1、第四章中医误诊案例分析 3 3不辨外感与内伤（案一）不辨外感与内伤（案一）外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，病位浅，常伴肺卫表外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，病位浅，常伴肺卫表证（如恶寒发热等）。即张景岳所倡证（如恶寒发热等）。即张景岳所倡“六气皆令人咳，风寒为六气皆令人咳，风寒为主主”。以风夹寒者居多。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程。以风夹寒者居多。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏兼证。长，可伴见它脏兼证。4 4不注意辨痰（色、质、量、味等）以分寒热虚实不注意辨痰（色、质、量、味等）以分寒热虚实 咳嗽辨痰，有助于辨证诊断。痰少多属燥热、阴虚；痰多常咳嗽辨痰，有助于辨证诊
2、断。痰少多属燥热、阴虚；痰多常属湿痰、虚寒；痰黄而稠多属热；痰白清稀，透明呈泡沫状的属属湿痰、虚寒；痰黄而稠多属热；痰白清稀，透明呈泡沫状的属虚、属寒、属风；咯吐脓血痰多为痰热瘀结成痈之候。虚、属寒、属风；咯吐脓血痰多为痰热瘀结成痈之候。5 5误辨脏腑病位（案四）误辨脏腑病位（案四）咳虽为肺系病变之主症，但咳虽为肺系病变之主症，但“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”。6 6时间、节律不辨时间、节律不辨 昼重夜轻，其性多实多热；夜重昼轻，其性多虚多寒；晨起咳重，昼重夜轻，其性多实多热；夜重昼轻，其性多虚多寒；晨起咳重，多痰湿；黄昏加剧，多肺燥阴虚。多痰湿；黄昏加剧，多肺燥
3、阴虚。7 7标本虚实不辨（案二）标本虚实不辨（案二）咳嗽有虚实之分，内伤咳嗽常以虚中夹实多见，医者常只见标实，咳嗽有虚实之分，内伤咳嗽常以虚中夹实多见，医者常只见标实，未重本虚，一味祛邪致误。而年高或体弱之人患邪实咳嗽，医者只知未重本虚，一味祛邪致误。而年高或体弱之人患邪实咳嗽，医者只知本虚而误补，未能予以祛邪而致误。本虚而误补，未能予以祛邪而致误。(一一)不辨外感与内伤不辨外感与内伤 案例一案例一 风寒闭肺误为痰热蕴肺风寒闭肺误为痰热蕴肺 高某，女，36岁，工人。1992年1月30日就诊。患慢性咽炎八年。半月前因偶感风寒而致恶寒不适，咳嗽无痰，无汗。前医投羚羊清肺丸等不效，病情日趋加重。刻诊
4、喉痒，胸闷憋气，咳嗽频作，痰少而黏，口鼻干而饮水不多无汗，乏力。纳一般，大便干，23日一行，尿微黄。月经正常，前日刚完。观其咽部充血，舌红，苔黄腻。切其脉浮滑。听其两肺呼吸粗糙。证属风寒袭肺，化火生痰。治以清热宣肺，降气化痰，止咳利咽。药用荆芥穗10g，金银花10g，青连翘10g，桔梗5g，生甘草5g，化橘红6g，紫菀10g，苦杏仁10g(打碎)，白前10g，全瓜蒌30g，大贝母10g，竹茹l0g。【案例分析案例分析】4剂，每日l剂，水煎3次，每日得药液250ml，合兑，分34次温服。忌食生冷辛辣及油腻。2月3日复诊，药后咽痒渐消，咳嗽憋气减轻，纳食转佳。唯鼻干加重，涕黄黏带血，余症如前。证仍
5、属痰热，而以热为重。治守前方并加重清肺之力。药用黄芩10g，全瓜蒌30g，竹茹10g，金银花10g，连翘10g，大贝母10g，桔梗5g，化橘红10g，紫菀10g。再进6剂，药尽诸症悉除。常章富颜正华临证验案精选 按患者先为风寒闭肺，出现咳嗽无痰。前医不辨外感、内伤，忽略患者恶寒、无汗的表证之象，而误诊为痰热蕴肺，投以羚羊清肺丸等寒凉之品，致使风寒客肺不解，化火生痰。痰火互结，引发宿疾，故见口鼻干、喉痒、咳嗽痰黏、胸闷憋气。颜老详诊细察，正确辨治，故药中病减。附治咳甚至哮与喘勿忘解表；本例哮喘病患者，既往史漏问；忽视病程之长短；肺病易燥多热。案例二案例二 温邪在肺误用补益温邪在肺误用补益 毕方来
6、室，患痰嗽碍眠，医与补摄，而毕方来室，患痰嗽碍眠，医与补摄，而至涕泪全无，耳闭不饥，二便涩滞，干嗽无痰，至涕泪全无，耳闭不饥，二便涩滞，干嗽无痰，气逆自汗。孟英切脉，右寸沉滑，左手细数而气逆自汗。孟英切脉，右寸沉滑，左手细数而弦，乃高年阴亏，温邪在肺，未经清化，率为弦，乃高年阴亏，温邪在肺，未经清化，率为补药所锢，宜开其闭而通其胃，与蒌、薤、紫补药所锢，宜开其闭而通其胃，与蒌、薤、紫菀、兜铃、杏、贝、冬瓜子、甘、桔、旋、茹菀、兜铃、杏、贝、冬瓜子、甘、桔、旋、茹之剂而安，逾二年以他疾终。之剂而安，逾二年以他疾终。清清王孟英王孟英王氏医案王氏医案 张山雷评既已痰嗽碍眠，虽在高年，亦是张山雷评既已
7、痰嗽碍眠，虽在高年，亦是实证，而为之医者，能与补摄，洵是异闻。实证，而为之医者，能与补摄，洵是异闻。(二二)实证误为虚证实证误为虚证 按前医只见患者高年阴亏，全然不顾痰嗽碍眠之实热之象，误以虚论治，投以补摄，致邪闭郁于内。孟英察色诊脉，断其温邪在肺，治以清化开泄，通降肺胃，为救其补摄之误也。此案提示，辨证时体质因素固然重要，但不能胶着于此，偏执一端，年老体弱之人若体内有实邪，不可虑其本虚而畏予祛邪，重在有是证即用是药，方不致误。附肺病多兼表证、多燥热、多痰浊、多气逆、多实证。四诊合参，综合分析。辨证为瘀血阻络，治以活血化瘀通络，以复元活血汤法服药5剂后，疼痛明显减除，两手肿亮渐消，手指已能弯曲
8、。而心悸常伴有脉象变化，有时坐卧不安，但不避人，无情志异常。张笑平中医失误百例分析服至第四剂，自述便下黑色瘀血约两碗许，内杂枣大之瘀血块数枚，自觉周身轻松，疼痛若失，且能安睡，诸症好转。痛而不胀，大便溏薄者多属虚；如上腹部局限性压痛等。方用温胆汤出入，处方姜竹茹、姜半夏、云茯苓、广陈皮、广郁金、京菖蒲各10g，炒枳实、双钩藤、生磁石(先煎)各15g，粉葛根、紫丹参30g，广三七（冲服)5g，生大黄(后下)3g，6剂，1.即张景岳所倡“六气皆令人咳，风寒为主”。其间曾经纤维胃镜并病理切片检查，确诊为“胃窦部慢性萎缩性胃炎”。方用金石斛9g，北沙参9g，麦冬9g，制玉竹12g，生地12g，茯苓12
9、g，炒山药18g，莲肉12g，清炙草4.半月前因偶感风寒而致恶寒不适，咳嗽无痰，无汗。若不知求本，则茫如望洋，无可问津矣。从入院之初的临床表现来看，虽呈一派外脱之象，但也不乏内闭之征，如苔厚腻及黄燥便是一个明证，为之而治用通补并施之剂，也为正对之法，只是未能考虑到胃家实而已，以致一误再误。2胸痹心痛误为胸痛或胁痛然医者初诊忽略了外感之病因，只治心不治肺，结果导致药证格拒。真假未辨。案例四 内闭外脱证误为脱证 陈氏，素阴虚，患咳嗽。以自知医，用发表化痰之剂，不应；用清热化痰等药，其证愈甚。余日“此脾肺虚也。”不信，用牛黄清心丸，更加胸腹作胀，饮食少思，足三阴虚证悉见。朝用六君，桔梗、升麻、麦冬、
10、五味补脾土以生肺金。夕用八味丸，补命门火以生脾土，诸症渐愈。经云“不能治其虚，安问其余?”此脾土虚不能生肺金而金病，复用前药而 反泻其火，吾不得而知也。明薛已内科摘要 按是案之误，一则不辨表里，患阴虚咳嗽，自以为外感，误用发表，则阴愈伤；二则不辨虚实，阴愈伤则见阴虚内热，又误以为实热，错服苦寒，反戕脾胃。此一误再误，故足三阴虚证悉见矣。薛氏在一日之内交换用药，朝予补土生金，脾肺双治；夕则补火生土，培补先天，气血自调，以滋化源。故三阴得治，化源得滋，阳有所养则虚热自退；脾胃得健，纳化正常，则无以聚湿生痰；肺金得养，主气而司呼吸，肃降有权，则 咳嗽自宁。案例四案例四 肝胃气滞、木火刑金误为寒邪蕴肺
11、、化热灼阴肝胃气滞、木火刑金误为寒邪蕴肺、化热灼阴 王某，男，王某，男，4343岁，干部。患者咳嗽年余，自觉胸岁，干部。患者咳嗽年余，自觉胸脘闷胀，每因感寒、劳累或心情不畅而加重，前经有关医脘闷胀，每因感寒、劳累或心情不畅而加重，前经有关医院所摄院所摄x x线胸片而诊为线胸片而诊为“慢性支气管炎慢性支气管炎”，迭经治疗，病情，迭经治疗，病情依然时轻时重；近因受凉及郁怒又有所加剧，遂于依然时轻时重；近因受凉及郁怒又有所加剧，遂于19871987年年3 3月月1212日延余诊治。日延余诊治。刻下，胸闷咳嗽，痰白量少，心烦多梦，脘腹胀满，刻下，胸闷咳嗽，痰白量少，心烦多梦，脘腹胀满，动则气急似喘，饮
12、食尚可，小便正常，大便不爽，舌质红，动则气急似喘，饮食尚可，小便正常，大便不爽，舌质红，苔薄白而干，脉细弦。证属寒邪蕴肺，化热灼阴；治拟宣苔薄白而干，脉细弦。证属寒邪蕴肺，化热灼阴；治拟宣肺降气，敛阴止嗽，寒热并用，攻补兼施。处方淡黄芩、肺降气，敛阴止嗽，寒热并用，攻补兼施。处方淡黄芩、炙麻黄、炙苏子、炙冬花、甜杏仁、炙杷叶各炙麻黄、炙苏子、炙冬花、甜杏仁、炙杷叶各10g10g，熟白果、，熟白果、五味子、生甘草各五味子、生甘草各6g6g，l l剂剂/日，水煎取汁，日，水煎取汁，2 2次分服。次分服。(三三)忽视忽视“五脏皆令人咳五脏皆令人咳”3月16日二诊咳嗽不减，余症如初，并增口干口苦、大便
13、燥结、脉弦细而数之表现，症脉合参，当属肝胃郁热，上干肺脏，以致清肃失司，咳嗽不除；治宜疏肝解郁，清降胃腑。处方醋柴胡、杭白芍各12g，炒枳实、清半夏、瓜萎仁、赤茯苓、焦槟榔、肥知母、桑白皮各10g，生石膏(先煎)15g，生大黄(后下)、淡吴萸各3g，川黄连、生甘草各6g，3剂，煎服同前。3月20日三诊诸症悉减，续服原方5剂，后又从疏肝健脾、宣肺降气之法组方调理半月余而获愈。张笑平中医失误百例分析 按患者每因情志不畅等因素所促发，且兼胸晥闷胀、心情按患者每因情志不畅等因素所促发，且兼胸晥闷胀、心情烦躁、两脉弦细等表现，实由肝胃气滞，郁热上扰，木火刑金烦躁、两脉弦细等表现，实由肝胃气滞，郁热上扰，
14、木火刑金使然。初诊医者一见咳嗽，便认为病位在肺，治以宣肺降气，使然。初诊医者一见咳嗽，便认为病位在肺，治以宣肺降气，敛阴止嗽，属舍本逐末之举。故二诊复增口干口苦、大便燥结、敛阴止嗽，属舍本逐末之举。故二诊复增口干口苦、大便燥结、脉数等表现。本案提示，脉数等表现。本案提示，咳嗽之证，当析因施治，不可一见咳嗽之证，当析因施治，不可一见咳 嗽，即 治 肺 脏；咳 嗽，即 治 肺 脏；对对“五 脏 六 腑 皆 令 人五 脏 六 腑 皆 令 人 咳，非 独 肺 也咳，非 独 肺 也”理 解 不 深；理 解 不 深；就 症 状 之 辨 似 合 道 理。就 症 状 之 辨 似 合 道 理。【常见误诊分析】1
15、心悸误为真心痛 二者均可见心慌不安，脉结或代等症，但真心痛的特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。而心悸仅以心中悸动，惊惕不安为主要表现，一般无心前区疼痛。2心悸误为奔豚 奔豚发作之时，亦觉心悸、烦燥不安，二者鉴别要点为心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃气从少腹上冲胸咽，“发则欲死，复还止”为特征。3心悸误为卑惵 二者均可见到心慌的症状。卑蝶虽有心慌，而无促、结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病。而心悸常伴有脉象变化，有时坐卧不安，但不避人，无情志异常。4 4虚实辨证错误虚实辨证错误(案一案一)由于心悸患者常见心虚胆怯、头晕目
16、眩、面色苍白等症状，由于心悸患者常见心虚胆怯、头晕目眩、面色苍白等症状，故医者极易以虚证立论。心悸多为虚实相兼，虚者系指脏腑气血阴故医者极易以虚证立论。心悸多为虚实相兼，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。辨证时若仅注意正虚一阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。辨证时若仅注意正虚一面，忽视邪实一面，势必造成病性判断错误。面，忽视邪实一面，势必造成病性判断错误。5 5病位辨证错误病位辨证错误(案三案三)心悸的病位主要在心，由于心神失养或不宁，引起心神动摇，心悸的病位主要在心，由于心神失养或不宁，引起心神动摇，悸动不安。但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。临床辨悸动不安
17、。但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。临床辨证不能一概从心考虑，要注意他脏对心的影响而导致的多脏同病。证不能一概从心考虑，要注意他脏对心的影响而导致的多脏同病。翌日二诊诉服首剂头煎药汁即恶心呕吐，所取药物旋即尽倾而出，余药弃而未服。临床辨证不能一概从心考虑，要注意他脏对心的影响而导致的多脏同病。2心悸误为奔豚按本案之误有二，一则不辨标本缓急，未抓主要矛盾；患慢性咽炎八年。本例心悸易惊不寐，病位在胆，其理案中已明，而医者依常法从心论治，故不效。综合分析、整体审查，切勿将诊断思路局限于心血管系统。由此提示我们临床辨证要注意分清标本缓急，急则治标，缓则治本，标本俱急则标本同治，这样才不致误治。
18、刻下除呕吐已止外，余症仍如前述，神疲体倦，四肢乏力，面色苍白，心肺(一)，腹软，剑突处压痛明显，舌质暗红，苔白腻，脉沉细而滑，脉症合参，辨证为宿食滞胃，气机不通；辨病为胸痹，辨证为痰遏胸阳，瘀阻心脉；就症状之辨似合道理。眩晕与气、血、阴、精不足密切相关，其中以精血亏虚为主。10月12日三诊药后虽然眩晕依旧，余症不减，但亦无不适。盲目以西医的病直接套用“活血化瘀”之法，犯只见病、不辨证的错误。本案提示，咳嗽之证，当析因施治，不可一见咳嗽，即治肺脏；张笑平中医失误百例分析近因胃脘胀痛、暖气加重而于1984年12月11日延余诊治。但是，诊断过程中若不注意疼痛的部位、性质，发作特点和伴随症状认真分析，
19、很容易误诊。厥病以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，严重症见两臂疼痛，肘部尤甚，两手指肿痛僵硬，因疼痛而彻夜不寐。观察脉象变化是心悸辨证中重要的客观依据，但若医者只据脉象，观察脉象变化是心悸辨证中重要的客观依据，但若医者只据脉象，而未能四诊合参进行辨证，必定致误。心悸常出现的脉象变化有脉率而未能四诊合参进行辨证，必定致误。心悸常出现的脉象变化有脉率快速型心悸，可一息十至以上。脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓快速型心悸，可一息十至以上。脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，两息一至脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，两息一至之
20、夺精脉。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，促、之夺精脉。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，促、数为阳盛，但若脉虽数、促而沉细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒数为阳盛，但若脉虽数、促而沉细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡者，为虚寒之象。迟为阴盛，但迟而无力为虚寒肢冷，舌淡者，为虚寒之象。迟为阴盛，但迟而无力为虚寒,结脉多结脉多为阴盛气结、气血凝滞。代脉常因脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑为阴盛气结、气血凝滞。代脉常因脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。6 6忽略脉症合参忽略脉症合
21、参 7病情轻重判断错误 临床心悸病情有轻重之分，惊悸发病，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解不发时如常人。怔忡常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，病情较重，每属虚中夹实。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。8固守经方，不加辨证(案四)伤寒论第177条日“脉结代，心动悸者，炙甘草汤主之。”医者囿于仲景之说，又未能掌握炙甘草汤的适应证。一见心动悸、脉结或代，未予辨证，便用炙甘草汤治疗而致误诊误治。(一一)虚实辨证错误虚实辨证错误 案例一案例一 气虚痰饮误为心阴亏虚气虚痰饮误为心阴亏虚 一僧，心悸善恐，遍服补养心神之药不应，天王补心丹一僧，心悸善恐，遍服补养心神之药不应，天王补心丹
22、服过数日，悸恐转剧，面目四肢有微微浮肿之状，乃求治于服过数日，悸恐转剧，面目四肢有微微浮肿之状，乃求治于石顽。察其形肥白不坚，诊其脉濡弱而滑，此气虚痰饮，浸石顽。察其形肥白不坚，诊其脉濡弱而滑，此气虚痰饮，浸渍于膈上也。遂予导痰汤稍加参、桂通其阳气，数服而悸恐渍于膈上也。遂予导痰汤稍加参、桂通其阳气，数服而悸恐悉除；更以六君子加桂，水泛为丸调补中气而安。悉除；更以六君子加桂，水泛为丸调补中气而安。秦之济秦之济清代名医医话精华清代名医医话精华【案例分析案例分析】按本案误在只重经验常规，而弃辨证施治。心悸多虚，尤以心血、心阴不足常见，故医者一见心悸，便投方天王补按本案误在只重经验常规，而弃辨证施治
23、。心悸多虚，尤以心血、心阴不足常见，故医者一见心悸，便投方天王补心丹之类，终成误案。观该案病因为气虚痰饮浸渍膈上，扰及心神而致心悸善恐，据其形体及脉象不难确诊，病属本虚标实。心丹之类，终成误案。观该案病因为气虚痰饮浸渍膈上，扰及心神而致心悸善恐，据其形体及脉象不难确诊，病属本虚标实。故应当标本同治，予以通阳蠲饮之法，但医者不加详辨，只凭经验确诊，断为心阴不足之证。误用滋阴润燥之剂，以致饮邪故应当标本同治，予以通阳蠲饮之法，但医者不加详辨，只凭经验确诊，断为心阴不足之证。误用滋阴润燥之剂，以致饮邪愈增，郁遏中阳，故药后病势不减，反见增剧，犯下了虚虚实实之戒。愈增，郁遏中阳，故药后病势不减，反见增
24、剧，犯下了虚虚实实之戒。吴某，女，78岁。患冠心病、病态窦房结综合征已10余年。1995年2月17日诊心悸，胸闷窒塞，头胀寐少。苔薄润，舌心红，脉细弦缓结代，脉率40次分钟。辨证为阴阳两虚，气滞血瘀。治宜益气养阴，温振心阳服药5剂，胸闷心悸减轻，但心率仍然缓慢。守方治疗1月，脉迟未见好转。5月21日四诊3天前因头晕跌倒家中。症见两臂疼痛，肘部尤甚，两手指肿痛僵硬，因疼痛而彻夜不寐。摄片报告颈椎增生，血压180/70mmHg。苔薄白。舌红，脉弦劲缓，脉率40次/分钟。辨证为瘀血阻络，治以活血化瘀通络，以复元活血汤法服药5剂后，疼痛明显减除，两手肿亮渐消，手指已能弯曲。并意外发现心率转为80次/分
25、钟。后用复元活血汤全方治疗15剂。1 9 9 7 年 7 月 诊 查 脉 率 7 0 次/分 钟，无 心 悸 胸 闷。蔡起钧临证辨误浅谈黑龙江中医药，1998，(3)52案例二案例二 阴阳两虚，气滞血瘀，标本轻重误判阴阳两虚，气滞血瘀，标本轻重误判 按本案之误，在于标本轻重误判，以致治疗侧重错误。本例心动悸实为阴阳两虚，瘀血阻络，病属本虚标实，其中瘀血阻络为其病机关键，而医者虽辨为阴阳两虚，气滞血瘀，但未分清标本主次，误以本虚为主，单纯从益气养阴、温振心阳之常法论治，而未从活血化 瘀着手，虽有小效，终不能痊愈。可见临床辨证，不仅辨出标本，且明辨虚实标本主次尤为重要。案例三 胆病心动悸误为心病
26、汪石山治一女，年十五，病心悸，常若有人捕之状，欲避而无所，其母抱之于怀，数婢 护之于内，犹恐恐然不能安卧。医者以为病心，用安神丸、镇心丸不效。汪诊之，脉皆细弱 而缓，日此胆病也。用温胆汤，服之而安。或问人因心恐，遂觉皮肤寒而起栗何致?予日恐则气下，气下则阳气内入，故若此；恐定气还，便即如故。又问前症亦因恐而病，盖恐则气下，而何故反用温胆汤降其气乎?予日此乃少阳胆疾，非因恐而病，实因病而恐也。盖胆以温为候，虚则寒，寒则气滞，滞则生痰，痰生胆腑则“神不归舍”，故令人心恐不寐。汪初庵云此汤橘皮、半夏、生姜辛温导痰，即以之温胆，枳实破滞，茯苓除饮，甘草和中，竹茹开胃土之郁，清肺金之燥。凉肺金，即所以平
27、甲木也。胆为甲木，如是则不寒不燥，而胆常温矣。清沈源奇症汇(二二)病位辨证错误病位辨证错误 按本案误在头痛医头，脚痛医脚，缺乏整体思维。心悸一病，多为心患，然又不拘心病，五脏六腑、气血阴阳之变皆可致之，要立足整体，全面审视。本例心悸易惊不寐，病位在胆，其理案中已明，而医者依常法从心论治，故不效。由于胆主决断，本例因恐而病，以心虚胆怯为主要表现，胆病可辨，故治以温胆汤取效。是案提示，临证应全面体察，综合分析，不可放弃整体。案例四案例四 辨证囿于经方 李某，女，38岁，干部。患者素体肥胖，既往健康，自今春感冒之后，即时时感到心悸怔忡，胸脘痞闷，头昏失眠，短气乏力，口干不饮，动则汗出，稍有劳累诸症加
28、重，且觉心前区隐隐作痛，其间曾经某医院作心电、血沉、抗“O”等检查而诊断为“病毒性心肌炎”，迭经中西药物治疗，病情一直欠稳定，时轻时重，时急时缓，近因中秋节稍事操劳，病情又趋加重，故于1988年9月28日来我院求治。除上述表现之外，并见神疲倦怠，面色少华，咽部不红，肺()，心率88次/分钟，时有早搏，多达78次/分钟，心电图检查示心肌轻度供血不足，舌质暗红，苔白乏津，脉细数而兼结代，审症参脉，当属气血双虚，心失 所养；治拟益气养心，滋阴复脉。方予炙甘草汤出入。(三三)未能正确掌握经方适应证未能正确掌握经方适应证 处方太子参30g，炙甘草20g，瓜蒌皮、大生地、麦门冬、全当归、远志肉、茯神、炒白
29、芍各12g，川桂枝5g，北五味、炒枳实各10g。5剂，l剂日，水煎取汁，2次分服。10月5日二诊失眠、口干好转，心悸怔忡反似有所加剧，余症依然，复审辨证并无差误，恐系药力不济，故改炙甘草为30g，去枳实，加粉龙牡(先煎)各20g。9剂，1剂/日，水煎取汁，3次分服。10月11日三诊失眠除，余证依然，且诉梦多易惊醒，心脏听诊早搏增至每分钟10次之多。适逢张笑平副教授来我院指导工作，故特转请其为之诊治；察舌可见舌边散见瘀点，苔白腻而微黄，脉弦缓而涩兼有结代。析其病机为素体肥胖而多痰，析其病机为素体肥胖而多痰，痰湿蕴结而化热，火逆于心而扰神，气滞不畅而瘀脉，化源无力不养心，总其证候实为心脾两虚，痰热
30、扰心，瘀阻络痰湿蕴结而化热，火逆于心而扰神，气滞不畅而瘀脉，化源无力不养心，总其证候实为心脾两虚，痰热扰心，瘀阻络脉，本虚标实，虚实错杂，标本同病；治当标本兼顾，养心脾，清痰火，通心脉。处方干葛根、大生地各脉，本虚标实，虚实错杂，标本同病；治当标本兼顾，养心脾，清痰火，通心脉。处方干葛根、大生地各15g，炙黄芪，炙黄芪40g，紫丹参，紫丹参30g，抱茯，抱茯神、茵陈蒿各神、茵陈蒿各20g，酒炒常山，酒炒常山(另包另包)3g，远志、姜半夏、瓜蒌皮、虎杖、苦参、炙甘草，远志、姜半夏、瓜蒌皮、虎杖、苦参、炙甘草10g。9剂，剂，1剂剂/日，如前煎服，并嘱药后如见呕恶，即日，如前煎服，并嘱药后如见呕恶
31、，即去常山，照服其方。去常山，照服其方。11月月17日四诊药后无不良反应，胸闷胸痛、心悸怔忡除，神振食启，余症均减，心脏听诊及心电图检查均示早搏消失，苔转薄白，脉转弦滑，原方改日四诊药后无不良反应，胸闷胸痛、心悸怔忡除，神振食启，余症均减，心脏听诊及心电图检查均示早搏消失，苔转薄白，脉转弦滑，原方改黄芪、丹参各为黄芪、丹参各为20g，以泽泻，以泽泻10g易茵陈，易茵陈，15剂，剂，1剂剂/日，水煎取汁，日，水煎取汁，2次分服。药后病情趋于平稳，故又续服上方次分服。药后病情趋于平稳，故又续服上方20余剂而告愈，随访至今未余剂而告愈，随访至今未复发。复发。张笑平中医失误百例分析张笑平中医失误百例分
32、析 另外，有时亦与胆、肾等脏腑有关，当随证辨之，否则将导致脏腑病位辨误。但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。伴头晕、目眩、失眠、胆怯、烦躁、口苦，查体胆囊底部压痛明显，苔厚腻、舌质红，脉弦滑。心悸的病位主要在心，由于心神失养或不宁，引起心神动摇，悸动不安。（三）偏执一法，而致变证5剂，l剂/日，水煎取汁，早晚分服。伤寒论第177条日“脉结代，心动悸者，炙甘草汤主之。药用荆芥穗10g，金银花10g，青连翘10g，桔梗5g，生甘草5g，化橘红6g，紫菀10g，苦杏仁10g(打碎)，白前10g，全瓜蒌30g，大贝母10g，竹茹l0g。附治咳甚至哮与喘勿忘解表；新病体壮者多实，久病体虚者多虚；观
33、该案病因为气虚痰饮浸渍膈上，扰及心神而致心悸善恐，据其形体及脉象不难确诊，病属本虚标实。心下痞与胃痛部位同在心下，但前者是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病证。脉实者多实，脉虚者多虚。观其舌质紫暗，两侧有瘀血紫斑，舌苔黄腻后厚，脉弦实有力，诊为气滞血瘀作痛。省人事、口眼喎斜、半身不遂等为主症。守方治疗1月，脉迟未见好转。而心悸仅以心中悸动，惊惕不安为主要表现，一般无心前区疼痛。若闷痛，天阴加重，形体肥胖苔腻，脉弦滑者，属痰浊为患；3胃痛误为胁痛 按本例怔忡寒热交错，虚实夹杂，甚为复杂，往往顾此失彼，难以切中要害。前两诊主要囿于“脉结代，心动悸”并见，即以“炙甘草汤主之”(伤寒论第17
34、7条用于“脉结代，心动悸”)。本案不但有神疲倦怠、面色少华、舌质暗红、脉细数等气阴两虚的表现，而且挟有素体肥胖、舌边散见瘀点、苔白腻而微黄等痰热瘀阻之象，并非属于炙甘草汤的适应证（气虚血弱虚劳肺痿）；虽予加减，但也未能紧扣病机，这就难免迭治罔效。唯自三诊转请张教授诊治后，改弦更张，始获著效。本案之误在于囿于经方。实际上只要认真辨证，是可以正确判断病情的。【常见误诊分析常见误诊分析】1胸痹心痛误为胃痛胸痹心痛误为胃痛 胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃痛疼胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃痛疼痛部位在上腹部，局部有压痛，以胀痛为主，持续
35、时间较长，常伴有纳呆、恶心、痛部位在上腹部，局部有压痛，以胀痛为主，持续时间较长，常伴有纳呆、恶心、呕吐、嘈杂等胃部症状，配合呕吐、嘈杂等胃部症状，配合B B超、胃镜，可以鉴别。但是，诊断过程中若不注意疼超、胃镜，可以鉴别。但是，诊断过程中若不注意疼痛的部位、性质，发作特点和伴随症状认真分析，很容易误诊。尤其心肌梗死初期痛的部位、性质，发作特点和伴随症状认真分析，很容易误诊。尤其心肌梗死初期有时亦表现为胃痛，应予警惕，否则会造成严重后果。有时亦表现为胃痛，应予警惕，否则会造成严重后果。2胸痹心痛误为胸痛或胁痛胸痹心痛误为胸痛或胁痛 胸胁胀痛，持续不解，于呼吸、运动、转侧时加剧，常合并咳嗽、喘息
36、、喉鸣胸胁胀痛，持续不解，于呼吸、运动、转侧时加剧，常合并咳嗽、喘息、喉鸣等肺系症状，为悬饮病胸部等肺系症状，为悬饮病胸部x x线检查可助鉴别；胁痛部位以右胁部为主，肋下有压痛线检查可助鉴别；胁痛部位以右胁部为主，肋下有压痛点，常因情绪波动而加剧，或合并厌油、黄疸、发热等症（胆心综合症），胃肠、点，常因情绪波动而加剧，或合并厌油、黄疸、发热等症（胆心综合症），胃肠、胆囊造影，胃镜、肝功能检查有助区分。胆囊造影，胃镜、肝功能检查有助区分。3月20日三诊诸症悉减，续服原方5剂，后又从疏肝健脾、宣肺降气之法组方调理半月余而获愈。咳虽为肺系病变之主症，但“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”。惊悸日久不愈，
37、亦可形成怔忡。本案提示，一则审证应细，二则问诊应全，三则用药应精。一见心动悸、脉结或代，未予辨证，便用炙甘草汤治疗而致误诊误治。其间曾经纤维胃镜并病理切片检查，确诊为“胃窦部慢性萎缩性胃炎”。治疗立即静脉推注50%葡萄糖60ml后，意识清醒，继以10%葡萄糖静脉滴注，并辅以健脾丸善后。胃痛久治症状改善不明显，疼痛不规则，或出现便血、疲乏、消瘦，医者应及时借助现代仪器做一些必要检查，以免延误诊断，丧失最佳治疗时机。方选桂附理中汤加减，处方潞党参、焦白术、云茯苓、川厚朴各15g，淡干姜、高良姜各10g，制香附、熟附片(先煎)、上官桂各12g，广木香、炙甘草各5g。食后痛甚者多实，饥而痛增者多虚；(
38、3)诊治结合另嘱调精神，慎起居，节饮食，戒烟酒，以配合之。疼痛持续时间短暂、瞬息即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。11月12日三诊胸闷气急明显好转，心绞痛亦轻，继予上方加减6剂，诸症皆除，心电图复查前侧壁心肌供血不足亦见明显改善，即据症先后使用有关药及复方丹参片继续调理之。守方治疗1月，脉迟未见好转。虽予加减，但也未能紧扣病机，这就难免迭治罔效。案例四 内闭外脱证误为脱证按患者先为风寒闭肺，出现咳嗽无痰。症见两臂疼痛，肘部尤甚，两手指肿痛僵硬，因疼痛而彻夜不寐。痛剧固定不移者多实，痛缓无定处者多虚；咳嗽自宁。3 3标本缓急不辨标本缓急不辨 胸痹心痛可因外感等
39、因素诱发，医者若只辨胸痹心痛之本，而不辨标证，胸痹心痛可因外感等因素诱发，医者若只辨胸痹心痛之本，而不辨标证，必然导致诊断漏误。诱因不除，心痛难复，往往贻误病情。必然导致诊断漏误。诱因不除，心痛难复，往往贻误病情。4 4中西混淆，辨病不辨证中西混淆，辨病不辨证 盲目以西医的病直接套用盲目以西医的病直接套用“活血化瘀活血化瘀”之法，犯只见病、不辨证的错误。之法，犯只见病、不辨证的错误。“活血化瘀活血化瘀”法治疗冠心病血瘀之证，虽有肯定疗效，但亦不能单纯长期应法治疗冠心病血瘀之证，虽有肯定疗效，但亦不能单纯长期应用，否则徒伤心阳，心阳愈弱而病愈发展。若未加辨证，只循常法，或凡用，否则徒伤心阳，心阳
40、愈弱而病愈发展。若未加辨证，只循常法，或凡“冠心病冠心病”皆辨血瘀，必然导致误诊。皆辨血瘀，必然导致误诊。5 5病情轻重判断不准病情轻重判断不准 疼痛持续时间短暂、瞬息即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时疼痛持续时间短暂、瞬息即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈甚至数日不休者常为重症或危候。一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比，即偶发者轻，频发者重。正比，即偶发者轻，频发者重。6 6疼痛性质不明疼痛性质不明 疼痛性质是本病辨证的重要依据，如果由于病人描述的偏疼痛性质是本病辨证的重要依据，如果由于病人描述的偏差，或医者
41、对疼痛的性质判断错误，经常导致误诊。如心痛若差，或医者对疼痛的性质判断错误，经常导致误诊。如心痛若刺，兼见舌紫暗或瘀斑瘀血，脉细涩或结代，属瘀血为患；如刺，兼见舌紫暗或瘀斑瘀血，脉细涩或结代，属瘀血为患；如心胸闷痛闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，脉弦者，心胸闷痛闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，脉弦者，多属气滞；若闷痛，天阴加重，形体肥胖苔腻，脉弦滑者，属多属气滞；若闷痛，天阴加重，形体肥胖苔腻，脉弦滑者，属痰浊为患；心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌气短乏力，舌痰浊为患；心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌气短乏力，舌淡胖嫩，脉沉细或结代者，多属心气不足之证。心火内炽之证，淡胖嫩，脉
42、沉细或结代者，多属心气不足之证。心火内炽之证，心痛剧烈，得冷加剧，伴有畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒心痛剧烈，得冷加剧，伴有畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉；若绞痛剧烈，甚则持续不解，伴有四肢厥冷，脉微欲凝心脉；若绞痛剧烈，甚则持续不解，伴有四肢厥冷，脉微欲绝，冷汗淋漓，则为心阳亡脱重证。隐痛时作时止，缠绵不休，绝，冷汗淋漓，则为心阳亡脱重证。隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，口干，舌淡红而少苔，脉细而数，常为气阴两虚之动则多发，口干，舌淡红而少苔，脉细而数，常为气阴两虚之证。证。(一)胸痹心痛误为胃痛 案例一 心脉痹阻误为宿食停滞 李某，男，56岁，工人，住院号8208355。患者宿恙“
43、十二指肠球部溃疡病”已达15 年之久，只因昨日中午饮食稍稍过量，旋即胃脘胀满隐痛。先曾频频呕吐所进之食物，继则嗳腐吞酸，胸闷口苦，遂于1982年11月3日傍晚急诊收住我院。经采用有关西药治疗而效果不佳，故于翌日延余会诊。刻下除呕吐已止外，余症仍如前述，神疲体倦，四肢乏力，面色苍白，心肺(一)，腹软，剑突处压痛明显，舌质暗红，苔白腻，脉沉细而滑，脉症合参，辨证为宿食滞胃，气机不通；治宜消导行滞，和胃止痛，方宗保和丸加减，处方槟榔片、焦山楂各15g，建神曲、炒莱菔子、云茯苓、清半夏各12g，广陈皮、鸡内金各9g，2剂，1剂/日，水煎取汁，早晚分服。【案例分析案例分析】11月6日二诊脘腹胀满、嗳腐吞
44、酸虽除，但上脘隐痛如故，且诉心前区不适，胸闷气短，苔脉如前，心率82次分钟，律整，心音低钝，心电图检查示左心前壁供血不足，遂改断其证为脾虚失运，聚湿生痰，复加宿食滞胃，浊气逆胸，抑遏胸阳，痹阻心脉，发为胸痹。当以宣痹通阳，化浊通络为治。处方薤白头、川桂枝、化橘红、清半夏、云茯苓各12g，檀香(后下)9g，瓜蒌皮15g，紫丹参30g。3剂，如前煎服，同时肌注瓜蒌皮与丹参注射液，各1支次，3次日，另嘱暂时禁食，密切观察病情变化。11月9日三诊胃痛已除，胸闷气短、心前不适大减，原方加炙黄芪15g，明党参12g。1剂日，如前煎服，并改针剂为参麦针加25%葡萄糖液静推，1支/次，2次日。如此治疗7天后停
45、用针剂，15天后诸症悉除，心电图复查已恢复正常，遂于11月25日带药出院继续调理。追访至今，病情一直稳定。张笑平中医失误百例分析 按本例因素有胃脘疼痛病史，加上此次又以饮食过量导致剑突下剧痛而急诊求治，所以首诊只治胃而不治心，有失偏颇，难以中的。饮食不慎，除可致胃痛，亦多致心痛。对此，证治准绳心痛胃脘痛认为“胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多”。反思患者每因饮食不当所致胃脘痛之见症，或系胸痹之表现，此应引起医者注意。再者，若能仔细审证，如胸闷气短、舌质暗等，皆是胸痹之征，自可明断。本案提示，在某些病证诊断过程中，除审证入细外，可以借助现代医学的检查手段如心电图、纤维胃镜等，则类似的失误
46、是可以避免的。张某，男，退休干部，2008年3月2日复诊 患者曾因胸闷、胸痛、心悸求治于余，然数剂而效不明显。近因春节劳累，饮食失节而致前症加重，隧来诊治。现症胸闷、胸痛，心悸，常因过劳、多食而诱发或加重。伴头晕、目眩、失眠、胆怯、烦躁、口苦，查体胆囊底部压痛明显，苔厚腻、舌质红，脉弦滑。既往史1、慢性胆囊炎，2、胃、十二指肠球部溃疡 辨证胆郁痰扰证 治法利胆 化痰 清心 安神 方药柴胡10g 黄芩10 g 半夏10 g 党参12 g 寸冬 15 g 五味子6 g 降香10 g 砂仁10 g 丹参20 g 炒柏枣仁各12 g 全瓜蒌15 g 甘草6 g 甘松15 g 远志10 g（二）胆病误诊
47、为心痛二）胆病误诊为心痛 3月9日诊。服上方三剂后，顿觉胸中豁然，心悸明显好转，胸痛消失，睡眠转佳。随调之月余全愈。1.1.误诊原因误诊原因 (1)(1)病史询问不详病史询问不详 未详细询问患者既往有无上腹部脏器病变以及胸痛、心悸的发作与劳累、饮食之间的关系。(2)(2)忽视鉴别诊断忽视鉴别诊断 忽视了心病证候的特征性症状的概念及鉴别诊断。即胆、胃病变发作多与饮食有关，持续时间长，且胆、胃局部应有压痛，扩冠药多无特效。(3)(3)对心电图改变的意义认识不足或过于迷信对心电图改变的意义认识不足或过于迷信 心电图异常见于多种疾病。如心肌缺血、植物神经功能紊乱，紧张、疼痛等。文献报道上消化系疾患造成
48、心电图异常者近50。顾奇云等总结217例胆结石、胆囊炎患者，其心绞痛样症状发生率为100，其中67例曾误诊为冠心病。(4)(4)忽视非心脏性体征。忽视非心脏性体征。如上腹部局限性压痛等。(1)(1)全面了解病史全面了解病史 综合分析、整体审查，切勿将诊断思路局限于心血管系统。(2)(2)正确分析心电图变化正确分析心电图变化 心外因素所致心律失常和ST段、T波改变应除外。(3)(3)诊治结合诊治结合 扩冠治疗无效而解痉致酸剂有效。（4 4）注意内脏疾患与冠心病同时存在）注意内脏疾患与冠心病同时存在 既不要将内脏疾病误认为是冠心病心绞痛发作，亦不能将所有心前区症状归因于明确诊断的内脏疾患而遗漏了并
49、存的冠心病诊断和治疗。最好冠状造影。2.防范对策防范对策 案例二案例二 风痰客肺、心脉瘀阻单用通阳化浊风痰客肺、心脉瘀阻单用通阳化浊 王某，男，王某，男，5252岁，干部。岁，干部。19851985年年1111月月8 8日初诊。日初诊。患者宿恙患者宿恙“冠心病冠心病”，近因起居不慎，感受风寒，经用西，近因起居不慎，感受风寒，经用西药对症处理，寒热虽祛，但见胸痞气急，咳吐白稀痰涎，药对症处理，寒热虽祛，但见胸痞气急，咳吐白稀痰涎，心前区时闷痛，并向左肩臂放射，每次约持续心前区时闷痛，并向左肩臂放射，每次约持续2 23 3分钟始分钟始缓解；心率缓解；心率8282次次/分钟，律齐，心尖区可闻及分钟，
50、律齐，心尖区可闻及级收缩期级收缩期杂音，心电图检查示前侧壁心肌供血不足，舌质偏暗，苔杂音，心电图检查示前侧壁心肌供血不足，舌质偏暗，苔白滑，脉弦细。辨病为胸痹，辨证为痰遏胸阳，瘀阻心脉；白滑，脉弦细。辨病为胸痹，辨证为痰遏胸阳，瘀阻心脉；治以通胸阳，化痰浊，活血脉为法。方予瓜蒌薤白半夏汤治以通胸阳，化痰浊，活血脉为法。方予瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮化裁。处方瓜萎皮合丹参饮化裁。处方瓜萎皮20g20g，薤白头、广陈皮、当归，薤白头、广陈皮、当归尾各尾各12g12g，土红花、正川芎、檀香，土红花、正川芎、檀香(后下后下)、清半夏、炒枳、清半夏、炒枳壳各壳各10g10g，紫丹参，紫丹参30g30g，干葛
