1、心力衰竭心力衰竭诊断与治疗诊断与治疗郭郭 玉玉 军军Heart Failure定义：定义：心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征。代谢需要的一种综合征。Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pum
2、p blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure.tissues or can do so only from an elevated filling pressure.又称为心功能不全（Cardiac dysfunction or
3、 Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency Cardiac insufficiency）国外心衰患病率国外心衰患病率1.5%2.0%1.5%2.0%，6565岁以上岁以上6%10%6%10%；国内心衰患者调查国内心衰患者调查1551815518人，心衰的患病率人，心衰的患病率0.9%0.9%（男（男0.7%0.7%，女，女1.0%1.0%）。）。严重心衰患者严重心衰患者-。轻度心衰患者轻度心衰患者-五年死亡率达五年死亡率达50%50%。心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后。心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后。严重心衰的病人预后不良。严重心衰
4、的病人预后不良。流行病学流行病学病病因因一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害1 1、缺血性心肌损害、缺血性心肌损害2 2、心肌炎和心肌病、心肌炎和心肌病3 3、心肌代谢障碍：、心肌代谢障碍：DM DM、Vit B1Vit B1缺乏缺乏二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重1 1、压力负荷过重、压力负荷过重 高血压高血压 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等肺动脉瓣狭窄等。2 2、容量负荷过重、容量负荷过重返流返流分流分流我国住院心衰患者的病因分析中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-272003,30(1):24-27 冠心病占冠心病占55.7%;5
5、5.7%;高血压占高血压占13.9%;13.9%;风湿性瓣膜病占风湿性瓣膜病占8.9%;8.9%;扩张性心肌病占扩张性心肌病占7.5%7.5%其他占其他占14.0%14.0%诱因（诱因（Precipitating CausesPrecipitating Causes）心力衰竭的住院患者约有心力衰竭的住院患者约有93%93%有心力衰竭的诱因有心力衰竭的诱因L1.1.感染感染（InfectionInfection）L2.2.心律失常心律失常（ArrhythmiaArrhythmia）L3.3.水电解质紊乱，钠水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速盐过多，输液过多过速（Fluid overloadFl
6、uid overload）L4.4.体力过劳，精神压体力过劳，精神压力过重，情绪激动力过重，情绪激动（Physical and Physical and Emotional Excesses)Emotional Excesses)L5.5.环境、气候的急剧变环境、气候的急剧变化化（Environmental Environmental Excesses)Excesses)L6.6.心脏负荷加重心脏负荷加重（High-High-output stateoutput state）:如妊娠、如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞功能亢进、贫血、肺栓塞L7.7.
7、治疗不当治疗不当（Inappropriate Inappropriate therapytherapy）:如洋地黄过量如洋地黄过量,心脏抑制药物等心脏抑制药物等临床类型临床类型（Forms of Heart Failure）1.1.根据发展速度根据发展速度 分为急性（分为急性（AcuteAcute）和慢性）和慢性（ChronicChronic）2.2.根据发生部位根据发生部位 分为左心（分为左心（Left-sidedLeft-sided）、右心）、右心（Right-sidedRight-sided）和全心衰竭）和全心衰竭3.3.根据症状根据症状 可分为无症状性（可分为无症状性（asymptom
8、aticasymptomatic）和）和充血性（充血性（CongestiveCongestive）临床类型临床类型（Forms of Heart Failure）4.4.根据心排血量根据心排血量 可分为高排血量型（可分为高排血量型（High-outputHigh-output）和低排血量型）和低排血量型（Low-outputLow-output）5.5.根据发生机制根据发生机制 可分为收缩性（可分为收缩性（SystolicSystolic）和舒张性（）和舒张性（DiastolicDiastolic）6.6.根据临床表现根据临床表现 可分为前向型（可分为前向型（ForwardForward）和后
9、向型（）和后向型（BackwordBackword）慢性心力衰竭慢性心力衰竭（Chronic Heart FailureChronic Heart Failure）又称为充血性心力衰竭（又称为充血性心力衰竭（Congestive Heart FailureCongestive Heart Failure）左心衰竭左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低1.1.肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状(1)呼吸困难呼吸困难（Respiratory Distress,Breathlessness）劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；急性肺水肿急性肺水肿(2
10、)咳嗽咳嗽(Cough)、咯痰、咯痰(Sputum)和咯血和咯血(Hemoptysis)2.2.心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力主要为疲乏无力(Fatigue and weakness)、发绀、发绀(Cyanosis)等。等。3.3.体征：体征：(1)心脏增大心脏增大（Cardiomegaly）(2)奔马律奔马律（Gallop sounds）(3)肺罗音肺罗音（Pulmonary Rales）包括湿罗音（bubbling rales）、哮鸣音（wheezes）和 干罗音（rhonchi）(4)部分病人有交替脉部分病人有交替脉（Pulses Alternates）(5)
11、原有心脏病的体征原有心脏病的体征右心衰竭右心衰竭主要表现为体循环淤血症状症状 ：烦闷不适（烦闷不适（discomfort）、）、食欲不振（食欲不振（Anorexia）、）、恶心（恶心（nausea）、）、呕吐（呕吐（Vomiting）、）、腹胀（腹胀（Bloating）、）、便秘（便秘（Constipation）、）、少尿（少尿（Oliguria）、）、夜尿（夜尿（Nocturia）等。）等。体征：体征：(1)(1)颈静脉充盈或怒张，代表颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，全身静脉压增高。半卧位，Hepatojugular Reflux Hepatojugular Reflux 肝颈
12、返流肝颈返流征征(2)(2)充血性肝肿大充血性肝肿大（Congestive HepatomegalyCongestive Hepatomegaly）和和压痛压痛(3)(3)水肿水肿（EdemaEdema）(4)(4)胸水和腹水胸水和腹水（Hydrothorax Hydrothorax and Ascitesand Ascites）(5)(5)其它：心脏增大，奔马律、其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音三尖瓣收缩期杂音全心衰竭全心衰竭 左、右心衰的临床表现同时存在。左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出现时反而使左当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。心衰的症状减轻。实验室检查实验室检查（
13、Laboratory FindingsLaboratory Findings）1.1.超声心动图（EchocardiographyEchocardiography）测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是张功能，尤其是LVEFLVEF。2.2.血浆脑钠肽（BNPBNP或或Ntpro-BNPNtpro-BNP）BNPBNP是心脏分泌的一种多肽，当心脏容量负荷或压力负荷增加，是心脏分泌的一种多肽，当心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大时，心脏合成和分泌心肌受到牵张或室壁压力增大时，心脏合成和分泌BNPBNP并释放八血，并释放八血，使血
14、中使血中BNPBNP浓度增高。浓度增高。BNPBNP是诊断心衰的客观指标，有助于心衰的诊是诊断心衰的客观指标，有助于心衰的诊断和鉴别诊断，心衰危险分层和评估预后。断和鉴别诊断，心衰危险分层和评估预后。实验室检查3.3.X X线线检检查查（C Ch he es st t R Ro oe en nt tg ge en no og gr ra am m）4.4.心心电电图图（E El le ec ct tr ro oc ca ar rd di io og gr ra ap ph h）5.5.放放射射性性核核素素（N Nu uc cl le ea ar r C Ca ar rd di io ol lo
15、 og gy y）和和磁磁共共振振显显像像（M Ma ag gn ne et ti ic c R Re es so on na an nc ce e I Im ma ag gi in ng g）6.6.运运动动试试验验（E Ex xe er rc ci is se e t te es st ti in ng g）7.7.创创伤伤性性血血液液动动力力学学检检查查(I In nt te er rv ve en nt ti io on na al l C Ca at th he et te er ri iz za at ti io on n诊诊断断（D Di ia ag gn no os si is
16、 s）根根据据临临床床表表现，现，呼呼吸吸困困难难和和心心源源性性水水肿肿的的特特点，点，结结合合实实验验室室检检查，查，一一般般不不难难作作出出诊诊断。断。诊诊断断时时还还应应包包括括基基本本心心脏脏病病的的病病因，因，病病理理解解剖剖和和病病理理生生理理诊诊断断以以及及心心功功能能分分级。级。左左心心衰衰竭竭注注意意与与肺肺部部疾疾病病相相鉴鉴别别（血血浆浆脑脑钠钠肽肽B BN NP P，阴阴性性诊诊断断率率9 90 0%）右右心心衰衰竭竭注注意意与与肾肾性性水水肿肿和和肝肝性性水水肿肿相相鉴鉴别别依据纽约心脏学会的心力衰竭分级依据纽约心脏学会的心力衰竭分级美国美国ACC/AHAACC/A
17、HA公布的慢性心衰诊断治疗公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法指南提出心衰分期方法(2001)(2001)A A期期：心衰高危，但是没有心脏结构或功能损害心衰高危，但是没有心脏结构或功能损害(如如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）等）。B B期期：有心脏结构或功能损害，但是没有心衰症状有心脏结构或功能损害，但是没有心衰症状(如左如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病瓣膜病,有心肌梗死史等有心肌梗死史等)。C C期期：有心脏结构或功能损害，并且既往或
18、目前有心衰有心脏结构或功能损害，并且既往或目前有心衰症状症状。D D期期：需要特殊干预治疗的难治性心衰需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等重症病房接受心衰治疗者等)。治疗治疗（ManagementManagement）治疗原则治疗原则1.1.去除充血性心衰发生发去除充血性心衰发生发展的始动机制展的始动机制 原发病原发病的治疗。的治疗。2.2.避免适应不
19、良避免适应不良 拮抗拮抗神经内分泌激活，防止心神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。肌细胞死亡和左室扩大。3.3.缓解心功能异常缓解心功能异常 减减轻心脏负荷，增加心排血轻心脏负荷，增加心排血量。量。治疗目的治疗目的1.1.缓解症状。缓解症状。2.2.提高运动耐量，提高运动耐量，改善生活质量。改善生活质量。3.3.防止心肌损害进防止心肌损害进一步加重。一步加重。4.4.降低死亡率。降低死亡率。治疗方法治疗方法1.1.病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。2.2.药物治疗：药物治疗：（1 1）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACE
20、IACEI）或血管紧张素或血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)ARB)（2 2）受体阻滞剂受体阻滞剂 （3 3）利尿剂）利尿剂 （4 4）洋地黄）洋地黄 （5 5）醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂 （6 6）硝酸酯类）硝酸酯类3.3.非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助装置等心室辅助装置等1.1.病因治疗：病因治疗：去除或限制基本病因去除或限制基本病因 消除诱因。消除诱因。2.2.减减轻轻心心脏脏负负荷荷 (1)1)休休息息和和镇镇静静剂剂 (2)2)控控制制钠钠盐盐摄摄入入 轻轻 中中度度心心衰衰每每日日4 4g g，重重度度心心衰衰每每日日2
21、 2g g。适适当当限限制制液液体体摄摄入。入。(3)3)利利尿尿剂剂的的应应用用 临临床床有有排排钾钾利利尿尿剂剂和和保保钾钾利利尿尿剂剂两两大大类类 (4)4)血血管管扩扩张张剂剂的的应应用用利尿剂利尿剂使用袢利尿剂的注意事项使用袢利尿剂的注意事项使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之1.11.1：预防及纠正低钾血症预防及纠正低钾血症使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之1.21.2：纠正和预防稀释性低钠血症纠正和预防稀释性低钠血症稀释性低钠血症的定义稀释性低钠血症的定义稀释性低钠血症的发生背景稀释性低钠血症的发生背景对稀释性低钠血症的传统处理观念对稀释性低钠血症的传统
22、处理观念对传统观念的再认识对传统观念的再认识合并稀释性低钠血症心衰患者的预后合并稀释性低钠血症心衰患者的预后重症心衰袢利尿剂治疗重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症形成原因稀释性低钠血症形成原因重症心重症心衰心源衰心源性水肿性水肿尿钠排尿钠排出增加出增加低盐饮食低盐饮食钠摄入钠摄入 低钠血症低钠血症心源性水肿心源性水肿稀释性稀释性低钠血低钠血症症稀释性低钠血症的形成过程稀释性低钠血症的形成过程稀释性低钠血症导致稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因利尿剂抵抗的原因纠正稀释性低钠血症纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应可改善利尿剂效应重症重症心衰心衰心源心源性水性水肿肿尿钠排尿钠排出增加出增加预防纠正预
23、防纠正低钠血症低钠血症血血钠钠正正常常袢利袢利尿剂尿剂持续持续有效有效心脏心脏功能功能持续持续改善改善预防和纠正稀释性低钠血症的作用预防和纠正稀释性低钠血症的作用预防稀释性低钠血症的方法预防稀释性低钠血症的方法纠正稀释性低钠血症的方法纠正稀释性低钠血症的方法静脉泵人高渗盐的注意事项静脉泵人高渗盐的注意事项讨论及思考讨论及思考讨论及思考讨论及思考可编辑讨论及思考讨论及思考讨论及思考讨论及思考使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之2 2：纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之3 3：纠正中、重度贫血纠正中、重度贫血使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利
24、尿剂的注意事项之4 4：纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之5 5：控制合并的急性感染：控制合并的急性感染使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之6 6：纠正低血压纠正低血压使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之8 8：注意避免过度利尿：注意避免过度利尿心衰合并低容量、低血压的识别心衰合并低容量、低血压的识别心衰合并低容量、低血压的纠正心衰合并低容量、低血压的纠正新型利尿剂：冻干重组人脑利钠肽新型利尿剂：冻干重组人脑利钠肽血管扩张剂的应用 适应症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心适应症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心脏病脏病 非适
25、应症：不宜用于阻塞性瓣膜疾病非适应症：不宜用于阻塞性瓣膜疾病 禁忌症：血容量不足，低血压，肾功能衰竭禁忌症：血容量不足，低血压，肾功能衰竭 药物的选择：药物的选择：1 1。硝普钠硝普钠(sodium nitroprusside)(sodium nitroprusside)，同时扩张，同时扩张小动脉和静脉小动脉和静脉 2 2。硝酸酯类，主要扩张静脉和肺小动脉，对外硝酸酯类，主要扩张静脉和肺小动脉，对外周 小 动 脉 作 用 较 弱。包 括 硝 酸 甘 油周 小 动 脉 作 用 较 弱。包 括 硝 酸 甘 油（n i t r o g l y c e r i nn i t r o g l y c e
26、 r i n）、硝 酸 异 山 梨 醇）、硝 酸 异 山 梨 醇（isosorbide dinitrateisosorbide dinitrate）和单硝酸异山梨醇）和单硝酸异山梨醇（isosorbide mononitrateisosorbide mononitrate）。）。血血管管扩扩张张剂剂的的应应用用3。奈西立肽（重组人B型利钠肽）属内源性激素物质，与人体内自生的BNP完全不同。主要药理作用一是扩张动静脉（包括冠脉），降低前后负荷，增加心输出量。二是促进钠的排出，有利尿作用。三是抑制RASS系统和交感神经系统。可应用于急性心衰，短期应用。血血管管扩扩张张剂剂的的应应用用4。乌拉地尔具
27、有外周和中枢双重扩血管作用。可减轻后负荷，增加心输出量。适用于急性左心衰竭以及心排血量降低的患者，主动脉瓣狭窄以及肥厚型梗阻性心肌病患者须慎用。正性肌力药物正性肌力药物临床常用的洋地黄类，米力农，氨力农等正性肌临床常用的洋地黄类，米力农，氨力农等正性肌力药物对力药物对HFHF患者存活率无影响，但可短期内减轻患者存活率无影响，但可短期内减轻患者临床症状，并缩短住院周期。特别对于房颤患者临床症状，并缩短住院周期。特别对于房颤患者可控制心室率，可与患者可控制心室率，可与受体阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。静脉正性肌力药物适用于低心排出量综合征伴症静脉正性肌力药物适用于低心排出量综合征伴症状性低血压，或心
28、排出量降低伴有肺瘀血的患者，状性低血压，或心排出量降低伴有肺瘀血的患者，包括多巴胺，多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂包括多巴胺，多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂（米力农，氨力农，冠心病患者有可能增加中期（米力农，氨力农，冠心病患者有可能增加中期病死率）。病死率）。左西孟旦是一种新型钙离子增敏剂左西孟旦是一种新型钙离子增敏剂通过改变钙结合信息传递而起作用。本品直接与肌钙蛋白相结合，使钙离子诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，从而使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。同时本品具有强力的扩血管作用，通过激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道使血管扩张，本品主要使外周静脉扩张，使心脏前
29、负荷降低，对治疗心力衰竭有利。当大剂量使用本品时，具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌细胞内cAMP浓度增高，发挥额外的正性肌力作用。地高辛及西地兰地高辛及西地兰肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统（R RA AS SS S）的的药药物物 ACEI类 心室重塑是心衰发生发展的基础，而RASS激活是导致心室重塑的重要神经内分泌机制。因此中华心血管分会推荐ACEI作为EF小于40%的HF的首选治疗，无论是否存在临床症状，除非存在禁忌证。ACEI类 临床上ACEI应尽早应用，在患者存在液体潴留时，应同时应用利尿剂，可以保持水钠平衡，减轻肺水肿。虽然可能对组织ACE的抑制有差异，但是
30、目前无循证证据表明不同种类的ACEI之间在预后上存在差异，一般还是推荐使用已有临床循证证据的药物。包括：卡托普利 依那普利 培哚普利 雷米普利 赖诺普利 群多普利 A AC CE EI I用用药药注注意意事事项项 初始剂量应给予小剂量，如果能够耐受，在初次应用12周后可以考虑增加剂量，但应复查血钾和肌酐水平并定期检查，特别对于低血压，低钠血症，糖尿病，氮质血症及补钾患者。非甾体类消炎药物可减弱ACEI的效果并增加不良反应的发生，应予避免。A AC CE EI I不不良良反反应应 常见不良反应：难治性咳嗽；低血压，易出现于血容量不足或低钠患者，初次服用更须注意；恶化肾功能，应严密监测血钾和肾功能
31、变化，肾功能轻度异常仍可继续使用；高血钾；血管性水肿，发生率较低；A AC CE EI I禁禁忌忌证证 禁禁忌忌症：症：双双侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄，窄，血血肌肌酐酐明明显显升升高，高，高高血血 钾，钾，低低血血压。压。血血管管紧紧张张素素受受体体阻阻滞滞剂剂（A AR RB B）ARB直接阻滞Ang-2受体，但无抑制缓激肽系统的作用，指南推荐作为不能耐受ACEI的慢性HF的替代治疗。使用方法类似于ACEI，除不引起咳嗽外，其余不良反应基本类似，仍需监测血钾和肾功能。剂量的调整与血清学监测也同ACEI。ARB与ACEI联合应用对终点事件无影响，但增加了不良反应的发生，临床应谨慎。不建议同时联合应
32、用ACEI，ARB和醛固酮受体拮抗剂。醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂 醛固酮是心力衰竭独立危险因素，通过心肌的受体介导心肌重构和心肌肥厚。ACEI对醛固酮的抑制作用是不彻底的，存在醛固酮逃逸现象。只能合用醛固酮受体拮抗剂才能对抗醛固酮的心脏重构作用。醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂 指南推荐在EF35%的心力衰竭患者，如无禁忌证应予使用。初始剂量螺内酯10mg每日一次，可加至20mg每日一次。不良反应为高血钾及肾功能异常，少数男性患者出现乳腺不适及增大，多见于应用螺内酯患者，依普利酮较为少见，对于血钾5.0及肌酐清除率小于30ml的患者应禁用。-受受体体阻阻滞滞剂剂 长期治疗能改善HF患者临
33、床状况和左心室功能，降低住院率，使死亡危险性进一步并能显著降低猝死率，这是其他药所未有的，也正是其在慢性HF治疗中地位不可取代的有力证据。-受受体体阻阻滞滞剂剂 指南推荐适用于所有慢性收缩性HF患者：心功能-级病情稳定患者，以及阶段B，心功能级（LVEF40%)的患者，级心功能HF患者，需待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导应用（类推荐，证据水平A）。-受受体体阻阻滞滞剂剂 禁忌证：主要为支气管痉挛性疾病，心动过缓 及二度及以上房室传导阻滞。目前选择性1 1-受受体体阻阻滞滞剂剂比比索索洛洛尔，尔，美美托托洛洛尔，尔，非非选选择择性性-受受体体阻阻滞滞卡卡维维地地洛，洛，均均可可作作为为H
34、 HF F的的标标准准治治疗疗药，药，剂剂量量应应尽尽量量达达到到临临床床试试验验推推荐荐的的目目标标剂剂量量或或患患者者能能耐耐受受的的剂剂量。量。-受受体体阻阻滞滞剂剂 治疗宜个体化：初始剂量：比索洛尔1.25mg每日一次，卡维地洛3.125mg每日二次,琥珀酸美托洛尔12.5mg每日一次，酒石酸美托洛尔6.25mg每日二次，缓慢增加剂量。一般以心率为准：清晨静息心率55-60次/分（不低于55次/分）即为达到目标剂量或耐受剂量。中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002,30:7-232002,30:7-23其它可能应用于其它可能应用于HFHF的药物的药物1。内皮素受体拮抗剂(ERB)降
35、低心脏后负荷,改善体循环和肺循环的血流动力学。2。腺苷受体拮抗剂 是一种新型利尿剂，可能为心衰合并肾衰患者带来福音。3。精氨酸加压素（AVP）受体拮抗剂 主要作用维持血浆渗透压以及促肾上腺皮质激素的释放，可明显减轻临床症状，但长期治疗未降低病死率。4。阿利吉仑 是选择性肾素抑制剂，可降低BNP及醛固酮水平，临床意义局限，正在研究中。其它可能应用于其它可能应用于HFHF的药物的药物5。促红素（ESA）对于慢性HF合并贫血患者，可以改善心功能，并能增加血红蛋白水平。6。肾上腺髓质素（ADM）具有利尿，扩血管，抑制醛固酮等作用，有望成为治疗HF很有前景的新方法。7。甲状腺激素 很多学者认为在常规治疗
36、基础上用小剂量甲状腺激素短程治疗，有利于纠正难治性心衰。对HF伴低T3综合征的患者给予小剂量甲状腺激素短期治疗正处于临床研究阶段。注意多脏器保护注意多脏器保护心力衰竭的现代治疗心力衰竭的现代治疗 传统的心衰常规治疗传统的心衰常规治疗 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治常规治疗疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代：所取代：ACEACE抑制剂抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂 有时加用地高辛有时加用地高辛心衰会有什么感觉限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力利尿剂,ACEI好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物受体阻滞剂限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量地高辛就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑心心力力衰衰竭竭的的非非药药物物治治疗疗心心力力衰衰竭竭心心脏脏再再同同步步（C CR RT)T)治治疗疗人人工工心心脏脏辅辅助助装装置置心心脏脏移移植植血血液液净净化化治治疗疗体体外外膜膜肺肺氧氧合合左左心心室室减减容容术术背背阔阔肌肌心心肌肌成成形形术术干干细细胞胞治治疗疗重症心力衰竭患者治疗转归重症心力衰竭患者治疗转归可编辑
