1、循征医学循征医学和和Meta分析分析 第一节 循征医学概述 第二节 循征医学实践的步骤 第三节 系统综述 第四节 Meta分析 一、一、EBMEBM定义定义 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。美地结合以制定出患者的治疗措施。第一节第一节 循证医学概述循证医学概述(Evidence Based Medicine,EBM)(Eviden
2、ce Based Medicine,EBM)二、EBM的产生 开展EBM的需要 新疾病的不断出现 临床工作的需要 需要最新、最好的证据 新的证据产生十分快 知识体系的不断更新 为繁忙的临床医师节约时间介绍介绍二、二、EBMEBM的产生的产生传统医学传统医学 现代医学现代医学 EBMEBM临床流行病学临床流行病学 RCTRCTMeta-Meta-分析分析 系统综述系统综述 CochraneCochrane中心中心 三、EBM的基础 素质良好的临床医生 最佳的研究证据 临床流行病学的基本方法和知识 患者的参与及合作 必要的医疗环境和条件 循证医学与传统医学的区别及联系循证医学与传统医学的区别及联系
3、 四、四、EBMEBM的特点的特点 传统医学 以经验医学为主（自己的经验、医学知识、教科书、专家、杂志等等）多针对具体病人 指导临床实践 循征医学 经验医学与最佳证据结合 对大样本采用科学的研究方法综合分析 应用领域更广（预防、临床实践、临床经济分析、药物研究、卫生决策等等）循征医学是对传统医学的发展与创新。循征医学是对传统医学的发展与创新。五、五、EBM的目的和意义的目的和意义（一）EBM的目的 弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；提供可靠的诊断依据；帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高生存质量；提供可用于卫生管理的最佳
4、研究证据，促进管理决策科学化。五、EBM的目的和意义 (二)EBM的意义 促进临床决策科学化，避免资源浪费；发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学的研究；促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；有利于国际间医学资源的共享，促进医学科学的发展；有助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自身的权益。寻找什么证据寻找什么证据 如何发现证据如何发现证据 应用这些证据应用这些证据第二节第二节 EBMEBM实践的步骤实践的步骤 实践EBM的步骤 提出一个明确、可回答的临床问题；研究证据的来源与检索；严格评价证据；应用证据指导决策；通过实践进一步提高。如何正确解释从病史、体检得到的资料?如何确定疾病的原因?
5、如何依据病人的临床表现进行分类？如何选择、决定诊断试验?如何估计病人可能产生的并发症?如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和花费来看，是否值得应用?疾病病因、诊断、治疗方案的选择及预后；某种新诊断或治疗措施的价值；某种新药物的临床应用 步骤步骤1：临床上要解决的问题：临床上要解决的问题步骤步骤1：临床上要解决的问题：临床上要解决的问题问题问题 例子例子1.1.病人特征病人特征“在中度哮喘的成年病人中在中度哮喘的成年病人中2a.2a.所要评价的干预措施所要评价的干预措施?SalmeterolSalmeterol喷雾治疗喷雾治疗2b.2b.所考虑的对照治疗所考虑的对照治疗?与中等剂量的类
6、固醇喷雾治疗相比与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比较较3.3.最重要的疗效结果是什么最重要的疗效结果是什么?.控制症状和预防远期的肺损害控制症状和预防远期的肺损害?“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较，比较，salmeterolsalmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何的效果如何?举例举例步骤2：证据的来源与检索 证据的来源 期刊、电子光盘检索 参考文献目录 与同事、专家、药厂等联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等 个人通信 电子数据库步骤2：证据的来源与
7、检索 证据的类型 研究原著 系统综述 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见 检索方式：计算机检索与手工检索步骤3：严格评价证据 证据的质量表表 循循征征医医学学证证据据分分级级水水平平及及依依据据 推推荐荐分分级级 治治疗疗、预预防防、病病因因的的证证据据 A A 高高质质量量 R RC CT Ts s 的的系系统统综综述述 B B 单单个个大大样样本本 R RC CT T C C 未未使使用用 R RC CT T 但但设设计计很很好好的的队队列列研研究究、病病例例-对对照照研研究究或或无无对对照照的的系系列列病病例例观观察察 D D 专专家家个个人人意意见见、个个例例报报告告
8、步骤3：严格评价证据 评价标准 评价包括三个层次：研究证据的真实性？临床意义的重要性?研究结果的适用性？评价标准评价标准1 1：研究证据的真实性：研究证据的真实性n 内在真实度：内在真实度：对一个研究的结果所提供的证据进行严格对一个研究的结果所提供的证据进行严格的评价，所获得的真实性的结论，叫做内在真实度的评价，所获得的真实性的结论，叫做内在真实度（internal validityinternal validity）。）。n 外在真实度：外在真实度：同一疾病的同一或类似的多个单一的研究同一疾病的同一或类似的多个单一的研究证据，在经过严格评价确定了具有良好的内在真实度的证据，在经过严格评价确定
9、了具有良好的内在真实度的基础上，将其归纳在一起进行分析评价，所获得的真实基础上，将其归纳在一起进行分析评价，所获得的真实性的结论，叫做外在真实度（性的结论，叫做外在真实度（external validityexternal validity）。）。如果内在真实度有问题，评价外在真实度就毫如果内在真实度有问题，评价外在真实度就毫无意义。无意义。评价标准评价标准2 2：临床意义的评价：临床意义的评价表表 临临床床意意义义评评价价的的常常用用效效果果指指标标 资资料料类类型型 指指 标标 意意 义义 计计数数资资料料 事事件件发发生生率率（如如痊痊愈愈率率、有有效效率率、病病死死率率、残残废废率率、
10、药药物物不不良良反反应应率率、发发病病率率等等等等）试试验验组组事事件件发发生生率率（EER）对对照照组组事事件件发发生生率率（CER）预预期期事事件件发发生生率率（PEER）绝绝对对危危险险降降低低率率（ARR）ARR=|CER-EER|相相对对危危险险降降低低率率（RRR）RRR（CEREER）/CER 需需治治疗疗人人数数（NNT)NNT1/RR 计计量量资资料料 试试验验前前后后某某指指标标改改变变量量 试试验验组组试试验验前前后后某某指指标标改改变变量量（Y2Y1）对对照照组组试试验验前前后后某某指指标标改改变变量量（X2X1）某某指指标标绝绝对对改改变变量量（Y2Y1）（X2X1）
11、评价标准评价标准3 3：临床适用性的评价：临床适用性的评价循证医学的最佳证据恰当的环境条件循证医学的最佳证据恰当的环境条件 临床应用临床应用步骤步骤4 4：应用证据指导决策：应用证据指导决策 最佳证据应当尽快用以指导临床实践；无效或有害的证据应该立即停止使用；对于尚无定论的证据，则可以为进一步的研究提供信息。步骤步骤5 5：通过实践进一步提高：通过实践进一步提高 实践实践 总结总结 提高提高循证医学的优缺点循证医学的优缺点 （一）（一）优点优点1.1.将医学教育与临床实践融为一体；将医学教育与临床实践融为一体；2.2.简单易学，有助于提高医生自学效果；促进各简单易学，有助于提高医生自学效果；促
12、进各年资医生通力合作，为寻找最佳治疗方案而广年资医生通力合作，为寻找最佳治疗方案而广泛交流，从而提高临床医生在做出临床处理决泛交流，从而提高临床医生在做出临床处理决策时的自信心；策时的自信心；3.3.患者可通过使用证据做出选择以求获得最佳方患者可通过使用证据做出选择以求获得最佳方案。案。循证医学的优缺点循证医学的优缺点 （二）（二）缺点缺点1.要求花费一定的时间去学习和实践；要求花费一定的时间去学习和实践；2.需要花费一定的资金用于购置必需的设备；需要花费一定的资金用于购置必需的设备；3.一些无经验的医生面对着检索到的不同证据常会一些无经验的医生面对着检索到的不同证据常会无所适从。一些高龄医生
13、不太熟悉电脑和使用数无所适从。一些高龄医生不太熟悉电脑和使用数据库。据库。计算机检索 手工检索四、循征医学信息检索循征医学资源中心循征医学资源中心 Cochrane Cochrane协作网（协作网（www.cochrane.orgwww.cochrane.org）19931993年国际年国际CochraneCochrane协作网（协作网（The The Cochrane CollaborationCochrane Collaboration，CCCC）在英国牛）在英国牛津正式成立。目前已建立了津正式成立。目前已建立了1515个个Cochrane Cochrane 中心中心 。Archie Co
14、chraneCochrane协作网中国Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都华西医科大学第一附属医院。www.acpjc.org循证医学网站科学性、时效性、针对性科学性、时效性、针对性第三节 系统综述一、定义(systematic review,SR)系统综述是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合成，最终得出综合可靠的结论。二、系统综述与传统综述的比较 综述的类型 叙述性的文献综述：传统综述 系统综述Meta-分析分析From:Cr
15、itical Appraisal Skills Programme(CASP),Oxford.系统综述系统综述综述综述（一）系统综述与传统综述的共同点 目的 提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向 获得解决某一临床问题的方法 回顾性、观察性 均可能存在系统偏倚和随机误差 （二）不同点 传统综述 系统综述研究涉及的面较广缺乏统一的检索方法筛选文献没有严格的统一的标准对原始文献的质量考虑较少作者的观点有一定倾向性定性总结结论可能不完整重复性一般较差针对具体临床问题收集所有的文献筛选文献有纳入和剔除标准对文献质量加以严格评价将符合条件文章的结果加以定量统计综合格式与论著相同
16、,作为论著发表良好的重复性 （二）不同点：格式 传统综述 系统综述 题目摘要：撰写综述的理由、目的、意义、背景正文 对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合总结 得出结论，指出有待解决的问题题目概要摘要方法 文献检索、研究的选择、质量评估 数据摘录、研究特征、数据定量综合方法结果 描述研究特征、数据定量综合讨论三、系统综述的步骤与方法 1.提出并形成问题 2.检索并选择证据 3.对纳入的证据进行质量评价 4.收集提取资料 5.分析并形成结果 6.结果的解释 7.系统综述的改进与更新第四节 Meta分析 一、概述（一）定义 Meta分析是对具有相同目的且相互独立的
17、多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。一、概述（二）Meta 分析的目的 增加统计学检验效能 定量估计研究效应的平均水平 评价研究结果的不一致性 寻找新的假说和研究思路 （三）进行Meta分析的指征 需要作出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；目前没有能力开展大规模的临床试验；有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；研究结果矛盾时。一、概述二、Meta-分析的基本步骤提出问题，制定研究计划 检索资料选择符合纳入标准的研究纳入研究的质量评价提取纳入文献的数据信息资料的统计学处理敏感性分析形成结果报告步骤1：提出问题，制定研究计划 提出问题 针对具体的临床问题 可
18、能得到回答 问题的构成要素：简明、准确、具体步骤1：提出问题，制定研究计划 制定研究计划书研究目的研究现状和意义文献检索的途径和方法文献纳入和剔除的标准数据收集的方法数据统计分析步骤 步骤2：检索资料 预检索 计算机检索结合手工检索 包括所有可能的资源 不限于标准的期刊(如可能包括未发表的资料)所有的语言-而不仅仅是英文 有明确的检索策略，并在综述中说明 应用了哪些数据库 检索了哪些主题词 可以根据这些能重复你的结果 尽可能获得所有相关文献的全文步骤3：选择符合纳入标准的研究 纳入标准 研究对象 研究设计类型 暴露或干预措施 研究结局 研究开展的时间或文献发表的年份和语种 样本量 随访年限步骤
19、3：选择符合纳入标准的研究 纳入标准过严的弊端 可能符合要求的文献很少，失去了做Meta分析的意义 纳入标准过宽的弊端 可能大大降低Meta分析结果的可靠性和有效性 步骤4：纳入研究的质量评价 真实性的评价 内在真实度 外在真实度 临床意义的评价 临床适用性的评价 偏倚的来源步骤5：提取纳入文献的数据信息 研究出处、研究者 研究的内容 研究设计类型、方法 研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准 干预措施：干预及方法、时间、随访期 结局的测量：指标、测定方法、质控 结果数据、图表 结论步骤6：资料的统计学处理 制定统计分析方案 选择适当的效应指标 纳入研究的异质性检验 模型选择及统计分析 效应
20、合并值的假设检验与统计推断 采用图表表示各个独立研究及效应合并值点估计、区间估计 步骤6（3）：纳入研究的异质性检验 异质性检验的目的：检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）。各研究的结果同质，可以采用固定效应模型；各研究的结果不同质，可以采用随机效应模型或放弃Meta分析；异质性检验的统计量在界值附近，最好同时采用上述两种模型分别进行计算后做出分析判断。异质性检验的方法：Q统计量检验法 步骤6（4）：模型选择及统计分析 表表 不同假设模型的不同假设模型的 Meta 分析中统计方法的选择分析中统计方法的选择 模型模型 统计方法统计方法 效果测量指标效果测量指标 固定效应模型固定效应模
21、型 Mantel-Haenszel 法法 OR、RR Peto 法法 OR Genral Variance-Based 法法 比（所有类型）、差值和回归系数比（所有类型）、差值和回归系数 随机效应模型随机效应模型 DerSimonian-Laird 法法 比（所有类型）和差值比（所有类型）和差值 计算 很多计算机软件可以实现。比较权威而且免费：Revman http:/www.cochrane.org/cochrane/revman.htm 常用软件SAS,STATA等。步骤6（4）：模型选择及统计分析步骤6（6）：采用图表表示Meta分析 研究结果步骤7：敏感性分析 敏感性分析的目的用于评价
22、一定假设条件下所获效应合并值的稳定性步骤7：敏感性分析 敏感性分析的方法按不同研究特征对纳入的文献进行分层Meta分析，比较合并效应间有无显著性差异；采用不同模型计算效应合并值点估计和区间估计，比较合并效应间有无显著性差异；从纳入研究中剔除质量相对较差的文献后重新进行Meta分析，比较前后合并效应间有无显著性差异；改变研究的纳入和剔除标准后，对纳入的研究重新进行Meta分析，比较合并效应间有无显著性差异。步骤8：形成结果报告 课题研究的背景和对象；资料检索的方法；统计分析的方法；结果报告；讨论。四、偏倚的种类和控制（一）偏倚的种类 发表偏倚 阳性结果的研究容易发表，阴性结果的研究作者不愿投稿或
23、投稿后不易发表 造成对干预效果的片面夸大 文献库偏倚 检索策略或检索工具不具有代表性 纳入标准偏倚 筛选者偏倚 四、偏倚的种类和控制 (二)偏倚的测量 敏感性分析进行彻底的敏感性分析，是检查上述偏倚的最佳途径；如果敏感性分析前后结果差别不大，表明最初的Meta分析的结果较为可靠；如果分析前后的结果不一致，则在解释结果和下结论时应慎重，提示可能有潜在的因素影响，需进一步研究明确。四、偏倚的种类和控制 (二)偏倚的测量 漏斗图（funnel plot）以效应值作为横坐标，样本含量作为纵坐标绘制散点图；如果没有偏倚，该散点图会像一个倒置的漏斗；如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可能存在；通常不被发表
24、的是样本含量较小的阴性结果的研究，因此散点图的左下角缺失而不对称。四、偏倚的种类和控制 (二)偏倚的测量 失效安全数（Fail-safe number，Nfs）通过计算假如能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即Nfs，用来估计发表偏倚的大小。Nfs越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。Nfs0.05=(Z/1.64)2-SNfs0.01=(Z/2.33)2-S四、偏倚的种类和控制 (三)偏倚的控制 减少发表偏倚 减少文献库偏倚 减少纳入标准偏倚 减少筛选者偏倚 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
