1、医疗安全的核心医疗安全的核心主要内容患者十大安全目标12医疗文书的规范34核心制度的执行医患沟通 知情告知 5中国医师道德准则5原则、意识原则、意识医疗安全原则医疗安全原则质量为核心质量为核心 质量是医院的水平、档次、形象、声誉、认可、资本和效益，质量是医院的水平、档次、形象、声誉、认可、资本和效益，质量是水平和责任的综合体现；质量是医院的生命，没有质量质量是水平和责任的综合体现；质量是医院的生命，没有质量 就就没有安全没有安全，没有安全，没有安全就有纠纷就有纠纷（核心制度贯穿医疗的全过程核心制度贯穿医疗的全过程）预防为重点预防为重点 预防医疗纠纷是医疗工作的系统工程，需要医务人员从细节、预防
2、医疗纠纷是医疗工作的系统工程，需要医务人员从细节、环节和过程入手，严格遵守医疗规程，认真履行各项义务，全环节和过程入手，严格遵守医疗规程，认真履行各项义务，全 面维护患方权益。面维护患方权益。培训为基础培训为基础 培训的目的是警钟长鸣，提高医疗风险意识，确保医疗工作依培训的目的是警钟长鸣，提高医疗风险意识，确保医疗工作依 法、规范、科学有序，维护医院、医务人员和患方的合法权益。法、规范、科学有序，维护医院、医务人员和患方的合法权益。一、患者“十大安全目标”2013年患者年患者“十大安全目标十大安全目标”2014-2015年度患者十大安全目标 1.严格执行查对制度，正确识别患者身份；2.强化手术
3、安全核查，防止手术患者、手术部位、及术式错误；3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息；4.减少医院感染风险；5.提高用药安全；6.强化临床“危急值”报告制度;7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；8.加强医院全员急救培训，保障安全救治；9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；10.建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响.患者十大安全目标（2017版）目标一 正确识别患者身份目标二 强化手术安全核查目标三 确保用药安全目标四 减少医院相关性感染目标五 落实临床“危急值”管理制度目标六 加强医务人员有效沟通 目标七 防范与减少意外
4、伤害目标八 鼓励患者参与患者安全 目标九 主动报告患者安全事件目标十 加强医学装备及信息系统安全管理 目标一 正确识别患者身份 （一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。（二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。（三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。目标二 强化手术安全核查 （一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。（二）由实施手术的医生标记手术部
5、位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。（三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。（四）围手术期预防性抗菌药物选择与使用符合规范。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52目标三 确保用药安全 （一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制
6、度及流程。（四）制定并执行药物重整制度及流程。（药物重整是指获得每个病人当前完整准确的院外用药清单，比较目前正在应用的所有药物与入院前及转科前药物医嘱是否一致或合理的规范化过程，包括药品名称、剂量、频次及给药途径等;涵盖的药物不仅包括处方药，还包括非处方药(OTC)、草药、疫苗、诊断和对比剂、替代治疗药物(如天然药物)、放射药物、血液制品、保健品等。药物重整的作用：最大限度的实现“保证患者医疗安全”这个首要目标，实现药物治疗的准确性和连续性，减少临床用药差错和药品不良反应。）【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52目标四 减少医院相关性感染 （一）落实手卫生规范，为
7、执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。（六）严格执行各种废弃物的处理流程。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52目标五 落实临床“危急值”管理制度 （一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。（二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血
8、钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。（三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52目标六 加强医务人员有效沟通 （一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。（四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能
9、力，倡导多学科诊疗模式。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52目标七 防范与减少意外伤害 （一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。（二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。（三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。（四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52目标八 鼓励患者参与患者安全（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。（三）为医务人
10、员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。（四）注重保护患者隐私。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52目标九 主动报告患者安全事件（一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。（三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果（四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。
11、（五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。（六）加强对医务人员暴力伤害的防范。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52目标十 加强医学装备及信息系统安全管理 （一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。（二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。（三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。【推
12、荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52二、核心制度的执行 核心制度：核心制度：是确保医院是确保医院医疗护理质量医疗护理质量，规范诊疗规范诊疗行为行为，杜绝医疗事故发生的重点，杜绝医疗事故发生的重点规范制度规范制度，也是，也是医务人员正常医疗活动中医务人员正常医疗活动中必须遵守的制度和规则必须遵守的制度和规则。执行医疗核心制度的现实意义:【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义521、首诊负责制2、三级医师查房制度3、会诊制度4、分级护理制度5、医师交接班制度6、疑难病例讨论制度7、急危重患者抢救制度8、术前讨论制度危9、死亡病历讨论制度10、查
13、对制度11、手术安全核查制度12、手术分级管理制度13、新技术新项目准入制度14、危急值报告制度15、病历管理制度16、抗菌药物分级管理制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度 十八项核心制度【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义521速记秘诀秘诀秘诀制度名称制度名称两诊两查三讨论两诊两查三讨论两诊：首诊负责制度，会诊制度；两诊：首诊负责制度，会诊制度；两查：三级查房制度，查对制度；两查：三级查房制度，查对制度；三讨论：疑难病例讨论制度，术前讨论制度，死亡病例讨论制度三讨论：疑难病例讨论制度，术前讨论制度，死亡病例讨论制度交病历不准抢手术交病历不准抢手术交：值
14、班和交班制度交：值班和交班制度病历：病历管理制度病历：病历管理制度准：新技术和新项目准入制度准：新技术和新项目准入制度抢：危重患者抢救报告制度抢：危重患者抢救报告制度手术：手术分级管理制度手术：手术分级管理制度输血信息要（药）输血信息要（药）报告报告输血：临床用血审核制度输血：临床用血审核制度信息：信息安全管理制度信息：信息安全管理制度药：抗菌药物分级管理制度药：抗菌药物分级管理制度报告：危急值报告制度。报告：危急值报告制度。护理核查不可少护理核查不可少分级护理制度，手术安全核查制度、分级护理制度，手术安全核查制度、【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52医患沟通
15、医患沟通是诊断、治疗所必需。从就诊到治疗结医患沟通是诊断、治疗所必需。从就诊到治疗结束整个诊疗过程都离不开医患沟通，束整个诊疗过程都离不开医患沟通，良好沟通是构建和谐医患关系，避免纠纷的基良好沟通是构建和谐医患关系，避免纠纷的基础。沟通能力是医生的必备条件。沟通是告知的有础。沟通能力是医生的必备条件。沟通是告知的有力补充。力补充。多数纠纷源于缺乏医患沟通。如：收费纠纷、多数纠纷源于缺乏医患沟通。如：收费纠纷、办理入院纠纷、治疗过程、并发症纠纷等等。办理入院纠纷、治疗过程、并发症纠纷等等。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52医患沟通注重环节 1、转变观念，实施微笑
16、服务 而微笑不是要一直对着患者笑，而注重的是首诊患者的第一印象。用真诚的微笑给予患者积极的心理暗示，给予家属良好的心灵抚慰，缓解医患、护患之间的紧张情绪，取得患者及其家属的信任与合作，为建立良好的医患、护患关系奠定基础。2、加强培训，重视沟通技巧 掌握一定的沟通技巧，做到一个要求，两个多字，三个掌握，四个留意，五个避免。从而在医患与患者及其家属之间建立一个心灵与心灵沟通的桥梁。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52沟通技巧与要求一个要求：诚信、尊重、同情、耐心两个多字：倾听，多听家属说几句；介绍，多对家属说几句。三个掌握：掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；掌握医
17、疗费用情况；掌握患者及家属的社会心理因素。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52沟通技巧与要求四个留意：留意沟通对象的受教育程度及对沟通的感受；留意沟通对象对疾病的认知程度和对交流的期望值；留意自己的情绪反应，学会自我控制；留意沟通对象的情绪状态。五个避免：避免强求沟通对象即时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点；避免压抑对方的情绪。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52医患沟通 3、换位思考，了解患者需求，最大化满足患者需求，减少激惹因素多方面多层次的满足患者合理需
18、求，不断改进工作。4、加强医、护、患三者之间的沟通 以扎实的理论知识、过硬的技术操作和对患者负责的工作态度为基础，以合适的沟通技巧为桥梁，对患者病情、诊断、治疗、护理等方面及时取得沟通，达成一致，减少和避免主管分析、判断的差异，从而避免医疗纠纷的发生。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52医患沟通的内容1、疾病诊断、治疗方案2、重要检查的目的及结果3、患者的病情及预后4、检查治疗可能出现的意味情况5、药物不良反应6、手术方式、并发症积及防范措施7、医疗药费情况8、回答患者提出的问题【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52医患沟通的意义建
19、立良好的医患关系的需要社会稳定的需要诊断疾病的需要循证医学的需要减少和缓减医患矛盾的需要提高医务人员知识和技能的需要是提高医务人员医德水平的体现【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52告知注意事项告知注意事项 告知时要注意告知时要注意保护患者的隐私保护患者的隐私，这些隐私是患者向医师公开的、，这些隐私是患者向医师公开的、不愿让他人知道的个人信息、私人不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域，如可能造成患者活动或私有领域，如可能造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、患者不陷、有损个人名誉的疾病、患者不愿他人知道
20、的隐情等。愿他人知道的隐情等。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52实验结果【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52知情告知履行告知义务的意义：的意义：医疗机构及其医务人员应履行必要的告知义务。医疗机构及其医务人员应履行必要的告知义务。首先首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通的机会，达到彼此的理解；方沟通的机会，达到彼此的理解；其次其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化的基础上构建和谐的医患关系。人性化的基础上构建和谐的医患关系。【推荐】医疗安全的
21、核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52告知的内容告知的内容 （1 1）对患者病情的告知。）对患者病情的告知。（2 2）拟采取医疗措施的告知。）拟采取医疗措施的告知。（3 3）医疗风险的告知（病情评估）。）医疗风险的告知（病情评估）。（4 4）医疗费用等其他事宜的告知。）医疗费用等其他事宜的告知。1 1、医方履行告知义务的途径、医方履行告知义务的途径 （1 1）直接告知患者本人。）直接告知患者本人。（2 2）告知患者家属（被委托人）。）告知患者家属（被委托人）。2.2.告知的方式告知的方式 （1 1）通过格式告知书形式告知。）通过格式告知书形式告知。（2 2）在医嘱中进行告知。）在医
22、嘱中进行告知。（3 3）谈话笔录方式告知）谈话笔录方式告知【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52 知情同意书 作为医疗行为中的一个重要法律文书，但如今由于种种原因，医生工作繁忙、责任心不强亦或是本身就不知道如何正确签署，导致知情同意书签字环节出现问题，面临失去法律效力的困境。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52纠纷案例 某医院，收治一名车祸伤患者，4岁，右足部碾压伤，经医院急诊手术治疗，保肢治疗及后期康复，使得本需完全截肢的患儿保留了部分足部功能，当然肯定是不能和正常人一样的了，医院的各项工作并无差错，病情告知清楚（书面告知：伤情严
23、重，可能要截肢治疗，有家属签字；口头：会尽力保肢）。患者出院后，直接将医院起诉至法院，诉由很简单：医院说可以保肢的，现在怎么效果不好，患者残疾，要求承担残疾赔偿金。医院辩称：当时病情都告知清楚了，家属也签字了，患者目前的状况是伤情所致，并不是医院的过错。事情也确实是这样，患者致残是车祸原因造成的，医院已尽力减少患者的损害，且整个过程并无过错。最后，经司法鉴定：鉴定机构认为，医院诊疗过错不存在过错，对患者残疾情况亦无参与度，考虑医院对病情虽有告知，但患方未真正意识到病情的发展后果，承担5%-10%的责任。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52知情同意书该由谁来签字
24、第一选择，必须是患者本人。也许当前一直以来有一个错误习惯，就是在知情同意环节随口说道“让家属来签字”，但是在知情同意书上最该签字的那个人，应该是患者本人。因为由家属签字，相当于将患者生命、健康权交给了家属。当然，所有情况下都必须有患者本人签字，如下情况则应有患者家属签字：【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52知情同意书该由谁来签字 一是由患者本人签署了一份授权委托书授权委托他人代自己签字。这也是当前临床实践中最常见的患者本人不签字的情形，因为患者本人有权利将自己的法定权利授权给他人代为行使。二是患者本人不具备或者丧失了签字能力。患者是未成年人，当然还包括患者患有精
25、神病等而在法律上不具备完全行为能力，所以不具有签字资格，即由监护人签署知情同意书。三是紧急情况下医疗救治的。这种情况主要指因抢救生命垂危的患者等紧急情况，患者意识不清且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，不需要签署知情同意书。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52知情同意书签署注意事项1.必须是有权签署的人签字。即患者本人，亦或是患者委托代理人、法定监护人。2.签署必需注明时间，精确到时、分。实践中常出现，患者凌晨前后入院，若不精确到时、分，可能产生就是一个整天（24小时）的误差，而医学病情的变化，抢救
26、的时机等是不允许有太大误差的，注明具体时机，免得纠纷发生时扯皮。3.不能仅仅是签署一个名字。要有“了解病情”、“知悉风险”、“同意手术”“同意XX治疗方案”等等字样。因为纠纷处理实践中，常有患者会说：医生就让我签个名字，我啥都不知道。回到文章开始的案例就是如此，患者家属仅仅签了一个名字，后面不承认了。4.遇到不会写字的患者注意事项。一定要有耐心，口头告知清楚，同时自己写明相关文字，让患者照着写，留下患者笔迹（可一并按下手印），必要时拍照、录音、录像留证。坚决杜绝医务人员或他人代签字情形的出现。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52自然授权人（成人）顺序：夫妻子女父
27、母兄弟姐妹爷爷奶奶外婆外爷1.规范医患告知签署类医疗文书告知内容2.告知类医疗文书的签署重点（*无电子数据）无电子数据）：告知内容 签署意见 同意/不同意 患者（授权人）签署 授权书签署 签署时间（具体到分）【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义521.签署意见：“医生告知清楚同意XXX。”2.签署姓名：（1）患者本人签署：签字姓名与病历一致 （2）其他人签署：须是其授权人或代理人3.签署时间：必须是执行相关诊疗之前。4.患方签署用的签字笔最好为我们提供。（消字笔在书写后15分至24小时内消失）【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52四、医
28、疗文书的书写医疗文书的意义：医疗文书的意义：1.是医疗过程的全面记录.2.是医生对病人的诊断依据.3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平.4.是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料.5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据 客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52门诊病历书写封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位 或住址、药物过敏史等项目。记录要求：就诊时间(年月日）科别、主诉、现病史、既往史及重要的相关病史、阳性体征（必要的阴性体征）辅助检查结果、初步诊断、治疗处理意见与建议
29、、医师签名（可辨认）。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52门诊病历书写门诊病历质量要求一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。初诊病历初诊病历 (1)(1)主诉：主要症状主诉：主要症状+（部位）（部位）+时间；时间；(2)(2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）；病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过
30、去史、个人史和家族史）；(3)(3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；(4)(4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；(5)(5)诊断：有诊断或初步诊断。诊断：有诊断或初步诊断。“待诊待诊”者应有进一步检查或建议；者应有进一步检查或建议；(6)(6)处理：应正确及时。处理：应正确及时。复诊病历复诊病历 (1)(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前病情同前”字样描述；字样描述；(2)(2)体检着重记录原
31、阳性体征的变化和新的阳性发现；体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；(3)(3)补充的实验室检查和特殊检查；补充的实验室检查和特殊检查；(4)(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。医师签名：应签全名，字迹清楚。医师签名：应签全名，字迹清楚。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52处方书写处方质量要求处方质量要求 一般项目填写齐全（包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期等）。正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间，规范中英文书写 无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药有说明。抗菌药
32、物临床应用及开具权限符合分级管理制度的要求。需进行皮试的处方应有注明。贵重药品使用应有指征或用法、用量合理。字迹清楚，易辨认，修改处有医生签章。开具处方后的空白处划斜线。医生签全名。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52病历书写住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求1、首次病历记录，应由接诊或值班医师在患者入院8小时内必须完成。2、住院病历应于病人入院后24小时内完成。3、24小时内入出院记录应当于患者出院后24之内完成。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时完成。4、入院72小时必须有上级医师查房记录。5、住院医师每天至少早、晚各查房一次对病危患者
33、应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当日和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。6、归档病历要及时完成交上级医师检查。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52检查（治疗）申请单书写基本要求：书写整洁，字迹清晰，术语确切，语句简练，内基本要求：书写整洁，字迹清晰，术语确切，语句简练，内容完整，不得涂改，
34、签名清晰可辨的全名。容完整，不得涂改，签名清晰可辨的全名。一般项目应逐项填写：患者姓名，性别，年龄，床号，住院一般项目应逐项填写：患者姓名，性别，年龄，床号，住院号、临床诊断、申请医师签名、时间（急诊需写时、分，并号、临床诊断、申请医师签名、时间（急诊需写时、分，并标注标注“急急”字样）字样）尤其病史、检查部位、检查目的必须填写，并注明特殊检查尤其病史、检查部位、检查目的必须填写，并注明特殊检查要求及患者正在应用对检查目的有直接影响的治疗或药物。要求及患者正在应用对检查目的有直接影响的治疗或药物。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52医务人员应具备的意识医务人员应
35、具备的意识法规意识法规意识 依法执业；遵守诊疗常规和技术操作规范。依法执业；遵守诊疗常规和技术操作规范。质量意识质量意识 合理检查、明确诊断、合理用药、科学治疗、确保疗效、合理检查、明确诊断、合理用药、科学治疗、确保疗效、保障安全、维护健康。保障安全、维护健康。服务意识服务意识 努力提供优质、安全、便捷的医疗服务。努力提供优质、安全、便捷的医疗服务。被动服务满意服务主动服务感动服务被动服务满意服务主动服务感动服务安全意识安全意识 遵守诊疗常规，履行告知义务，完善签字手续，规范书遵守诊疗常规，履行告知义务，完善签字手续，规范书写病历，加强医患沟通，构建和谐医患关系。写病历，加强医患沟通，构建和谐
36、医患关系。效益意识效益意识 创造更大的社会效益和经济效益。创造更大的社会效益和经济效益。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52 电话直报流程：将报告与登记流程，拍成视频。1.医技部门必须熟知危急值项目及数值，出现危急值时确认设备运行正常后，即刻予以记录并报告临床；2.临床各科室危急值报告登记本必须放置电话附近，临床科室人员（无论经治或非经治医师、医生或护士）当接到电话是医技部门报告“危急值”时，应在危急值报告登记本逐项记录，尤其核对时间（统一时分）无误、互报姓名、危急值项目及内容。3.于6 小时内在病程记录中记载“危急值”和所采取的诊疗等处置措施。【推荐】医疗安全
37、的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52 五、中国医师道德准则 2014年6月25日，中国医师协会正式公布了中国医师道德准则。规范了医师的道德底线，促使医师把职业谋生手段升华为职业信仰；医师应遵从行业自律的要求，以医师职业为荣，笃行中国医师道德准则，赢得社会的尊重，让医学的文化得以传承和发扬。共40条，五方面的内容分：基本准则、医师与患者、医师与同行、医师与社会、医师与企业。第一条明确规定“坚持患者至上，给予患者充分尊重；”医师与患者方面明确指出：“不因患者年龄、性别、婚姻状况、政治关系、种族、宗教信仰、国籍、出身、身体或精神状况、性取向或经济地位等原因拒绝收治或歧视患者。”同时明
38、确，”不得因医药企业的资助而进行有悖科学和伦理的研究，不能为个人利益推销任何医疗产品或进行学术推广。”【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52中国医师宣言 20112011年年 6 6月月2626日，中国医师协会正式公布日，中国医师协会正式公布中国医师宣言中国医师宣言。宣言宣言号召中国号召中国600600万名医务工作万名医务工作者和者和240240万名执业医师，郑重承诺万名执业医师，郑重承诺6 6条医学守则：条医学守则：平等仁爱平等仁爱，关爱患者，无论患者民族、性别、贫富、宗教信仰和社会地位如何，一视同仁；，关爱患者，无论患者民族、性别、贫富、宗教信仰和社会地位如何
39、，一视同仁；患者至上患者至上，尊重患者的权利，维护患者的利益；，尊重患者的权利，维护患者的利益；真诚守信真诚守信，敢于担当救治风险，不因其他因素隐瞒或诱导患者，保守患者私密；，敢于担当救治风险，不因其他因素隐瞒或诱导患者，保守患者私密；精进审慎精进审慎，探索促进健康与防治疾病的理论和方法，严格遵循临床诊疗规范，审慎行医，避免疏忽和草，探索促进健康与防治疾病的理论和方法，严格遵循临床诊疗规范，审慎行医，避免疏忽和草率；率；廉洁公正廉洁公正，不取不义之财，充分利用有限的医疗资源，为患者提供有效适宜的医疗保健服务；，不取不义之财，充分利用有限的医疗资源，为患者提供有效适宜的医疗保健服务；终生学习终生
40、学习，持续追踪现代医学进展，不断更新医学知识和理念，努力提高医疗质量。，持续追踪现代医学进展，不断更新医学知识和理念，努力提高医疗质量。当日，中国医师协会会长殷大奎宣布：将每年当日，中国医师协会会长殷大奎宣布：将每年6 6月月2626日定为医师协会医师节，以鼓励执业医师树立自日定为医师协会医师节，以鼓励执业医师树立自尊自爱、奋发向上的精神，维护医师队伍的良好形象，营造尊医、重医的社会氛围，构建和谐的医患关尊自爱、奋发向上的精神，维护医师队伍的良好形象，营造尊医、重医的社会氛围，构建和谐的医患关系。系。20172017年年1111月月3 3日成文日成文2020日发布国务院同意将每年日发布国务院同
41、意将每年8 8月月1919日设为日设为“中国医师节中国医师节”。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52安全用药 用药要认真阅读药物说明书，用药要认真阅读药物说明书，适应症、禁忌症，适应症、禁忌症，慎用慎用等说明，注重多种药物配伍禁忌以及给药方式、等说明，注重多种药物配伍禁忌以及给药方式、剂量等（剂量等（超说明用药等超说明用药等）抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用 任何治疗都离不开药物，一定要高度重视用药安任何治疗都离不开药物，一定要高度重视用药安全，全，药物的适应症、副作用、禁忌症等药物的适应症、副作用、禁忌症等。【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安
42、全的核心培训讲义52自我保护 法律是自我保护的最好武器，既维护患者权益，也维护医务人员的合法权益。尽量不予患者及家属争吵 避免矛盾冲突激化 及时通知警务室(相关人员联系电话）【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52做一个优秀医生1、要有高度的责任性（认真细致，详细查体，对患者负责对自己负责）（易漏诊）（易漏诊）2、加强学习，扎实的理论知识3、良好的职业道德4、严格遵守诊疗技术操作规范（医疗行为依据，按说明用药）5、学会沟通（医患之间、同事之间）6、良好的服务态度（热情主动服务）7、良好习惯（学对的，按规范执行，规范成习惯规范成习惯）8、提高诊疗水平，高水平的医生赢得
43、尊重【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52牢记：医生不是万能的，要做到每个环节都万无一失非常困难，但是生命就在你手中，选择了医学，就选择责任、义务、奉献，只要有1%的希望，就必须尽100%的努力进行抢救，对于生命绝不轻言放弃。医生的人文品格【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52 感谢聆听！【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52l1.成立以项目副经理为主的混凝土浇筑施工管理组，主要负责实施混凝土浇筑施工的有关组织管理工作，保证混凝土连续供应和按规范、规定的施工工艺进行施工，从而保证混凝土施工质量。l2.混凝
44、土浇筑前，项目总工程师要组织有关人员进行技术交底，明确混凝土浇筑工艺、特点、施工注意事项等，项目付经理要组织施工机具、商品混凝土供应及运输、劳动力布置，技术、质检部门作好质量控制计划。l3.派出专人到拌合站负责拌合质量的监察和供应、运输联络。l4.浇筑时，项目部组织相关的技术、质检、试验等人员组成现场值班小组，检查、督促混凝土浇筑质量控制计划的落实。l5.执行混凝土浇注质量责任制，各浇注区责任到人并做好施工记录，质检人员随时跟班监督，杜绝蜂窝麻面露筋露骨现象的出现.l6.实施过程中，严格实行样板制、三检制，实行三级检查制度；达不到标准要求的工序彻底返工，决不留情。l7.加强对原材料进场检验和试验的质量控制，加强施工过程的质量检查和试验的质量控制，认真执行工艺标准和操作规程，进一步提高工程质量的稳定性，保证实现质量目标的所有因素都处于受控状态。l8.协助业主、监理公司、设计单位和相关的政府质量监督部门，完成对工程的检验、试验和核验工作。l9.通过工序质量控制，实现分部、分项工程的质量控制，通过分部、分项工程的质量控制，保证单位工程的质量目标的实现。材料质量的保证措施【推荐】医疗安全的核心培训讲义52【推荐】医疗安全的核心培训讲义52
