1、2023-1-131医疗质量和医疗安全目医疗质量和医疗安全目标考核管理标考核管理成都市新都区卫生局医政科 张捷2023-1-132 （一）依法执业（一）依法执业 1.1.1 医疗机构是否按照医疗机构执业许医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等；数、法人等；考核标准考核标准:发现一项科目为超范围行医发现一项科目为超范围行医不得分不得分 1.1.2 是否聘用未取得是否聘用未取得医师执业证书医师执业证书或或护士执业证书护士执业证书人员独立从事诊疗、人员独立从事诊疗、护理执业活动；是否有起范围从事诊疗护理执业活动；是否有起范围从事诊
2、疗活动情况活动情况;2023-1-133考核标准考核标准:查现场查现场.抽查架上病历抽查架上病历5份份,出院病历出院病历10份和科室排班本份和科室排班本发现发现1人非法行医或起范围从事人非法行医或起范围从事诊疗活动扣诊疗活动扣2分分排班本排班本:要求同一时段内有具有要求同一时段内有具有执业资格的医师在岗执业资格的医师在岗2023-1-134（二）领导责任（二）领导责任1.2.1 检查有无检查有无院领导定期院领导定期研究医疗质量工作制度研究医疗质量工作制度；要求要求:内容涵盖是全方位的内容涵盖是全方位的,包括医疗包括医疗.护理和医院感染护理和医院感染;所以在制定此制度时要明确所以在制定此制度时要
3、明确时间时间(时段时段)和和方式方式问题问题2023-1-135 1.2.2 查阅院长办公会记录和相查阅院长办公会记录和相关职能科室质控会议记录，每季关职能科室质控会议记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长度以医疗质量工作为主题的院长参加的会议不得少于参加的会议不得少于1次；次；考核标准考核标准:无记录不得分无记录不得分;与医院工与医院工作实际不相符或记录内容无具体作实际不相符或记录内容无具体内容内容(缺陷及整改措施缺陷及整改措施)扣扣0.2分分体现资料体现资料:医院院长办公会记录和医院院长办公会记录和2023-1-136医疗质量控制检查汇报会议记医疗质量控制检查汇报会议记录录;1.2.3 通
4、过随机走访医务人员和通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方职能科室、查阅有关记录等方式对医院领导参与医疗质量管式对医院领导参与医疗质量管理的理的力度和效果力度和效果进行评价。进行评价。考核标准考核标准:此项由检查组成员根此项由检查组成员根据医院当天具体医疗工作情况据医院当天具体医疗工作情况进行调查进行调查,有缺陷酌情扣分有缺陷酌情扣分2023-1-137力度和效果评价方式力度和效果评价方式:倒推检倒推检查查,检查组成员在进行临床科检查组成员在进行临床科室检查时收集相关信息之后室检查时收集相关信息之后,考核医院医务科长和分管业务考核医院医务科长和分管业务院长对医院当天医疗工作信息院长对
5、医院当天医疗工作信息掌握情况掌握情况,如当天在院病人数如当天在院病人数.病重病重.病危病人数病危病人数(诊断诊断.治疗现治疗现状状.存在的不安全隐患等存在的不安全隐患等)2023-1-138（三）医疗质量管理体系建设（三）医疗质量管理体系建设1.3.1 有医疗质量、药事、院感、输血、有医疗质量、药事、院感、输血、病历和医疗缺陷管理委员会资料进行病历和医疗缺陷管理委员会资料进行专卷管理专卷管理;有上级卫生行政部门相关文有上级卫生行政部门相关文件和医院组织成立文件（职责清楚）、件和医院组织成立文件（职责清楚）、工作制度、年工作计划、半年或季度工作制度、年工作计划、半年或季度工作总结。各线条开展质控
6、检查运行工作总结。各线条开展质控检查运行资料资料(检查计划检查计划.检查者所检查内容记检查者所检查内容记录录.检查内容汇总和简报检查内容汇总和简报)完整完整.2023-1-139考核标准:未建立完善的医院规章制度和岗位职责扣0.5分;每个职能科室资料总分为0.5分，其中一项资料占0.1分。开展工作要点不明确或无反应缺陷管理的约束与激励机制的酌情扣分；未定期与不定期相结合开展扣0.2分。2023-1-1310医疗质量管理体系建设要求医疗质量管理体系建设要求:1.以上各项内容要求专卷归档管理以上各项内容要求专卷归档管理(二级甲等医疗机构和大丰公立卫二级甲等医疗机构和大丰公立卫生院除外生院除外);2
7、.内容要求内容要求:相关内容归入相关卷相关内容归入相关卷宗宗1)法律法律.法规法规.规章制度规章制度2)相关文件相关文件上级卫生行政部门上级卫生行政部门文件文件;本院文件本院文件;相关通知相关通知.通通告告.2023-1-1311 (按上级按上级.本院顺序本院顺序)3)方案方案.标准及措施标准及措施:注意注意:制度与制度与方案方案.标准及措施的制标准及措施的制定第一要与本院的实际情况相符定第一要与本院的实际情况相符,要具有可措做性要具有可措做性;第二要明确依第二要明确依据据;第三要明确执行时间第三要明确执行时间;第四之第四之前的制度与方案前的制度与方案.标准及措施何标准及措施何时停止执行时停止
8、执行2023-1-13124)计划计划重点内容重点内容:准备做什么准备做什么,具体要求和指标具体要求和指标是什么是什么,将要达到什么样的预期将要达到什么样的预期目标目标为保证计划的完成为保证计划的完成,准备怎样准备怎样做做,将要采取的措施将要采取的措施(包括实施包括实施的时间或时段的时间或时段)2023-1-1313注意注意:乡镇公立卫生院必须报相关业乡镇公立卫生院必须报相关业务院长审定或业务院长直接起草制定务院长审定或业务院长直接起草制定;区级医疗机构由医务科长视情况自行区级医疗机构由医务科长视情况自行把握把握.5)运行资料运行资料(注重原始资料的收集注重原始资料的收集)相关会议相关会议.讨
9、论讨论(争议分析讨论到科争议分析讨论到科室一级室一级,明确缺陷和责任人明确缺陷和责任人)和活动记和活动记录录检查记录资料检查记录资料(定期和不定期检查定期和不定期检查)定期检查资料要求定期检查资料要求:2023-1-1314A检查计划检查计划:时间时间.参加人员参加人员.检查检查内容内容(分组分组)B各组检查情况记录各组检查情况记录(可制定相可制定相关表格关表格),必须有检查者亲笔签名必须有检查者亲笔签名,以体现其真实性以体现其真实性;C检查情况汇总记录检查情况汇总记录D检查汇报会议记录检查汇报会议记录(有相关院有相关院领导指示领导指示)2023-1-1315E其他相关质量控制的原始资其他相关
10、质量控制的原始资料料(统计表统计表)统计表统计表:处方质量处方质量.病历质量等病历质量等级评审级评审.输血输血:每例病人每例病人(区级医区级医疗机构临床科室疗机构临床科室;乡镇公立卫生乡镇公立卫生院院部院院部)和输血量月汇总表和输血量月汇总表(成成份输血比例份输血比例).医疗争议年汇总医疗争议年汇总表表(项目内容包括项目内容包括:发生时间发生时间.患患者姓名者姓名.发生科室或人发生科室或人.争议简要争议简要2023-1-1316内容内容.争议简要分析争议简要分析.处理情况处理情况(法律程序法律程序.协商解决协商解决.金额金额),医疗争议每例形成单列医疗争议每例形成单列系统资料系统资料(病历资料
11、病历资料.医务人员和患者个医务人员和患者个人资料人资料.分析讨论资料分析讨论资料.报保障公司资料报保障公司资料.协议书等协议书等)6)总结总结(充分利用数据说明充分利用数据说明)法律法律.法规法规.规章制度执行情况规章制度执行情况,以证实以证实医院相关质量控制的合法性医院相关质量控制的合法性.规范性和规范性和有效性有效性;各重点环节质量控制措施和效果各重点环节质量控制措施和效果2023-1-1317存在问题分析存在问题分析整改措施整改措施(具有可操作性具有可操作性)6)相关简报相关简报(药事和输血简报乡镇药事和输血简报乡镇公立卫生院视情况自行决定是否公立卫生院视情况自行决定是否开展开展)说明说
12、明:1.以上也许与二级甲等医院有差以上也许与二级甲等医院有差距距,仅供参考仅供参考2.方案方案.标准及措施的制定标准及措施的制定,2023-1-1318第一要具有可操作性第一要具有可操作性;第二要点在第二要点在重点部门或科室重点部门或科室.重点环节重点环节.重点重点岗位岗位.重点人员的质量控制重点人员的质量控制;第三第三管理人员要对方案管理人员要对方案.标准及措施进标准及措施进行反复推敲行反复推敲,以利于持续改进以利于持续改进-书读百遍书读百遍,其意自现其意自现,您将会成为您将会成为医疗质量管理专业人士医疗质量管理专业人士!2023-1-13192023-1-1320考核标准考核标准:无无“三
13、基三基”训练年工作计划及措施扣训练年工作计划及措施扣0.2分。分。年终无三基训练工作总结（考核人员成绩汇年终无三基训练工作总结（考核人员成绩汇总表）及工作开展效果分析扣总表）及工作开展效果分析扣0.2分。分。未及时未及时按制定的方案进行三基训练按制定的方案进行三基训练(分为理论和操作分为理论和操作两项内容两项内容)扣扣0.5分分;l(二二)维护患者合法权益维护患者合法权益l2.2.1 抽查出院病历抽查出院病历10份手术、麻醉、输血、份手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知床实验和医疗器械临床实验前是否
14、及时告知患者或其法定代理人书面知情同意；重要病患者或其法定代理人书面知情同意；重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。情变化是否告知患者或其法定代理人。2023-1-1321考核标准考核标准:手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前未及时向患者或其法定代理人临床实验前未及时向患者或其法定代理人进行书面知情同意进行书面知情同意,每缺每缺1项扣项扣0.5分分;考核重点考核重点:具体疾病或操作要有具体的医疗具体疾病或操作要有具体的医疗相关风险告知相关风险告知,而非一般性告知而非一般性告知
15、l(三三)核心制度执行核心制度执行l首诊负责制度首诊负责制度.三级医师查房制度三级医师查房制度.分级护理分级护理制度制度.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度.危重病人抢救制度危重病人抢救制度.会诊制度会诊制度.手术分级制度手术分级制度.术前讨论制度术前讨论制度.查对制度查对制度.病历书写规范与管病历书写规范与管理制度理制度.交接班制度等交接班制度等2023-1-1322 强调强调:各级医疗机构各科室必须制定有交接班各级医疗机构各科室必须制定有交接班本本2.3.1 随机考核医疗科室负责人对医疗核心制随机考核医疗科室负责人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核度的掌
16、握情况，每人至少考核3项。项。2.3.2 检查检查10份出院病历、份出院病历、5份运行病历，份运行病历，(区区级医疗机构死亡病历级医疗机构死亡病历2份，手术病历份，手术病历5份，份，输血病历输血病历2份份)，检查病历中各项制度落实情，检查病历中各项制度落实情况；况；输血病历输血病历:输血病人病历病程记录中必须要有输血病人病历病程记录中必须要有输血记录输血记录(输血指征输血指征.输血量输血量.患者及其家属同意患者及其家属同意情况情况.执行时间执行时间.输血执行时和完毕后患者情况输血执行时和完毕后患者情况,以及是否有输血反应和相关处理以及是否有输血反应和相关处理)2023-1-13232.3.3
17、现场检查内科、外科现场检查内科、外科(区级医区级医疗机构妇产科疗机构妇产科)核心工作制度执行相核心工作制度执行相关讨论记录关讨论记录.登记本记录登记本记录(八大本和区八大本和区级医疗机构医疗六大卷级医疗机构医疗六大卷)执行情况执行情况八大本八大本:交接班本交接班本.业务学习记录本业务学习记录本.疑难病例讨论记录本疑难病例讨论记录本.死亡病例讨论死亡病例讨论记录本记录本.疑难危重病人讨论记录本疑难危重病人讨论记录本.转转院转会诊记录本院转会诊记录本.术前讨论记录本术前讨论记录本.危危急重病例抢救登记本急重病例抢救登记本2023-1-1324l(四四)病历质量管理病历质量管理l2.4.1严格执行严
18、格执行病历书写基本规范病历书写基本规范,并并按按四川省住院病历质量评分标准四川省住院病历质量评分标准开开展住院病历终末评审工作展住院病历终末评审工作l病历终末评审病历终末评审:l1.乡镇公立卫生院只要求出科病历评审乡镇公立卫生院只要求出科病历评审l2.如开展院级病历终末评审如开展院级病历终末评审,其数量由医其数量由医院视本院工作能力自行决定院视本院工作能力自行决定2023-1-1325 l2.4.2 留观输液病人按要求进留观输液病人按要求进行相关病历记录行相关病历记录l1)体温表体温表l2)临时医嘱单临时医嘱单l3)护理记录护理记录l4)病程记录病程记录l5)出观记录出观记录2023-1-13
19、26l(五五)临床用血安全管理临床用血安全管理l2.5.1 医院开展临床用血医院开展临床用血,应具有区卫生局应具有区卫生局授予的临床用血资质授予的临床用血资质,制定有临床用血相关制定有临床用血相关工作制度工作制度l2.5.2 医院医院血库或检验科血库或检验科相关工作人员开展相关工作人员开展临床用血工作临床用血工作,必须进行相关工作制度的培必须进行相关工作制度的培训和考核训和考核;以及以及临床医师用血指征掌握情况临床医师用血指征掌握情况.l考核标准考核标准:查阅培训和考核原始资料查阅培训和考核原始资料,未开未开展培训和考核不得分展培训和考核不得分,资料不全扣资料不全扣0.5分分;用用血指征掌握考核不合格扣血指征掌握考核不合格扣0.1分分2023-1-13272.5.3 临床用血安全管理相关工作制度执临床用血安全管理相关工作制度执行到位行到位,成份输血率达成份输血率达90%检查内容检查内容:1)应急用血预案应急用血预案2)冰箱温度记录冰箱温度记录.配血配血.入库入库.发放发放.血袋回血袋回收收.血液报废血液报废2023-1-1328
