1、医院感染相关制度学习 医院感染诊断标准医院感染定义：住院病人在医院内获得的感染 包括住院期间发生的感染 在医院内获得出院后发生的感染不包括入院前巳开始或入院时巳存在的感染医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染下列情况属于医院感染1、无明确潜伏期的感染，如（）规定入院48小时后 发生的感染为医院感染 有明确潜伏期的感染，如（）自入院时起超过平均 潜伏期后发生的感染为医院感染2、本次感染直接与上次住院有关3、在原有感染的基础上出现其它部位新的感 染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染 巳知病原体的基础上又分离出新的病原体下列情况属于医院感染 （排除污染和原来的混合感染）的感染4、新生儿在分娩过
2、程中和产后获得的感染5、由于诊疗措施激活的潜在感染，如疱疹病 毒、结核杆菌等感染6、医务人员在医院工作期间获得的感染下列情况不属于医院感染1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎 症表现2、由于创伤或非生物性因子剌激而产生的炎 症表现3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染4、患者原有慢性感染在医院内急性发作u 医院感染按临床诊断，力求做出病原学诊断医院感染按临床诊断，力求做出病原学诊断医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急处理条例、医院感染管理规范、消毒管理办法、医疗废物管理条例等法律、法规及规章2、专职人员认真履行职责，制定医院感染监控方
3、案、措施、效果评价和登记报告制度 并不定期的进行检查，发现问题及时反馈及时整改医院感染管理制度3、制定医院感染管理在职教育培训计划，不 定期对医务人员进行医院感染管理培训和 宣传教育，并进行考核4、制定特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、新生儿室、治疗室、口腔科、内窥 镜室）的保洁、消毒或无菌的监控措施，定期检查，并将检查的情况向全院公布医院感染管理制度5、建立合理使用抗菌药物的管理制度，指导 临床正确运用抗菌药物6、严格执行医疗废弃物的管理，正确处理医 疗废弃物医院感染监测制度1、为进一步加强医院感染管理，有效预防和 控制医院感染发病率，根据卫生部医院 感染管理规范（试行）、消毒技术规 范
4、制定本制度2、医院感染监控管理在分管院长直接领导下 ，由院感科负责组织实施，科室监控小组 负责科室监、控、管工作医院感染监测制度3、采取前瞻性和回顾性相联合的方法对医院 感染病例相关因素进行全面综合性监测，使院内感染发病率、漏报率分别控制在8%、20%以内，定期汇总反馈 各临床科室要结合本科室病种开展医院感 染发病率监控 医院感染监测制度 凡确诊为院内感染病例，主治医师必须 完整填写“医院感染病例报告”。如同一病 例在不同时期出现两次或两次以上院内感 染，均需分别详细记录，并追踪监测病人 直至出院 各科要严把病历出科关。院感科在归档或 在夹病历中检查发现漏报病例，将按医院 考评细则执行医院感染
5、监测制度4、医院定期对环境卫生学、消毒灭菌效果进 行监测，合格率必须达100%，采取科室自 测和院感科随机抽查相结合的办法进行监 测5、各科室根据本科工作实际定期开展自测工 作，要求采样规范化，各科化验单粘贴规 范。自测不合格者，科室要认真分析原因 及时整改，并及时将自测资料上交院感科医院感染监测制度 ，院感科不定期抽查，发现每缺一次记录 按检查评分标准进行扣分，同时在筒报上 进行通报批评病房医院感染管理制度1、遵守医院感染管理规章制度2、在医院感染科的指导下开展预防感染的各 项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效 控制措施3、患者的安置原则应为：感染病人与非
6、感染 病人分开，同类感染病人相对集中，特殊 感染病人单独安置病房医院感染管理制度4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气 消毒；地面应湿地清扫，遇污染时即时消 毒5、病人衣物、被单、被套、枕套每周更换1 2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被 血液、体液污染时，及时更换；禁止在走 廊、病房清点更换下来的衣物病房医院感染管理制度6、病房应湿式清扫，一床一巾（套），床头 柜一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院 、转科或死亡后，床单必须进行消毒处理7、加强科室监护仪器设备、卫生材料等的清 洁与消毒管理，弯盘、治疗碗、体温计等 用后应立即进行消毒处理8、治疗室、配餐室、厕所、病室等应分别设 置专用拖把，标记
7、明确，分开清洗，悬挂病房医院感染管理制度 晾干，定期消毒9、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与 生活垃圾应分开装运，黑色袋装生活垃圾 ，黄色袋装医用垃圾，直接焚烧，放射性 废弃物和其它特殊废弃物使用有特殊标志 的污物袋进行收集，感染性垃圾必须进行 无害化处理医院感染暴发报告控制制度1、出现医院感染流行暴发趋势时，院感科应 在24小时内报告主管院长和医务科，并通 报相关部门，经调查确实发生医院感染暴 发时，医院应在24小时报告当地卫生局2、主管院长接到报告后，立即组织相关部门 协助院感科开展流行病的调查与控制工作 并组织临床科室协助找传染源，查找引起 感染的因素，分析调查资料，分析暴发流医院感
8、染暴发报告控制制度 行的原因，结合实验室检查结果采取控制 措施3、根据采取的控制措施的效果综合判断暴发 原因，并不断改进控制措施4、根据需要组织有关专家协助对感染病人进 行诊治5、确诊传染病的医院感染，按传染病防治 法的有关规定进行管理医院感染暴发报告控制制度6、对医院感染暴发始末写出调查报告，并总 结验，制定防治措施血液净化室医院感染管理制度1、布局合理，设普通病人血液净化、隔离病 人血液净化间。治疗室、水处理室、储存室 办公室、更衣室、待诊室等分开设置2、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定 期消毒，严格监测，透析器、管路应一次性 使用，透析液定期监测，特殊情况随时采样 监测血液净化室医院
9、感染管理制度3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子 口罩，严格洗手4、对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎 病原学化验检测。传染病患者血液净化在 隔离净化间内进行，固定床位，专机透析 采取相应的隔离消毒5、加强透析液制备输入过程的质量监测血液净化室医院感染管理制度6、对透析中出现发热反应的病人及时进行血 培养；查找感染源，采取控制措施7、每日进行空气、物表、地面的常规消毒，定期监测消毒效果医院感染职业暴露防护制度 为了维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染，特定制定本制度1、医务人员职业暴露的防护措施应遵照标准 预防原则，对所有病人的血液、体液及被 血液、体液污染的物
10、质均视为具有传染性 的病原微生物，接触这些物质时，必须采 取防护措施医院感染职业暴露防护制度2、医务人员接触病原微生物时，应当戴手套 、口罩，必要时戴防护眼镜，穿具有防渗 透性能的隔离衣或围裙。如果医务人员手 部皮肤破损接触上述病原微生物时必须戴 双层手套3、医务人员必须选择光线充足的环境进行各 类操作，以防被锐器剌伤或划伤医院感染职业暴露防护制度4、使用后的锐器应直接放入耐剌、防渗漏的 的利器盒内。禁止回套针头或用手直接接 触使用后的锐器5、医务人员发生职业暴露后必须彻底清洗感 染的皮肤、粘膜，如有伤口尽量在伤口旁 挤出损伤处的血液，对受伤部位做好消毒 包扎工作，并立即报告院感科，由院感科
11、组织相关部门对其暴露的级别和暴露源的医院感染职业暴露防护制度 病毒载量水平进行评估和确定，根据暴露 级别和暴露源病毒载量水平对发生职业暴 露的医务人员实施预防性用药方案6、医务人员发生职业暴露后，相关部门必须 做好随访和咨询。在暴露后的第4周、第8 周、第12周和6个月进行抗体检测，对服 用药物的毒性进行监控和处理，观察和记 录感染的早期症状等医务人员职业暴露后登记报告制度1、医务人员发生职业暴露后，应立即报告科 室医院感染小组，科室医院感染管理小组 立即对发生职业暴露的医务人员的暴露部 位进行紧急处理？2、科室医院感染管理小组将医务人员职业暴 露表交给发生职业暴露的医务人员认真详 细填写，然
12、后将填好的报告卡上交医院感 染科医务人员职业暴露后登记报告制度3、医院感染管理科收到报告卡后，应立即对 发生职业暴露的医务人员进行相应的抗体 检测，确定暴露源的种类，并采取相应的 处理措施4、如果确定为艾滋病病毒职业暴露，应立即 上报市疾控中心和市卫生行政主管部门，？并配合市疾控中心作进一步的调查处理医务人员职业暴露后的紧急措施 为了维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染，做到早报告、早治疗、早预防的原则，特制定本紧急处理措施 一、医务人员发生职暴露后，应立即报告科室医院感染管理小组进行局部处理。处理程序：医务人员职业暴露后的紧急措施 1、肥皂液和流动水清洗污染的皮肤
13、，用生理盐水冲洗粘膜 2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压 3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜应当反复用生理医务人员职业暴露后的紧急措施盐水冲洗干净 二、在科室详细填写医务人员职业暴露卡然后将填写好的卡片送交医院感染科管理 三、由医院感染管理科与相关科室联系对发生职业暴露的医务人员在职业暴露后的，定时间进行抗体检测，按照检测结果进行药物预防，并对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录感染的早期症状等合理使用抗菌药物管理制度 抗菌药物的应用涉及临床各
14、科室，正确合理应用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。根据抗菌药物临床使用指导原则，结合目前我院的情况，特制定我院合理使用抗菌药物管理制度合理使用抗菌药物管理制度1、严格掌握抗菌药物的适应症，毒副反应和 给药剂量用法，制订个性化的给药方案，感染性疾病根据药敏结合临床，避免滥用2、在使用或更换抗菌药物前正确采集标本，作病原学检查及药敏试验，做到有样必采 住院病人有样可采送检率70%，并根据 药敏结果选择或纠正原有抗菌药物治疗方 案合理使用抗菌药物管理制度3、使用、更换抗菌药物必须在病历上记录。抗菌药物的更换：一般感染患者用药72 小时（重症感染48小时）后，
15、可根据临 床反应或临床微生物结果，决定是否需 要更换所用抗菌药物4、根据感染部位与临床诊断，合理选用抗菌 药物，尽量选用有效、价廉、毒性小的药 物，能用窄谱抗菌药物控制的感染，尽量合理使用抗菌药物管理制度 不用广谱，以减少耐药菌株和二重感染的 发生5、抗菌药物的疗程：一般感染待症状，体征 及实验室检查明显好转或恢复正常后再继 续用药23天，特殊感染按照特定疗程执 行。6、门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不 超过三天，最多不超过七天（抗结核药除外）合理使用抗菌药物管理制度 严格控制多药联用7、可单一用抗菌药物时，不要联合用药，联 合用药以二联为宜8、严格掌握联合用药的适应症：对单一抗菌 药物不
16、能控制的严重、混合性和难治性感 染，以及既需长期用药而又使病人免于产 生细菌耐药或避免药物的毒副作用的产生 可采取联合用药合理使用抗菌药物管理制度9、联合用药应以能达到协同或累加作用，减 少药量，降低毒性，防止和延缓耐药菌株 的产生10、避免无针对性地以广谱抗菌药物作为预 防感染的手段。仅适用于外科围手术期及 符合预防用药指征的手术病人11、外科手术病人根据切口的类型、手术时 间的长短和病情等采用围手术期预防用药合理使用抗菌药物管理制度 术前半小时静脉推注或快速滴注抗菌药物 一次，如手术超过4小时，术中追加一次 术后使用一般不超过三天12、不应预防使用雾化吸入抗生素13、细菌室应根据感染部位与
17、培养细菌，选 择合理的抗菌药物做药敏试验14、院感科每季度与细菌室联合公布全院各科 室送检情况和常见的病原菌及药敏试验统 计资料日常消毒隔离制度 消毒隔离是医院贯彻预防为主方针的主要措施。根据消毒隔原则，运用科学管理方法，达到消灭控制传染源，切断传播途径的目的，以防止院内交叉感染，保障病人安全和工作人员的健康 1、医务人员上班时要衣帽整洁，无菌操作时必须戴口罩、帽子、手套，下班、晚餐、开会时应脱去工作服日常消毒隔离制度 2、治疗护士要每天检查各无菌包的消毒日期及治疗盘内物品是否整齐，并使各种物品处于备用状态 3、病房应定期通风换气，定期进行空气消毒，用湿拖把擦拭地面，每周大扫除一次，床、床头柜
18、及椅子每日湿抹，抹布要专用，用后彻底消毒。病人出院转院、转科或死亡后，床单进行终末消毒处理日常消毒隔离制度 4、病人换下的脏衣服，放于指定处不得乱丢，不在病室内清点，被服脏洁分开存放，病人使用过的被服须经紫外线消毒后送洗衣房清洗，烈性传染病人用过的被服进行焚烧处理 5、各种医疗用具，使用后均须消毒。病人被服每周至少换洗消毒一次，被服室每天紫外线空气消毒一次并作好登记，便器每次日常消毒隔离制度用后清洗消毒 6、产房、手术室、重症监护室每天通风换气，用消毒液擦拭物品和地面，用紫外线作空气消毒或用消毒液进行熏蒸消毒。每周彻底大扫除一次，每月做一次空气细菌培养进入治疗室及换药室时戴口罩，非工作人员不得
19、擅自入内，私人物品，不准带入治疗室、换药室内日常消毒隔离制度 7、治疗室保持清洁整齐，消毒、供应保管、维修均由治疗室护士专人负责，治疗室的物品、器械用后应物归原处。污敷料、空安瓿、污棉签等放入专用污物袋内，及时清运或在装满3/4时由专人负责封袋运送。治疗室、换药室抹布、拖把等用具应专用，用后消毒洗衣涤晾干备用。无菌器械、换药碗、钳子、弯盘，用后浸入消毒液内1小时内再取出用清水清洗日常消毒隔离制度擦干后再进行高压蒸气灭菌，敷料罐、镊子罐，每周清洗后高压消毒二次，无菌镊、钳的消毒液浸泡于平面分别为1/2,2/3，消毒液根据使用频率每半月1月更换1次，每周用无菌纱布过滤一次，并监测其浓度，在浓度降低
20、时必须更换新的消毒液 8、器械柜内、急救车内用物每周更换和灭菌一次，血压计、听诊器，每天置于熏箱内日常消毒隔离制度消毒半小时，或用消毒剂擦拭，病历夹每周用消毒液擦一次 9、鼻导管、胃管、肛管、引流管、气管导管分别浸入消毒液内1小时后再用清水冲洗，熏蒸半小时，分盒放置备用；若使用一次性导管，用后消毒再集中处理 10、凡一次性医疗制品用后毁形消毒，再送供应室作无害化处理日常消毒隔离制度 11、有严重感染及危重病人和有烈性感染性疾病的患者，应安置在单间内，病室应事先消毒 12、对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等均应进行严格消毒灭菌处理 13、内窥镜检查室必须对内窥镜进行彻底清洗
21、、消毒，并定期做好细菌培养，接触乙日常消毒隔离制度肝、丙肝、HIV病人的内窥镜应进行特殊处理，牙垫、弯盘、手套、敷料一人一用一消毒 14、口腔科的牙钻消毒必须采用对乙肝病毒有效的消毒方法，用物必须一人一用一消毒 15、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设置预检，疑似传染病者，应到隔离观察室，病人排泄物和用过的物品要进行消毒处理，日常消毒隔离制度不经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应先消毒再交洗衣房清洗 16、传染病人应在指定的范围内活动，不能互串病房及外出，到他科治疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒日常消毒隔离制度 17、传染病人按病种分区隔
22、离，工作人员进入污染区要穿隔离衣；接触不同病种时，应换隔离衣、洗手；离开污染区时，须按常规脱去隔离衣并洗手，必要时进行手消毒 18、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应烧毁 19、对污水应分类处理，对含某些化学毒日常消毒隔离制度物或放射性物质的废水、废液要尽量单独收集，分别处理，防止大量有毒物质进入综合排水系统，达到排放标准后再排入综合污水系统 20、洗衣房应严格划分污染、清洁区域，脏净物品分开放置，传染病人用过的布类先用消毒液浸泡2小时后再清洗，严重污染的物品及烈性传染病人的衣物不得放入洗衣房，直接送焚烧炉焚烧医院感染继续教育制度 1、院感科定期（一年不少于四次）对全院工作人员进行医院感染知识培训，院感知识年普及率95%，新上岗人员普及率达100%2、全年组织一次医院感染知识理论考试，要求合格率100%3、院感工作人员不定期参加省级以上卫生部门组织的院感知识培训，使从事医院院感工作人员合格证持证率达100%医院感染继续教育制度 4、院感委员会成员，每年至少集中培训二次，各科院兼职员每年至少集中培训12次并考核，考核合格率100%
