1、 哮喘加重的诊断与治疗哮喘加重的诊断与治疗支气管哮喘定义支气管哮喘定义 多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解流行病学（美国）流行病学（美国）每年200万哮喘病人就诊急诊科 50006000人死亡，许多死于院前 严重者占220收入ICU哮喘 其中13需要插管和MV诊断标准诊断标准1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,
2、多与接触变应原、冷空气、物多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音以呼气相为主的哮鸣音,呼气呼气相延长相延长3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.5.临床表现不典型者临床表现不典型者(如无明显喘息或体征如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试应至少具备以下一项试验阳性验阳性:支气管激发试验或运动试验阳性支
3、气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳支气管舒张试验阳性性 一秒钟用力呼气容积一秒钟用力呼气容积(FEV1)(FEV1)增加增加15%15%以上以上,且且FEV1 FEV1 增加绝增加绝对值对值 200 ml ;200 ml ;最大呼气流量最大呼气流量(PEF)(PEF)日内变异率或昼夜波动日内变异率或昼夜波动率率20%20%符合符合1 14 4 条或条或4 4、5 5 条者条者,可以诊断为支气管哮喘可以诊断为支气管哮喘GINA-2006GINA-2006指南诊断进展指南诊断进展肺功能指标肺功能指标更具体化有助于诊断：第一秒用力呼气容积(FEV1)和用力肺活量(FVC)的比值 气流受限：
4、成人FEV1/FVC 75%80%；儿童30次分次分辅助肌活动辅助肌活动 无无 有有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动喘喘 鸣鸣 呼气末呼气末 中度中度响亮响亮 响亮响亮 无无 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重（呼吸濒停）危重（呼吸濒停）脉率脉率/分分 120 心动徐缓心动徐缓初用支扩剂后初用支扩剂后 PEF%70%5070%120/min或心动过缓 呼吸频率30次/分 初始治疗后，PEF120120次次/分分呼吸频率呼吸频率3030次次/分分 呼气流速呼气流速FEV1FEV1或或PEFPEF基础值基础值303050%50%预计值或个人最预计值或个人最佳值佳值(由临床判断由临床判断)治疗完
5、成后治疗完成后PEFPEF仍无法提高仍无法提高10%10%氧合作用氧合作用PaOPaO2 260mmHg60mmHg或氧饱和或氧饱和90%120120慎用慎用静脉注射静脉注射 2 2受体激动剂可能引起严重的低钾，受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐应及时补充钾盐成功治疗开始可使成功治疗开始可使SatOSatO2 2下降，由于支气管扩张下降，由于支气管扩张 增大通气血流比增大通气血流比 4 4、氨茶碱、氨茶碱 抑制磷酸二酯酶，使抑制磷酸二酯酶，使cAMPcAMP浓度增加，刺激肾上浓度增加，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强纤毛腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强纤毛清除功能
6、和抗炎作用清除功能和抗炎作用 症状较轻时，采用口服给药，多用长效缓释或控症状较轻时，采用口服给药，多用长效缓释或控释制剂，如舒弗美释制剂，如舒弗美0.2 g0.2 g，每日，每日2 2次次 中、重度患者应静脉给药，中、重度患者应静脉给药，静脉注射首剂为静脉注射首剂为4 46mg/Kg6mg/Kg，缓慢注射，时间大于，缓慢注射，时间大于1010分钟。静脉滴分钟。静脉滴注维持量为注维持量为0.5 0.5 0.8mg/kg0.8mg/kg （0.80.81.0mg/kg1.0mg/kg），日注射量不超过），日注射量不超过1.0g1.0g 血药浓度检测：血药浓度检测：6-15mg/l6-15mg/l使
7、用氨茶碱注意事项使用氨茶碱注意事项 不良反应：消化系统不良反应：消化系统 心血管心血管 CNSCNS 老幼、心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用老幼、心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用 甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类影响其清除率甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类影响其清除率 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用茶碱与糖皮质激素合用有协同作用 茶碱与茶碱与 2 2受体激动剂联用时，可能增加心律失常和受体激动剂联用时，可能增加心律失常和对心肌的损害对心肌的损害血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系 茶碱浓度茶碱浓度umol/h mg/L疗疗 效效毒毒 性性 28 120次次/分，呼吸
8、急促、惊厥分，呼吸急促、惊厥220330 4060 绝对中毒浓度，中枢神经症状、绝对中毒浓度，中枢神经症状、心律不齐、惊厥心律不齐、惊厥 330 60 昏迷乃至死亡昏迷乃至死亡 5 5、糖皮质激素、糖皮质激素作用机理作用机理：1.1.多环节抗炎多环节抗炎 2.2.减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3.3.增强增强 2 2激动剂对气道平滑肌松弛作用激动剂对气道平滑肌松弛作用 4.4.稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜 5.5.抗过敏等抗过敏等使用原则使用原则：1.1.早期早期 2.2.足量足量 3.3.静脉给药静脉给药 4.4.短程短程制剂选择制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选甲强龙
9、和琥珀酸氢考首选 糖皮质激素的特点与选择糖皮质激素的特点与选择 尽早给药，但不能期望迅速起效，数小时后尽早给药，但不能期望迅速起效，数小时后 首选静脉，没有证据证实吸入与静脉同样有效首选静脉，没有证据证实吸入与静脉同样有效 一般成人甲强龙一般成人甲强龙125125（4040250250）（）（8080160160）mg/dmg/d，起效时间更短，起效时间更短，2 24 4小时，首选小时，首选 琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松100100400mg/d400mg/d，起效，起效4 46 6小时，或地塞米松小时，或地塞米松101030mg/d30mg/d核心和耐心，维持生命等候核心和耐心，维持生命
10、等候 6 6、抗胆碱能药物、抗胆碱能药物 异丙阿托品 每喷0.5mg 约20分钟起效，6090分钟达到高峰 无全身副作用 因其持续有效，一般只用一次7、纠正酸碱平衡8、控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因1.1.气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2.2.糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力3.3.氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗生素的选择原则1.1.静脉给药静脉给药2.2.先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药先根据经验选用广谱抗生素
11、，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案3.3.注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用（二）非常规治疗方法（二）非常规治疗方法1.1.肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注2.2.硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注3.3.异氟醚（异氟醚（ForanumlForanuml）吸入）吸入4.4.吸入氦吸入氦(He)-(He)-氧氧(O(O2 2)混合气体混合气体（三）并发症的治疗（三）并发症的治疗 1.1.气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿 2.2.粘液痰栓阻塞气道粘液痰栓阻塞气道
12、3.3.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭重度哮喘加重气管插管指征重度哮喘加重气管插管指征1.1.常规治疗失败常规治疗失败,出现下列征象出现下列征象-神志改变神志改变-呼吸肌疲劳、衰竭呼吸肌疲劳、衰竭-心动过速心动过速 (130)(130)-严重低氧血症严重低氧血症 (PaO2 60)(PaO2 60)-高碳酸血症，或酸中毒高碳酸血症，或酸中毒2.2.FEV1 0.6L,PEF 60L/min FEV1 0.6L,PEF 60L/min 对支气管扩张对支气管扩张剂无反应剂无反应哮喘加重哮喘加重:机械通气策略机械通气策略可容许高碳酸血症可容许高碳酸血症-相对小的潮气量相对小的潮气量-相对慢的呼吸频率相对慢
13、的呼吸频率-吸气时间短吸气时间短+足够的镇静剂足够的镇静剂 肌松剂肌松剂维持静态呼气末压力维持静态呼气末压力 30 cm H45mmHg 清醒并有适当自主呼吸者可先试用NIPPV，若无效则应及早插管，迅速并选最粗管径导管 试用缓慢频率（如610次/分、小潮气量68ml/kg）、短吸气时间（如成人吸气流速80100ml/min）和长呼气（1:4或1:5）必要时酌情加用呼气末正压通气（PEEP）对于维持正常通气容积所需压力（气道峰压与平台压）过高患者，可允许高碳酸血症机械通气小结机械通气小结 适宜时机：CO2，呼吸肌，O2（氧合），气道 若干要领：最大口径，气道压，低潮气量，容受性高碳酸血症，适宜PEEP 最大困难：气道压报警，痉挛痰栓，507？支持，赢得时间，不要造成新的损伤重症哮喘总结重症哮喘总结 概念、诊治原则简单，细节、过程复杂 关键是思路和态度 对症救命，2受体激动剂 对因治疗：糖皮质激素，解除过敏原 机械通气：策略。双刃剑 维持，耐心，关注器官，“守候生命”有一定的病死率（MV，1020）谢谢！
