1、应激性溃疡的预防和治疗应激性溃疡的预防和治疗 PREVENTION AND TREATMENT OF STRESS ULCER 应激性溃疡的定义?严重应激因素引起的?消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡及合并出血等 应激性溃疡的同义词?急性胃黏膜病变 （Acute Gastric Mucosal Lesion，AGML）?急性糜烂性胃炎?急性出血性胃炎?急性胃十二指肠溃疡?急性胃黏膜出血?急性胃黏膜血管收缩综合症?上消化道急性应激性黏膜病变 （Acute Stress Mucosal Lesion，ASML）应激性溃疡分型?应激性溃疡应激性溃疡 创伤、大手术、严重感染、休克、肝衰、肾衰、ARDS、多
2、器官功能衰竭、DIC、严重精神刺激、机械通气?Curling溃疡溃疡 大面积烧伤(35%)?药物性溃疡药物性溃疡 NSAIDS、类固醇等?Cushing溃疡溃疡 颅脑疾病：外伤、出血、梗塞、肿瘤、感染、手术等 应激性溃疡的发病机制 应 激 因 素 胃粘膜损伤因素作用增强 胃黏膜防御因素减弱 神 经 内 分 泌 应激性溃疡的发病机制 胃粘膜保护机制削弱?黏膜下微循环障：GMBF?粘液屏障功能异常?黏膜屏障障碍 粘膜上皮更新异常、整复、愈合异常?上皮屏障功能异常 PGE的影响：细胞保护/适应性细胞保护 巯基类物质：GSH细胞的稳定性和完整性 胃肠激素：SS、EGF 胃液 胃粘液层 粘液颗粒 被覆上
3、皮细胞 胃粘液-粘膜屏障 应激性溃疡的发生机制 胃粘膜损伤因素作用增强?胃酸分泌增加?胃蛋白酶分泌增多?胆汁反流增加?炎性介质的作用:氧自由基等?食管下段括约肌功能障碍 脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs)平均pH pH4时间百分率(%)术中 3.30.4 63.0 20.1 术前 2.10.7*98.3 18.4*术后 0.80.2*99.8 37.6*P0.05,*P 0.01,和术后pH比较;P0.05,和术前pH比较 肝脏与应激性溃疡 肝脏部分切除术 断流与分流术 肝脏移植 肝硬化 应激性溃疡的内镜及病理特点 部 位：胃体部最多 形 态：多为形态不规则的多发表浅溃疡 边界
4、清楚,周围水肿不明显 溃疡基底部及边缘无明显纤维化 应激性溃疡临床特点?病情愈重、发病率越高?一旦发病、死亡率很高?发病时间集中在（24H-10天），尤其3-5天内?主要临床表现：出血（多为呕血，间歇性）出血量与原发病严重程度无关 无明显前驱症状 出血后原发病会加重,少数并发穿孔 应激性溃疡的预防与治疗?一般处理：积极处理原发疾病及其并发症 胃肠道的监护 早期进食?药物：黏膜保护剂 抗酸剂抑酸剂 改善微循环?内镜下止血 加强胃肠道监护?胃管内胃液胃管内胃液 pH检测检测?胃管内胃液、粪便隐血胃管内胃液、粪便隐血 早期进食?成份：牛奶、要素饮食等?作用：中和胃酸 改善粘液屏障 促进上皮修复 粘膜
5、保护剂?硫糖铝（Sucralfate 1 gm Po q 6 h）?前列腺素：米索前列醇（Misoprostol 200?Po q 6 h）?其它 G H2 M PP H+K+丙谷胺 西咪替丁 哌仑西平 不同抑酸制的作用机理 壁 细 胞 H2-receptor antigonist?西咪替丁（Cimetidine）?雷尼替丁（Ranitidine）?法莫替丁（Famotidine）?尼沙替丁（Nizatidine）Proton Pump Inhibitor?Omeperazole?Lansoperazole?Pantoperazole?Rebeperazole?Nexium?Losec inj
6、ection?Losec MUPS (multiple unit pellet system)对抗酸剂的要求对抗酸剂的要求 pH4 pH6 无明显不良反应 不同胃内不同胃内pHpH出血发生率出血发生率 例数 上消化道出血发生率(%)pH4.0 39例 55 0 77 例 18 0 77例PH3.5 100 0Martin LF et al.Surgery 1980;88(1):59 抑酸剂使胃内抑酸剂使胃内pHpH6 6 在治疗上消化道出血时的作用?恢复血小板聚集功能?使凝血反应正常进行?使胃蛋白酶失活?巩固内镜治疗的效果巩固内镜治疗的效果 不同pH下血小板的聚集率 0241377020406
7、0801007.36.86.15.9pH?aD?%?在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚 01020304050607080pH 7.3pH 4.8?aD?a?%?*胃蛋白酶 对照?将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想 pH与人胃蛋白酶活性 00.10.20.30.40.5012345pH?D?OD280nm)?pH 1 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓?pH 4 时活性明显降低?pH 6以上时活性完全丧失失 洛赛克预防脑血管疾病 并发上消化道出血 作者 疾病 例数 出血率(%)治疗组 对照组 治疗组 对照组 肖绪林等 颅脑损伤 30 30 10 86.6 蒋 健等 高血压脑病术后
8、 19 48*5 20 张淑君等 脑血管疾病 133 86 5.3 30.2 王昌华等 高血压脑病 42 26 0 26.9 金夙艳等 脑出血或脑梗塞 50 50 2 30 *西咪替丁对照组 洛赛克治疗上消化道出血有效率 疾病 治疗组 对照组*脑出血 77.7%40%肺心呼衰 70%28%注：治疗组64例 对照组42例 *西咪替丁对照组 内镜下止血?喷洒止血药 去甲肾上腺素 孟式溶液 凝血酶 医用黏合剂：a氰基丙烯三氟异丙脂?注射药物 酒精 立止血 肾上腺素?高频电凝、微波等 预 后?原发疾病的性质及严重程度?有无合并重要脏器功能衰竭?有无合并大出血或穿孔?有无合并休克和败血症 Summary Who WHEN HOW WHAT 谢 谢
