1、自身免疫病自身免疫病不同系统疾病自身免疫病举例结缔组织疾病皮肌炎,硬皮病,类风湿关节炎,系统性红斑狼疮神经肌肉疾病重症肌无力，多发性硬化，脱髓鞘疾病内分泌性疾病慢性甲状腺炎，青少年型糖尿病，原发性肾上腺皮质萎缩消化系统疾病恶性贫血与萎缩性胃炎,慢性非特异性溃疡性结肠炎,慢性活动性肝炎泌尿系统疾病自身免疫性肾小球肾炎,肺肾出血性综合征血液系统疾病自身免疫性溶血性贫血,特发性血小板减少性紫癜,特发性白细胞减少症主要内容主要内容类风湿关节炎的临床基础类风湿关节炎的临床基础类风湿关节炎的治疗：类风湿关节炎的治疗：类风湿关节炎的常用治疗药物类风湿关节炎的常用治疗药物 类风湿关节炎的药物治疗类风湿关节炎的
2、药物治疗类风湿关节炎的临床基础类风湿关节炎的临床基础流行病学与疾病特点流行病学与疾病特点病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查诊断标准诊断标准严重危害人类健康的严重危害人类健康的“5D”典型代表典型代表残残 疾疾 Disability痛痛 苦苦 Discomfort死死 亡亡 Death经济损失经济损失Dollar lost药物中毒药物中毒Drug toxicity类风湿关节炎类风湿关节炎Rheumatoid arthritis,RA是一种常见的以慢性破坏性关节病变为特是一种常见的以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病征的全身性自身免疫病发病
3、率发病率22-60/1022-60/10万，可发生于任何年龄，万，可发生于任何年龄，发病高峰在发病高峰在30-5030-50岁，女性多发。岁，女性多发。类风湿关节炎类风湿关节炎 疾病特点：疾病特点：1 1、潜在多关节变形、潜在多关节变形 侵犯多个关节，常以手足小关节起病侵犯多个关节，常以手足小关节起病 呈对称性呈对称性2 2、广泛的关节外表现、广泛的关节外表现病因与发病机制病因与发病机制抗原驱动、抗原驱动、T T细胞介导及遗传相关的自身免疫病细胞介导及遗传相关的自身免疫病中心环节：感染因素和自身免疫反应中心环节：感染因素和自身免疫反应 感染因素：感染因素：最相关的是奇异变形杆菌和结核杆菌最相关
4、的是奇异变形杆菌和结核杆菌,借助借助菌体蛋白与类风湿关节炎自身蛋白的交叉免疫反应而致病菌体蛋白与类风湿关节炎自身蛋白的交叉免疫反应而致病结核杆菌结核杆菌:65KD热休克蛋白的一段热休克蛋白的一段9个氨基酸片段与软个氨基酸片段与软骨中的一种糖蛋白序列相同骨中的一种糖蛋白序列相同 奇异变形杆菌奇异变形杆菌:菌体表面抗原与菌体表面抗原与HLA-DR4及及型胶原型胶原1链有相同序列链有相同序列EB病毒、细小病毒、其他（巨细胞病毒、肝炎病毒病毒、细小病毒、其他（巨细胞病毒、肝炎病毒)病因与发病机制病因与发病机制易感性因素：易感性因素：遗传性遗传性 HLA-DQHLA-DQ 内分泌因素内分泌因素 环境因素
5、环境因素 寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟、精神刺激寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟、精神刺激临床表现临床表现全身表现：全身表现：疲乏、无力、低热、纳差、体重减轻、疲乏、无力、低热、纳差、体重减轻、四四肢麻木、手指发凉、贫血等症状肢麻木、手指发凉、贫血等症状临床表现临床表现关节表现关节表现 1 1、疼痛及压痛：持续性和对称性疼痛及压痛：持续性和对称性 2 2、肿胀、肿胀 3 3、晨僵晨僵 4 4、关节畸形关节畸形 5 5、骨质疏松、骨质疏松类风湿关节炎的关节受累的分布类风湿关节炎的关节受累的分布环杓关节环杓关节 10%肩锁关节肩锁关节 50%颞颌关节颞颌关节 30%近端指间和掌近端指间和掌指关节指关节
6、90%颈椎颈椎 40%肩关节肩关节 60%胸锁关节胸锁关节 30%髋关节髋关节50%肘关节肘关节 50%膝关节膝关节 80%腕关节腕关节 80%跖趾关节跖趾关节 90%踝和距骨下关节踝和距骨下关节 80%联合不同作用机制的DMARD1g/d3免疫抑制当口服GC治疗RA多关节炎时，剂量不超过每日0.3、心脏损害、胸膜和肺损害2、NSAID具有明显的毒副作用环孢素A 2-4月 2.3 mg Qd-BidEtanercept 数天-12周 25 mg,2/周如果治疗无效或再次出现关节炎，必须改变DMARD用药方案RF和/或ACPA高滴度阳性 3NSAID+DMARD是反映全身炎症严重程度的指标踝和距
7、骨下关节 80%重症肌无力，多发性硬化，脱髓鞘疾病选择性COX2抑制剂:西乐葆(Celecoxib,塞来昔布),依托考昔(Etoricoxib)常有各种不同毒副作用，应密切观察，定期进行实验室检查二氢叶酸还原酶抑制剂，抑制细胞增殖和复制American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthrittis Guidelines.Etanercept 数天-12周 25 mg,2/周临床表现临床表现晨僵：晨僵：是反映全身炎症严重程度的指标是反映全身炎症严重程度的指标 休息时水肿液蓄积在炎性组织中迁延不愈休息时水肿液蓄积在炎性组
8、织中迁延不愈或反复发作者，侵犯至关节软骨及周围组或反复发作者，侵犯至关节软骨及周围组织致关节脱位畸形，典型的指间关节屈曲织致关节脱位畸形，典型的指间关节屈曲呈呈“钮扣花钮扣花”样。样。类风湿关节炎晚期的关节畸形类风湿关节炎晚期的关节畸形手纽扣花样畸形：近端指间关节屈曲，远手纽扣花样畸形：近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸端指间关节过伸类风湿关节炎晚期的关节畸形类风湿关节炎晚期的关节畸形天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形:远端指间关节屈曲远端指间关节屈曲,近端指间近端指间关节过伸关节过伸临床表现临床表现关节外病变：关节外病变：1 1、类风湿结节类风湿结节2 2、血管炎：重症、血管炎：重症RARA患者患者3
9、 3、心脏损害、胸膜和肺损害、心脏损害、胸膜和肺损害4 4、肾损害、肾损害5 5、神经系统损害、神经系统损害6 6、淋巴结病、淋巴结病7 7、其他、其他类风湿结节类风湿结节实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查1 1、血清及细胞学检查、血清及细胞学检查2 2、滑液、滑液3 3、影像学检查、影像学检查4 4、关节镜及针刺活检、关节镜及针刺活检1、血清及细胞学检查、血清及细胞学检查特异性抗体：特异性抗体：类风湿因子类风湿因子RFRF，抗核周因子抗核周因子,抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体,抗瓜氨抗瓜氨酸合成蛋白抗体酸合成蛋白抗体（ACPA抗体）抗体）,RA33抗体抗体 RF RF阳性者多伴关节外表现阳性
10、者多伴关节外表现HLA-DRHLA-DR急性时相反应物：急性时相反应物：C-C-反应蛋白、血沉反应蛋白、血沉血液学改变：血液学改变：贫血；病情活动时可有血小板升高贫血；病情活动时可有血小板升高2、滑液、滑液多呈炎性特点多呈炎性特点早期患者滑液内单个核细胞占多数早期患者滑液内单个核细胞占多数补体补体C3C3水平多下降水平多下降滑液内可测出滑液内可测出RFRF、免疫复合物等、免疫复合物等3、影像学检查、影像学检查X X线：线：典型：关节肿胀、关节面模糊典型：关节肿胀、关节面模糊/毛糙毛糙 关节周围的骨质疏松关节周围的骨质疏松 晚期：关节间隙变窄，普遍性骨质疏松晚期：关节间隙变窄，普遍性骨质疏松CT
11、:CT:分辨关节间隙能力优分辨关节间隙能力优MRIMRI：对早期发现关节破坏很有帮助：对早期发现关节破坏很有帮助 发病发病4 4个月即可通过个月即可通过MRIMRI发现关节破坏发现关节破坏 的迹象的迹象4、关节镜及针刺活检、关节镜及针刺活检关节镜：微创手术，对诊断和治疗均有价关节镜：微创手术，对诊断和治疗均有价值值针刺活检：用于诊断针刺活检：用于诊断诊断标准诊断标准RARA诊断标准诊断标准(ARA,1987)(ARA,1987)1 1、晨僵至少、晨僵至少1h(1h(持续持续 6w)6w)2 2、3 3个或以上关节肿痛个或以上关节肿痛(持续持续 6w)6w)3 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿、
12、腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续持续 6w)6w)4 4、对称性关节炎、对称性关节炎(持续持续 6w)6w)5 5、皮下结节、皮下结节 6 6、类风湿因子阳性、类风湿因子阳性7 7、手、手X X线平片改变线平片改变具备以上具备以上4 4条或以上者可确诊为条或以上者可确诊为RARAMTX或来氟米特或联合治疗RA患者的常规治疗路线重症RA患者需要得到迅速控制时红细胞沉降率（魏氏法）:女性30mm/1h，男性10个关节（至少一个小关节小关节受累）5 急性时相反应物（至少需要急性时相反应物（至少需要1条）条）症状持续时间症状持续时间 CRP和ESR正常 0 4w，负重关节至少812周CRP和ESR正
13、常皮疹,胃肠不耐受,偶骨髓抑制重症RA患者需要得到迅速控制时特别是RF阳性和有侵蚀性病变或关节外表现等的患者每12月检查一次肝功能MTX或来氟米特或联合治疗RF和ACPA均阴性 0类风湿关节炎的临床基础使类风湿因子所含的二硫键断裂而解聚，使类风湿因子滴度下降生物制剂生物制剂-依那西普依那西普Etanercept推荐方法推荐方法:0.4 mg/kg（最大（最大25mg）,每周每周2次次,皮下注射皮下注射单独使用能有效控制病情单独使用能有效控制病情与与MTX相比相比,疗效相当疗效相当,但病情改善更迅速但病情改善更迅速,头头4个个月内有更多的病人达月内有更多的病人达ACR20、ACR50和和ACR7
14、0,副作用较少副作用较少Etanercept+MTX治疗治疗RA病人的研究病人的研究:不仅安不仅安全全,而且比单用疗效更好而且比单用疗效更好生物制剂生物制剂-英夫利昔单抗英夫利昔单抗InfliximabInfliximab英夫利昔单抗英夫利昔单抗InfliximabInfliximab:类克类克人人/鼠嵌合单抗，仅鼠嵌合单抗，仅保留小鼠免疫球蛋白保留小鼠免疫球蛋白的可变区的可变区可变区部分及细胞膜上的可变区部分及细胞膜上的TNF 结合结合,阻断阻断炎症反应炎症反应推荐用法推荐用法：静脉给药：静脉给药,初始剂量为初始剂量为3mg/kg,然后第然后第2和和6周给药周给药(3-5mg/kg),以后每
15、周以后每周给药次给药次,只有部分疗效者可增量至只有部分疗效者可增量至10mg/kg或间隔缩短到每或间隔缩短到每4周周1次次生物制剂生物制剂-英夫利昔单抗英夫利昔单抗InfliximabInfliximab联合甲氨蝶呤使用，降低产生人抗嵌和体联合甲氨蝶呤使用，降低产生人抗嵌和体抗体抗体Infliximab+MTX治疗对治疗对MTX耐药的耐药的RA患患者有效者有效北美洲和欧洲进行的北美洲和欧洲进行的InfliximabMTX联联合治疗的多中心临床试验提示对晚期合治疗的多中心临床试验提示对晚期RA有有效效生物制剂生物制剂-阿达木单抗阿达木单抗AdalimumabAdalimumab抗人抗人TNF人源
16、化单克隆抗体人源化单克隆抗体,人单克隆人单克隆D2E7 重重链和轻链经二硫键结合的二聚物链和轻链经二硫键结合的二聚物可特异性地与可特异性地与TNF-结合，并阻断其与结合，并阻断其与p55 和和p75 细胞表面细胞表面TNF 受体的相互作用，还对由受体的相互作用，还对由TNF 诱导或调节的生物应答起调控作用，使诱导或调节的生物应答起调控作用，使造成白细胞位移的粘连分子水平发升改变造成白细胞位移的粘连分子水平发升改变推荐用法：推荐用法：24 mg/m2，每，每2周周1次，皮下注射次，皮下注射Tocilizumabp38丝裂原活化蛋白激酶丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)脾酪氨酸激酶脾酪氨酸激酶(Syk
17、)Janus激酶激酶(JAK)的抑制剂的抑制剂口服的口服的生物制剂！生物制剂！LY2127399(针对针对BAFF的人源化单克隆抗体的人源化单克隆抗体)MLTA3698A(作用于淋巴毒素作用于淋巴毒素Lta的单克隆抗体的单克隆抗体)新型生物制剂新型生物制剂缓解病情抗风湿药小结缓解病情抗风湿药小结 药物药物 起效起效(月月)剂量剂量 给药途径给药途径 不良不良反应反应柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 1-30.5-1.0g Bid-Tid皮疹皮疹,胃肠不耐受胃肠不耐受,偶骨髓抑制偶骨髓抑制口服口服来氟米特来氟米特 1-3 10-20 mg Qd 腹泻腹泻,瘙痒瘙痒,转氨酶升高转氨酶升高,脱发脱发,皮疹皮疹口
18、服口服 羟羟氯喹氯喹 2-4 0.2g Bid头晕头晕,头痛头痛,皮疹皮疹,视网膜毒性视网膜毒性,心心肌损害肌损害口服口服甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1-27.5-20 mg Qw胃肠道症状胃肠道症状,口腔炎口腔炎,皮疹皮疹,脱发脱发,骨髓抑制骨髓抑制,肝毒性肝毒性,肺肺间质变间质变口服口服肌注肌注静注静注缓解病情抗风湿药小结缓解病情抗风湿药小结金诺芬金诺芬4-63 mg Qd-Bid腹泻常见腹泻常见 口腔炎口腔炎,皮疹皮疹,骨髓抑骨髓抑制制,血小板减少血小板减少,蛋白尿蛋白尿硫唑嘌呤硫唑嘌呤2-350-150 mg Qd骨髓抑制骨髓抑制,肝毒性肝毒性,发热发热,胃肠胃肠道症状道症状,肝功异常肝功异常青
19、霉胺青霉胺3-6250-750 mg Qd皮疹皮疹,口腔炎口腔炎,味觉障碍味觉障碍,蛋白蛋白尿尿,骨髓抑制骨髓抑制口服口服口服口服口服口服 药物药物 起效起效(月月)剂量剂量 给药途径给药途径 不良不良反应反应缓解病情抗风湿药小结缓解病情抗风湿药小结Etanercept 数天数天-12周周 25 mg,2/周周Infliximab+MTX 数天数天-4周周,3-10 mg 1/4-8周周米诺环素米诺环素 1-3月月 100 mg 2/日日环孢素环孢素A 2-4月月 2.5-4 mg/(kg.d)药物药物 起效起效 维持剂量维持剂量DMARDs DMARDs 药物选择药物选择轻至中度病情者轻至中
20、度病情者（病程早期、病情低度多（病程早期、病情低度多动，不伴有不良预后因素）首选：动，不伴有不良预后因素）首选：HCQSSZ HCQSSZ HCQ HCQ不需要实验室监测（眼底检查）不需要实验室监测（眼底检查）SSZ SSZ定期血象检查定期血象检查 16 16月内出现明显疗效，否则更换治疗方案月内出现明显疗效，否则更换治疗方案MTXMTX可作为首选可作为首选DMARDsDMARDs 特别是特别是RFRF阳性和有侵蚀性病变或关节外表阳性和有侵蚀性病变或关节外表现等的患者现等的患者DMARDs DMARDs 药物选择药物选择重度病情者重度病情者（病情活动且伴有不良预后因（病情活动且伴有不良预后因素
21、）：素）：初始治疗：初始治疗：MTX MTX或来氟米特或联合治疗或来氟米特或联合治疗 抗体治疗抗体治疗难治性、顽固性难治性、顽固性：联合联合DMARDs/DMARDs/抗体制剂抗体制剂 CsA CsA糖皮质激素糖皮质激素传统三线治疗药物传统三线治疗药物抗炎、免疫抑制作用抗炎、免疫抑制作用治疗治疗“双刃剑双刃剑”用法得当可有效减轻炎症、缓解病情用法得当可有效减轻炎症、缓解病情 否则引起明显不良反应否则引起明显不良反应滥用？不用？滥用？不用？糖皮质激素在糖皮质激素在RARA治疗中作用的再认识治疗中作用的再认识可靠、有效和迅速的药物可靠、有效和迅速的药物:缓解疼痛和晨僵缓解疼痛和晨僵优于优于NSAI
22、Ds三大原则三大原则早期使用早期使用:病程病程2年年小剂量使用小剂量使用:2.5-10mg/d掌握适应症掌握适应症推推 荐荐专家专家一致性一致性推荐推荐等级等级1 在早期在早期RA(或疑似或疑似RA)的患者，应用口服的患者，应用口服GC治疗，治疗，条件为：条件为：应用低或中等剂量应用低或中等剂量 活动性疾病的患者活动性疾病的患者 NASIDs和和/或局部治疗无效后或局部治疗无效后 联合联合DMARD做化疗做化疗 在特定阶段应用，在特定阶段应用，如等待如等待DMARD完全起效时完全起效时起桥起桥梁作用梁作用，但当临床病情允许时，应逐渐减量或停用但当临床病情允许时，应逐渐减量或停用 85.9A2
23、当口服当口服GC用来控制确诊用来控制确诊RA时（或疑似时（或疑似RA），必须），必须 在用药开始前听从风湿病专家意见在用药开始前听从风湿病专家意见83.2D3 当口服当口服GC用来控制确诊用来控制确诊RA时（或疑似时（或疑似RA），），在长在长期治疗中剂量不能超过每日期治疗中剂量不能超过每日0.1mg/kg，如果剂量不能如果剂量不能使症状得到充分控制，应考虑使症状得到充分控制，应考虑DMARD药物药物74.1A糖皮质激素在糖皮质激素在RARA治疗中作用的再认识治疗中作用的再认识Joint Bone Spine,2010,推推 荐荐专家专家一致性一致性推荐推荐等级等级4.当达到当达到RA病情完全
24、缓解时，病情完全缓解时，停止停止GC是是主要的治疗目标主要的治疗目标90.3D5.当口服当口服GC治疗治疗RA多关节炎时，多关节炎时，剂量不剂量不超过每日超过每日0.5mg/kg，一或两周后快速减量；一或两周后快速减量；如果治疗无效或再次出现关节炎，必须改如果治疗无效或再次出现关节炎，必须改变变DMARD用药方案用药方案89.4C6.在单关节炎在单关节炎RA患者或少关节炎患者中，患者或少关节炎患者中，可应用关节内可应用关节内GC治疗治疗98.0AJoint Bone Spine,2010,激素在激素在RARA治疗中地位治疗中地位糖皮质激素用法糖皮质激素用法口服小剂量治疗口服小剂量治疗关节腔内注
25、射关节腔内注射大剂量静脉冲击大剂量静脉冲击小剂量糖皮质激素治疗小剂量糖皮质激素治疗用法：用法：相当于泼尼松相当于泼尼松2.510mg/d2.510mg/d 当症状得到稳定控制后开始减量当症状得到稳定控制后开始减量 缓慢减量缓慢减量显著减轻关节肿胀和压痛显著减轻关节肿胀和压痛改善患者精神状态改善患者精神状态长期口服小剂量糖皮质剂量可延缓长期口服小剂量糖皮质剂量可延缓RARA的骨的骨质损害进展速度质损害进展速度关节腔内注射糖皮质激素治疗关节腔内注射糖皮质激素治疗滑膜炎症状较重、受累关节少、糖皮质激滑膜炎症状较重、受累关节少、糖皮质激素全身治疗有禁忌的患者素全身治疗有禁忌的患者关节腔内注射关节腔内注
26、射长效长效糖皮质激素糖皮质激素注射剂量根据关节大小而定注射剂量根据关节大小而定 4 4w4w，负重关节至少，负重关节至少812812周周大剂量静脉冲击大剂量静脉冲击降低滑液中多形核细胞、淋巴细胞、免疫降低滑液中多形核细胞、淋巴细胞、免疫复合物和复合物和C C反应蛋白水平反应蛋白水平重症重症RARA患者需要得到迅速控制时患者需要得到迅速控制时甲泼尼龙静脉冲击：甲泼尼龙静脉冲击：1g/d 1g/d3 3 可使病情缓解可使病情缓解376376周周 无长期疗效，不延缓病情无长期疗效，不延缓病情糖皮质激素治疗的不良反应糖皮质激素治疗的不良反应针对长期口服糖皮质激素：针对长期口服糖皮质激素：常见不良反应常
27、见不良反应严重不良反应：严重不良反应：免疫抑制免疫抑制 水钠潴留水钠潴留 惊厥、低血压，心律失常惊厥、低血压，心律失常 消化性溃疡或穿孔等消化性溃疡或穿孔等特别注意：特别注意：骨质疏松骨质疏松植物药植物药常用药物：常用药物：雷公藤雷公藤 白芍总苷白芍总苷 正清风痛宁正清风痛宁对缓解关节肿痛、晨僵有较好作用对缓解关节肿痛、晨僵有较好作用长期缓解病变的作用尚待进一步研究长期缓解病变的作用尚待进一步研究关节腔内注射糖皮质激素治疗RA联合方案中必有MTX常用的NSAIDS:扶他林,萘普生,布洛芬d，逐渐加量至 2.关节腔内注射糖皮质激素治疗注射间隔4w，负重关节至少812周轻度抑制滑膜T细胞增殖和细胞
28、因子的生成关节腔内注射长效糖皮质激素抑制TNF-和IL-1防止和控制关节破坏功能锻炼：促进关节功能恢复-疾病总体状况医生评价VAS评分3、心脏损害、胸膜和肺损害皮疹、口炎LY2127399(针对BAFF的人源化单克隆抗体)Rheumatoid arthritis,RA可靠、有效和迅速的药物:缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs3 mg Qd-Bidsulfasalazine,SSZ类风湿关节炎的药物治疗类风湿关节炎的药物治疗RA治疗目标治疗目标 防止和控制关节破坏防止和控制关节破坏 阻止功能丧失阻止功能丧失 减少疼痛减少疼痛治疗策略治疗策略传统传统“金字塔金字塔”治疗策略治疗策略 一线药物一线药物二
29、线药物二线药物三线药物三线药物联合疗法策略联合疗法策略传统金字塔途径传统金字塔途径其他实验性药物其他实验性药物和其他细胞毒性和其他细胞毒性制剂制剂羟氯喹、金制剂羟氯喹、金制剂教育、休息、锻炼；社会服务；水杨酸盐或其他教育、休息、锻炼；社会服务；水杨酸盐或其他NSAIDNSAID青霉胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤青霉胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤代表病情恶化代表病情恶化传统传统“金字塔金字塔”途径途径基于基于“RARA是一种缓慢进展的良性疾病而不是一种缓慢进展的良性疾病而不构成生命威胁构成生命威胁”假说假说问题：问题：1 1、多数、多数RARA并不是良性疾病并不是良性疾病2 2、NSAIDNSAID具有明显的毒
30、副作用具有明显的毒副作用3 3、DMARDDMARD的毒性并没有想象的那样大的毒性并没有想象的那样大4 4、金字塔途径对疾病进展中的关节功能、临金字塔途径对疾病进展中的关节功能、临床和放射学表现影响不大床和放射学表现影响不大 American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthrittis Guidelines.American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthrittis Guidelines.Guidelines for the mana
31、gement of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 2002;46;328Guidelines for the management of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 2002;46;328传统传统“金字塔金字塔”途径途径5、病理生理研究结果显示：病理生理研究结果显示：类风湿性关节炎在病初类风湿性关节炎在病初18个月或个月或2年年内进展内进展最为明显最为明显 特别是特别是RFRF阳性的患者，金字塔方案往往使活阳性的患者，金字塔方案往往使活动期或进展期患者失去早期治疗的机会，动期或进展期患者失去早期治疗的机会
32、，关节损伤发生率增高关节损伤发生率增高目前治疗原则目前治疗原则1 1、早期治疗早期治疗 早期应用，慢作用抗风湿药早期应用，慢作用抗风湿药SAARD/SAARD/缓解病情抗缓解病情抗风湿药风湿药DMARDsDMARDs2 2、联合治疗联合治疗 重症患者联合应用两种以上药物重症患者联合应用两种以上药物目前治疗原则目前治疗原则3 3、治疗方案个体化治疗方案个体化 全面评价和综合分析患者全身情况和病情，全面评价和综合分析患者全身情况和病情，选择个体化治疗药物、治疗方案和药物剂选择个体化治疗药物、治疗方案和药物剂量量4 4、功能锻炼功能锻炼 应用理疗、按摩、日常活动训练等，改善应用理疗、按摩、日常活动训
33、练等，改善血液循环，使肌肉放松，关节肿、痛消退血液循环，使肌肉放松，关节肿、痛消退早期治疗早期治疗缓解病情抗风湿药应用时机缓解病情抗风湿药应用时机晚期晚期发病发病 窗口期窗口期致残或死亡致残或死亡早期早期4-12个月出现个月出现MRI/X线证据线证据联合治疗策略联合治疗策略NSAID+DMARDNSAID+DMARDNSAIDNSAID提供迅速的抗炎和有效的镇痛提供迅速的抗炎和有效的镇痛DMARDDMARD抑制或延缓疾病病程抑制或延缓疾病病程RARA诊断头诊断头3 3个月内开始使用个月内开始使用DMARDDMARD治疗治疗联合不同作用机制的联合不同作用机制的DMARDDMARDDMARDs联合
34、治疗联合治疗常用的联合治疗方案：常用的联合治疗方案：MTX+SSZMTX+SSZMTX+HCQMTX+HCQMTX+SSZ+HCQMTX+SSZ+HCQMTX+SSZ+MTX+SSZ+金制剂金制剂MTX+HCQ+MTX+HCQ+青霉胺青霉胺类风湿关节炎的联合治疗类风湿关节炎的联合治疗MTX占有很重要的地位占有很重要的地位,用于所有联合方案用于所有联合方案疗效肯定疗效肯定,服用方便服用方便,价格便宜价格便宜,是首选药物是首选药物RA联合方案中必有联合方案中必有MTX类风湿关节炎的联合治疗类风湿关节炎的联合治疗北美北美最常用的两联用药最常用的两联用药:MTX+HCQ欧洲欧洲最常用的两联用药最常用的
35、两联用药:MTX+SSP欧美欧美最普遍的三联用药最普遍的三联用药:MTX+HCQ+SSP我们我们最常用的两联用药最常用的两联用药:MTX+来氟米特来氟米特,MTX+青霉胺青霉胺定期评估疾病活动性与疗定期评估疾病活动性与疗效效早期确定早期确定RARA诊断诊断记录疾病活动和损伤的基线值记录疾病活动和损伤的基线值评估预后评估预后治疗效果好治疗效果好病情活动性降低病情活动性降低疗效差疗效差（最大剂量治疗（最大剂量治疗3 3个月后病情持续活动）个月后病情持续活动）症状性或者结构性关节破症状性或者结构性关节破坏坏多种多种DMARDsDMARDs治疗失败治疗失败手术治疗手术治疗初始治疗初始治疗（1）改变或增
36、加改变或增加DMARDsDMARDs治疗治疗（2）（1）初始治疗）初始治疗开始治疗开始治疗病人教育病人教育3 3个月内开始个月内开始DMARDsDMARDs治疗治疗视情况选用视情况选用NSAIDsNSAIDs视情况局部或口服小剂量皮视情况局部或口服小剂量皮质激素质激素理疗、职业疗法理疗、职业疗法RA疗效评价和临床缓解标准疗效评价和临床缓解标准疗效评价：采用美国风湿病协会制定的疗效评价：采用美国风湿病协会制定的ACR20ACR20、ACR50 ACR50、ACR70 ACR70评价标准评价标准ACR20ACR20：ACR20ACR20反应定义为患者压痛及肿胀反应定义为患者压痛及肿胀关节数有关节数
37、有20%20%的改善及下列的改善及下列5 5项中至少项中至少3 3项有项有20%20%的改善的改善:-疼痛疼痛VASVAS评分评分-疾病总体状况医生评价疾病总体状况医生评价VASVAS评分评分-疾病总体状况患者评价疾病总体状况患者评价VASVAS评分评分-健康评价问卷健康评价问卷HAQHAQ评分评分-血沉或血沉或C C反应蛋白反应蛋白RA疗效评价和临床缓解标准疗效评价和临床缓解标准临床缓解标准：临床缓解标准：晨僵时间晨僵时间1515分钟分钟无乏力无乏力无关节痛无关节痛活动时无关节压痛或疼痛活动时无关节压痛或疼痛软组织或者腱鞘无肿胀软组织或者腱鞘无肿胀红细胞沉降率（魏氏法）红细胞沉降率（魏氏法）
38、:女性女性30mm/1h30mm/1h，男性，男性 30mm/1h 30mm/1h至少达到以上六项中的五项，并且持续至少至少达到以上六项中的五项，并且持续至少2 2个月个月，且无血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎或无法解，且无血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎或无法解释的近期体重减轻或发烧释的近期体重减轻或发烧 一线药一线药:倾向性倾向性COX2COX2(NSAIDs)抑制剂抑制剂RA患者的常规治疗路线患者的常规治疗路线 第一阶段第一阶段 第二阶段第二阶段 第三阶段第三阶段 第四阶段第四阶段(缓解症状缓解症状)(缓解病变缓解病变)(巩固治疗巩固治疗)(维持治疗维持治疗)维持量或维持量或停用停用 二线药二线
39、药:前前1-2周不用周不用(DMARDs)足量多种联合治疗足量多种联合治疗 其他措施其他措施:局部治疗局部治疗 功能锻炼功能锻炼 功能锻炼功能锻炼 随诊随诊 免疫吸附免疫吸附 外用药外用药 小剂量激素小剂量激素 小剂量激素小剂量激素 植物药植物药 (帕夫林帕夫林,正清风痛宁正清风痛宁)减量减量停用或偶停用或偶尔用尔用1 1或或2 2种维持种维持重点内容重点内容熟悉类风湿关节炎的临床表现熟悉类风湿关节炎的临床表现掌握类风湿关节炎的治疗药物分类及各类掌握类风湿关节炎的治疗药物分类及各类药物的治疗特点药物的治疗特点掌握常用治疗药物的临床地位、主要不良掌握常用治疗药物的临床地位、主要不良反应、临床监测
40、反应、临床监测重点掌握类风湿关节炎的治疗原则重点掌握类风湿关节炎的治疗原则理解类风湿关节炎的治疗策略理解类风湿关节炎的治疗策略谢谢！谢谢！自身免疫病自身免疫病不同系统疾病自身免疫病举例结缔组织疾病皮肌炎,硬皮病,类风湿关节炎,系统性红斑狼疮神经肌肉疾病重症肌无力，多发性硬化，脱髓鞘疾病内分泌性疾病慢性甲状腺炎，青少年型糖尿病，原发性肾上腺皮质萎缩消化系统疾病恶性贫血与萎缩性胃炎,慢性非特异性溃疡性结肠炎,慢性活动性肝炎泌尿系统疾病自身免疫性肾小球肾炎,肺肾出血性综合征血液系统疾病自身免疫性溶血性贫血,特发性血小板减少性紫癜,特发性白细胞减少症临床表现临床表现关节外病变：关节外病变：1 1、类风
41、湿结节类风湿结节2 2、血管炎：重症、血管炎：重症RARA患者患者3 3、心脏损害、胸膜和肺损害、心脏损害、胸膜和肺损害4 4、肾损害、肾损害5 5、神经系统损害、神经系统损害6 6、淋巴结病、淋巴结病7 7、其他、其他缓解病情抗风湿药缓解病情抗风湿药DMARDsDisease modifying antirheumatic drugsDisease modifying antirheumatic drugs传统二线治疗药物传统二线治疗药物及早使用能减缓或阻止关节的侵蚀及破坏及早使用能减缓或阻止关节的侵蚀及破坏起效缓慢起效缓慢，用药，用药1616月后才出现明显的临床月后才出现明显的临床疗效疗效
42、对疼痛的缓解作用较差对疼痛的缓解作用较差常有各种不同毒副作用，应密切观察，定常有各种不同毒副作用，应密切观察，定期进行实验室检查期进行实验室检查柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶SSZ常见：常见：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻 中枢神经系统：头痛、抑郁中枢神经系统：头痛、抑郁少见：少见：造血系统损害造血系统损害 治疗头治疗头3 3个月监测血常规个月监测血常规/2W/2W，以后每月复查，以后每月复查皮疹、肝损害皮疹、肝损害不良反应：不良反应：通常耐受性良好通常耐受性良好缓解病情抗风湿药小结缓解病情抗风湿药小结 药物药物 起效起效(月月)剂量剂量 给药途径给药途径 不良不良反应反应柳氮
43、磺吡啶柳氮磺吡啶 1-30.5-1.0g Bid-Tid皮疹皮疹,胃肠不耐受胃肠不耐受,偶骨髓抑制偶骨髓抑制口服口服来氟米特来氟米特 1-3 10-20 mg Qd 腹泻腹泻,瘙痒瘙痒,转氨酶升高转氨酶升高,脱发脱发,皮疹皮疹口服口服 羟羟氯喹氯喹 2-4 0.2g Bid头晕头晕,头痛头痛,皮疹皮疹,视网膜毒性视网膜毒性,心心肌损害肌损害口服口服甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1-27.5-20 mg Qw胃肠道症状胃肠道症状,口腔炎口腔炎,皮疹皮疹,脱发脱发,骨髓抑制骨髓抑制,肝毒性肝毒性,肺肺间质变间质变口服口服肌注肌注静注静注缓解病情抗风湿药小结缓解病情抗风湿药小结Etanercept 数天数天-12周周 25 mg,2/周周Infliximab+MTX 数天数天-4周周,3-10 mg 1/4-8周周米诺环素米诺环素 1-3月月 100 mg 2/日日环孢素环孢素A 2-4月月 2.5-4 mg/(kg.d)药物药物 起效起效 维持剂量维持剂量糖皮质激素用法糖皮质激素用法口服小剂量治疗口服小剂量治疗关节腔内注射关节腔内注射大剂量静脉冲击大剂量静脉冲击
