾胃癌姑息性手术胃癌姑息性手术n姑息性切除、姑息性其它手术n目的：延长生存期？缓解症状？提高生存质量？有利于辅助治疗？n赞成与反对者各半Kahlke V，et aln术前169例晚期病人分为两组 严重症状组：出血、梗阻、穿孔，75例 轻微症状组：其它，94例n姑息性手术（切除/探查）分别为61/14和71/17n生
8、存期、生活质量（QOL）n结果 生存期：两组总的中位生存期分别为4月和6月（p0.05)。但生存期跟手术方式无关。QOL：严重症状组可获改善，但轻微症状组不能改善n结论：晚期胃癌并轻微症状者手术应慎重姑息手术是否有利化疗n姑息手术不一定能减体积n现已证实化疗对晚期胃癌有效n手术对晚期胃癌病人的打击可能使其失去化疗机会 对无严重症状者姑息手术是否要慎重晚期胃癌的姑息手术晚期胃癌的姑息手术n局部晚期病变，估计切除后可延长生存期或改善生活质量，综合治疗有效的病例，可考虑姑息手术 n可选择内镜粘膜切除、腔镜胃部分切除、D1/D2淋巴清扫术n关键是术前分期和术中、后病理n粘膜下癌淋巴转移率可高达15左右
9、，选择缩小手术应慎重n国内很多单位的超声内镜、病理分期不够成熟，应严格规范手术方式早期胃癌（早期胃癌（mmcaca）n内镜下根治性癌灶切除（病灶小于2cm）n腹腔镜下胃局部切除（病变为隆起型，直径应小于2.5cm，凹陷型应小于1.5cm，且无溃疡。n剖腹局部性手术（隆起型可放宽指征，凹陷型小于2cm）东京大学东京大学KeminishiKeminishin188例早癌，保留大网膜，胃局限切除，第一站淋巴清扫加第7组。144例m-ca淋巴全阴性 44例sm-ca有10例淋巴阳性KuritaKurita报道报道n832例早癌，施行D2手术 m-ca淋巴管浸润4.3 sm-ca淋巴管浸润74.1 40
10、3例m-ca中，5例淋巴结阳性全部为凹陷型病变 建议：凹陷型m-ca直径小于2cm局限切除是合理的KobayashiKobayashi报道报道n480例m-ca外科切除 9例淋巴转移，皆属凹陷型，组织学为por，直径小于2cm 建议：m-ca、tub1直径3cm por直径2cmnNashimot1445例早癌研究 建议：隆起型病变3cm，凹陷型1cm可行SLRnKajiyama716例根治术早癌 建议：tub12cm可行EMR por应行包括淋巴清扫的手术 存在的问题存在的问题胃癌辅助治疗胃癌辅助治疗n20世纪70年代开始，FAM、FAMTX等n随机研究目前尚无一致的结论n总体倾向于有积极的
11、结果，支持辅助治疗n尚缺乏一致的共识性方案n围手术期化疗？术后放化疗？术后化疗？n化疗药物以嘧啶类、铂类及蒽环类联合用药为主n过分看重西方结果,缺少国内研究结果INT-0116n多中心随机对照研究、北美n对象：R0切除的胃癌病人n术后辅助放化疗n两组：5-Fu/Lv+放疗VS单纯手术n观察：OS、DFS等n现作为北美胃癌术后辅助治疗的标准INT-0116 结 果 对照组 实验组 P DFS(月）19 30 0.001 O S(月）26 35 0.006INT-0116n仅有10的病人完成了D2淋巴清扫术 n实验组仅有65的病人完成了整个治疗n主要减少的是局部复发，对远处转移控制不佳 MAGIC
12、 n欧洲胃癌随机对照试验n围手术期化疗n两组：化疗VS单纯手术n术前后各3次的ECF方案化疗n5年OS：36%vs23%，P=0.009 nPFS、局部复发率及远处转移率均改善 nR0切除率没有改善、难以评估生存优势是术前还是术后化疗的结果 进行中的试验进行中的试验nMAGIC-B：bevacizumab+ECF nCALGB 80101：ECF+放疗 nCRITICS：ECX+放疗 nSAKK：术前、术后DCF 胃癌辅助治疗胃癌辅助治疗n国内尚无一致意见、缺乏金标准n相对比较混乱n试验FOLFOX4、XELOX等也在进行中 n进展期胃癌的辅助化疗指证是否可适当放宽？手术切除的不彻底性 术后病
13、理检验的不完善大肠癌手术大肠癌手术n与胃癌相比争论较少n规范化手术问题n直肠癌侧方清扫n直肠癌的局部切除n直肠癌的术前辅助治疗n大肠癌的姑息切除n大肠癌的腔镜手术结肠癌手术结肠癌手术nD3手术：肠旁/上LN、中间LN、中央LNn切除肿瘤上下各10肠段n网膜的切除n侧后壁侵犯全层的肿瘤要求切除相应的Toldt筋膜。n血管根部结扎血管，清除淋巴 n远至近整块切除 直肠癌手术直肠癌手术n肠系膜下动脉根部清除淋巴结 n根部结扎或不结扎肠系膜下动脉 主干n下缘切除距离 3cm以上，1-2cm?n全直肠系膜切除 n自主神经保留应以根治肿瘤为前提n侧方清扫大多不必：分期前移？并发症n保肛：保留括约肌及齿线上
14、1粘膜直肠癌的局部切除术直肠癌的局部切除术大肠癌姑息手术大肠癌姑息手术n指证较胃癌宽 n梗阻、穿孔及出血 n预期可能出现梗阻 n晚期大肠癌对化疗较为敏感 n出现梗阻的时间与预期生存时间相比较短n肠癌的姑息手术创伤相对较小大肠癌的腔镜手术大肠癌的腔镜手术n优点：出血少、恢复快、创伤小n缺点：术时长、费用高？根治不足？n目前尚不能完全代替开放手术n虽有争论，但倾向于肯定n熟练的开放手术和腔镜手术基础n大肠癌手术的基本技术，不应与开放手术分开大肠癌的腔镜手术大肠癌的腔镜手术国内存在问题n学习曲线不够n培训制度建立n准入制度建立n腔镜手术与开放手术的学科分离n适应证 高危期、期结肠癌，期、期直肠癌n以
15、5-Fu/LV方案为辅助化疗的基础，三种不同的5-Fu/LV方案用法不会影响辅助治疗效果；直肠癌最好加术后辅助放疗n希罗达（Capecitabine）单药、FOLFOX方案可用于术后辅助化疗n不支持Irinotecan用于辅助化疗的IFL方案nT4肿瘤n低分化癌和分化癌n肿瘤旁脉管浸润n肿瘤并梗阻病人n肿瘤部位穿孔n手术清扫淋巴结不足12个试验MOSAIC(2003)X-ACT(2004)Andre(2003)IMPACT(1995)例数224619879051526治疗LV5FUFOLFOX4MayoXeloda5FU/LV bolus5FU/LV CI观察5FU/LV bolus3年DFS
16、各期73.3%78.7%60.6%64.2%72%73%62%71%III期65.8%72.8%60.6%64.2%61%61%44%62%NSABP C-07比较5-Fu/LV与5-Fu/LVL-OHP的辅助化疗结果治疗 N HR risk reduction P值FULV 1207 0.79 -5-Fu/LVL-OHP可减少复发风险21n应用的规范程度不一n专科医院与综合医院专科较好n疗程不完整，减少用药周期等n联合用药不规范，中间更改方案、休息期不合理等n剂量强度不够、用药途径不合理等直肠癌的辅助放疗直肠癌的辅助放疗n20世纪70年代开始，主要为术后放疗n提高局控率nDFS、OS未见提高n有一定的副作用：出血、穿孔、肠炎等n术前放疗 术后放疗 新辅助放化疗直肠癌的辅助放疗直肠癌的辅助放疗n术前放疗 降期 增加保肛机会 肿瘤血供对放疗较为敏感 小肠炎发生率低 提高局控率 DFS、OS仍未见提高直肠癌的辅助放疗直肠癌的辅助放疗n新辅助放化疗 T3、4/N+的患者 肿瘤缩小程度、淋巴结阳性率优于单纯放疗 更高的病理CR率 较好的局控率和耐受性 DFS、OS提高仍不满意 还没有最优的方案
