1、1内内 容容 精神分裂症前驱期的表现及其评估精神分裂症前驱期的表现及其评估 精神分裂症前驱期干预的原因和目的 精神分裂症前驱期的干预措施2精神分裂症的起病到首次发作是个连续的过程精神分裂症的起病到首次发作是个连续的过程n多种危险因素作用下，患者出现前驱期的症状表现并逐步进展，最终出现首次可确诊的疾病发作。n前驱期的症状包括预测性基本症状（BS）、轻微精神病性性症状（APS）和短暂局限精神病性症状（BLIPS）Schultze-Lutter F,et al.Schizophr Bull 2010;36:182-913典型的前驱期临床表现典型的前驱期临床表现n 这些症状和体验对社交、情感和认知发展
2、产生不利的影响，故早期识别和干预尤其重要 Larson MK,Walker EF,Compton MT.Expert Rev Neurother 2010;10:1347-591 非特异性临床症状诸如抑郁、焦虑症状，社会隔离、学习或工作能力低下等。2 基本症状(BS)、轻微精神病性症状（APS）与短暂断续的精神病性症状（BLIPS）3 精神病前症状表现为更严重的APS，但根据APS的出现频率（1-2次/月）、持续时间（常仅持续几分钟或通常少于1天）和强度（其幻觉或妄想仍可疑）仍为亚精神病性状态。4如何识别如何识别“超高危人群超高危人群”？危险精神状态综合评价CAARMS 前驱症状定式问卷SIP
3、S 波恩基本症状评定量表BSABSSPI-AERIraos 精神分裂症预测工具成人版 早期识别问卷 赵靖平 国效峰.上海精神医学.2011,23(2):67-70主要的超高危人群识别工具5CAARMSCAARMS：危险精神状态综合评价：危险精神状态综合评价CAARMS超高危状态标准（1-2年阳性预测值 16-40%）年龄在1429 岁,同时符合下列一组或多组症状 轻微精神病性症状组过去1年中,出现过阈下的或轻微的精神症状;至少每月2次或每周 1 次超过1h,或每周36 次少于 1 h持续至少1周,或每月2次到每周 1 次,每次少于1h,过去 1 年中存在,但时间不超过 5 年;短暂间歇精神病性
4、症状组表现出短暂的精神病性症状,自然缓解,持续时间不超过 1 周;症状频率每周至少 3 6 次,每次或每 天大于 1h,如每次小于 1 h 则需持续 1 周以上,过去 1 年中存在,时间不超过 5 年;具有危险因素特点或状态组一级亲属有分裂样人格障碍或精神病,同时伴有心理社会功能的明显下降(功能大体量表评分与上1年相比降低30分)的个体,持续时间至少 1 月 赵靖平 国效峰.上海精神医学.2011,23(2):67-706SIPSSIPS：前驱症状定式问卷：前驱症状定式问卷SIPSSIPS前驱症状评价工具前驱症状评价工具前驱症状量表前驱症状量表SOPSSOPS当前精神综合征问卷当前精神综合征问
5、卷POPSPOPS前驱综合征标准前驱综合征标准COPSCOPS大体功能评定量表大体功能评定量表分裂样人格障碍清单分裂样人格障碍清单问卷构成问卷构成SIPS前驱症状标准（1年内阳性预测值 9-54%）SOPS分为4个症状量表，其中阳性症状量表被用于评估是否符合前驱症状标准轻微阳性症状短暂而局限的间歇性精神病性症状遗传危险性(特征)加衰退表现(状态)赵靖平 国效峰.上海精神医学.2011,23(2):67-707BSABSBSABS：波恩基本症状评定量表：波恩基本症状评定量表A量表+B量表动力缺乏C量表认知障碍D量表普通感觉体验E量表中枢自主神经紊乱F量表自我保护行为半定式检查量表6个基本症状分量
6、表92个条目 赵靖平 国效峰.上海精神医学.2011,23(2):67-70Klosterkotter的研究显示至少1个基本症状阳性预测值为70%,缺少基本症状的阴性预测值为 96%;满足66项条目中10条标准诊断敏感性大于25%,阳性预测值大于70%。8高危人群诊断的假阳性风险高危人群诊断的假阳性风险n 目前研究显示，常用的高危人群诊断识别工具的发病预测比例在 为n 纳入其他的危险因素综合评估后阳性预测值可达到n 同时有 的个体可能被误诊为超高危人群。n 误诊后的错误干预会带来不必要的精神负担和健康风险诊断效率假阳性风险 Larson MK,Walker EF,Compton MT.Expe
7、rt Rev Neurother 2010;10:1347-599内内 容容 精神分裂症前驱期的表现及其评估 精神分裂症前驱期干预的原因和目的 精神分裂症前驱期的干预措施10疾病进展过程中逐渐出现脑部器质性改变阻断过程阻断过程早期干预的依据和目的早期干预的依据和目的 Larson MK,Walker EF,Compton MT.Expert Rev Neurother 2010;10:1347-5911MetaMeta分析：高危人群的远期发病风险分析：高危人群的远期发病风险n研究目的：评估既往文献中精神疾病高危人群最终进展为精神疾病的风险n纳入研究：27项研究n样 本 量：2502例患者n随访
8、时间：平均随访时间为31个月 Fusar-Poli P,Bonoldi I,Yung AR,et al.Arch Gen Psychiatry 2012;69:220-912MetaMeta分析：高危人群的远期发病风险分析：高危人群的远期发病风险n 从高危状态进展为明确的精神疾病发作的比例为29.2%（95CI 27.3%-31.1%）n 不同研究的结果均提示n 混杂因素的分析结果显示，性别对远期的疾病发作风险无显著影响。年龄对精神疾病的发作风险有显著影响(p高危人群远期的发病风险更高减少发病减少发病早期干预的依据和目的早期干预的依据和目的 Larson MK,Walker EF,Compto
9、n MT.Expert Rev Neurother 2010;10:1347-5915精神分裂症患者的大脑灰质进行性减少精神分裂症患者的大脑灰质进行性减少脑区相比正常对照者的容量变化值总脑容量-2.2%大脑灰质-3.3%前额灰质-4.4%前额白质-3.5%侧脑室+27%第三脑室+30%外周脑脊液+11%精神分裂症患者存在容量增加和容量减少的脑区年龄(岁)灰质的非标准化残差(ml)对照组(N=158)患者组(N=159)纳入159例精神分裂症患者和158名健康对照者(1670岁)的核磁共振成像研究患者组年龄与灰质容量的回归斜率为-3.43ml/year，对照组则为-2.74ml/year灰质容量
10、减少在老年患者中更明显，提示患者灰质为进行性减少Hulshoff Pol HE,et al.Am J Psychiatry.2002;159(2):244-250.16精神分裂症患者的额颞、额顶结构性连接存在异常精神分裂症患者的额颞、额顶结构性连接存在异常越来越多的证据表明，精神分裂症是一种大脑皮层连接障碍疾病J.BURNS等人对30例精神分裂症患者的弥散张量核磁共振成像显示，患者的左侧钩束和左侧弓状束内白质纤维束的完整性降低白色区域显示部分各向异性降低白色区域显示部分各向异性降低基于体素的形态测量学显示患者组与正常对照组的左侧钩束和弓状束内的白质容量无差别，证明部分各向异性下降应归因于神经完
11、整性受损，而非容量差异J.BURNS,et al.British Journal of Psychiatry.2003;182:439-443.17患者首次发病时已出现左颞上回灰质容量下降患者首次发病时已出现左颞上回灰质容量下降精神分裂症患者(N=13)情感性精神病患者(N=15)健康对照者(N=14)颞后上回颞前上回灰质容量变化百分比灰质容量变化百分比杏仁核-海马结构后部杏仁核-海马结构前部纳入13例首发精神分裂症患者、15例首发情感性精神病患者和14名健康对照者，分别在基线和1.5年后进行高分辨率MRI扫描，分别计算颞上回和杏仁核-海马结构的灰质容量1.5年间区域绝对容量的变化百分比。黑线
12、表示平均值相比其他两组，首发精相比其他两组，首发精神分裂症患者的左颞上神分裂症患者的左颞上回灰质容量显著下降回灰质容量显著下降该进行性下降在左颞上回该进行性下降在左颞上回后部后部(平均值平均值9.6%)比前部比前部(平均值平均值8.4%)更明显更明显Kasai K,et al.Am J Psychiatry.2003;160:156-164.18内内 容容 精神分裂症前驱期的表现及其评估 精神分裂症前驱期干预的原因和目的 精神分裂症前驱期的干预措施19早期干预的措施早期干预的措施药物疗法心理干预新兴的疗法目前已有、阿立哌唑、利培酮、奥氮平进行早期干预的研究成本-效益和耐受性良好的干预手段，已有
13、研究尝试认知行为治疗与社会心理应激管理神经发育障碍导致精神疾病发生的证据提示可能是一个影响因素 Larson MK,Walker EF,Compton MT.Expert Rev Neurother 2010;10:1347-5920n 荟萃分析显示，二代抗精神病药物引起的锥体外系症状及过度镇静风险显著低于一代抗精神病药物Leucht S,et al.Lancet.2009;373(9657):31-41.双盲研究非双盲研究总体症状 阳性症状 阴性症状SGA更好 SGA更差Hedges g锥体外系症状锥体外系症状 镇静镇静P=0.2110P=0.2414P=0.0005P=0.0192P=0.
14、0441SGASGA安全性更佳，更适合前驱期干预治疗安全性更佳，更适合前驱期干预治疗21n 8周治疗期中奥氮平组的30例患者显示症状改善较安慰剂组显著n 显著性差异主要发生于治疗第6周到第8周的疗效SOPS评分改善的对比n 即使前驱期治疗疗程不长，体重增加仍然是奥氮平的主要安全性风险。Woods SW,Breier A,Zipursky RB,et al.Biol Psychiatry 2003;54:453-64.n研究目的：评估奥氮平短期治疗精神分裂症前驱期症状的疗效和安全性n研究设计：双盲平行随机安慰剂对照研究n研究对象：符合前驱期诊断标准患者60例n干预措施：剂量5-15mg/d奥氮平
15、或安慰剂治疗8周n评估指标：精神病性症状评分（SOP）PANSS评分奥氮平前驱期治疗干预研究奥氮平前驱期治疗干预研究22奥氮平早期干预治疗的远期疗效不佳奥氮平早期干预治疗的远期疗效不佳n 治疗1年后，奥氮平组（16.1%）转化为精神病，安慰剂组（37.9%）转化为精神病。n 脱落率高，最初的60名参加者中仅17名进入了研究的第2年。停药后奥氮平组的转化率增高和前驱症状显著加重。n 这些结果提示治疗并不能为停止治疗后提供长远的保护作用。1 Larson MK,Walker EF,Compton MT.Expert Rev Neurother 2010;10:1347-592 McGlashan
16、TH,Zipursky RB,Perkins DO.Am.J.Psychiatry 2006;163:79079923 氨磺必利前驱期治疗干预研究氨磺必利前驱期治疗干预研究随机开放的平行对照试验患者初筛随机化分组符合ERIraos量表的LIPS标准需求干预治疗 联合 药物治疗12 w需求干预治疗12 w评价指标前驱期症状社会功能锥体外系反应n 需求干预治疗包括心理教育、危机干预、家庭咨询和协助解决与教育或工作相关的困难。uhrmann S,Bechdolf A,Kuhn KU,et al.Br J Psychiatry Suppl 2007;51:s88-95.24氨磺必利前驱期治疗干预研究氨
17、磺必利前驱期治疗干预研究n 该项随机平行组研究比较了需求干预治疗联合氨磺必利（n=65）与不联合氨磺必利治疗（n=59）前驱期症状的疗效。n 治疗12周结束时，需求干预治疗联合氨磺必利治疗组的阳性症状、基本症状、阴性症状和抑郁症状相关评分均降低。uhrmann S,Bechdolf A,Kuhn KU,et al.Br J Psychiatry Suppl 2007;51:s88-95.25Robert A,et al.Schizophrenia Research 48(2001)335342认知治疗（认知治疗（CTCT）的症状缓解疗效确切）的症状缓解疗效确切效应值 effect size n
18、Meta分析显示认知治疗对精神分裂症的症状缓解有明确的作用，平均的症状缓解效应值为0.65n该效应值为治疗后的症状评估与治疗前的症状评估结果对比得出。26新兴疗法：新兴疗法：w-3 w-3 脂肪酸补充治疗脂肪酸补充治疗n研究目的：评估多元不饱和脂肪酸口服治疗能否预防精神病高危个体的首次发作n研究设计：双盲随机安慰剂对照研究n研究对象：精神病超高危患者81例n干预措施：剂量1.2g/d w-3 多元不饱和脂肪酸或安慰剂治疗12周n评估指标：进展为精神病首次发作（主要），功能和症状改善（次要）Amminger GP,Schafer MR,Papageorgiou K,et al.Arch Gen
19、Psychiatry 2010;67:146-5427w-3 w-3 脂肪酸降低高危患者进展为精神病障碍的风险脂肪酸降低高危患者进展为精神病障碍的风险p=0.007n 78例（93.8%）的患者完成了为期12周的治疗。n 在12月随访结束时，治疗组和安慰剂组分别有2名（5%）和11名（29%）参加者转化为精神病性障碍，差异具有统计学意义。n 该结果提示脂肪酸能够降低高危患者进展为精神病障碍的风险。Amminger GP,Schafer MR,Papageorgiou K,et al.Arch Gen Psychiatry 2010;67:146-5428w-3 w-3 脂肪酸降低高危患者进展为
20、精神病障碍的风险脂肪酸降低高危患者进展为精神病障碍的风险n 在76名参加者中共完成了67名12月随访的其他结局评估，与安慰剂组比较，治疗组的轻微阳性、阴性和一般症状减少，功能明显改善Amminger GP,Schafer MR,Papageorgiou K,et al.Arch Gen Psychiatry 2010;67:146-5429权衡预防性治疗的利弊权衡预防性治疗的利弊n症状减少或减轻n发作延迟，干预使患者可能保持一定程度自知力，同意与精神卫生专业人员建立信任和改善治疗依从性。n有利于青少年心理发育和社会技能的学习风险风险2获益获益n诊断假阳性的风险带来过度干预n抗精神病药物的不良反
21、应/事件风险n精神疾病相关信息带来的心理压力n早期干预的研究尚处于初期，其利益、持续的时间和什么时候中止治疗均未得到确定 Larson MK,Walker EF,Compton MT.Expert Rev Neurother 2010;10:1347-5930总结总结l精神分裂症的起源到首次发病是一个循序渐进的过程，随着疾病进展，症状出现频率加快、持续时间加成、强度增加。l由于精神分裂症危害大，利用诊断识别工具早期识别超高危人群，有助于提前干预，降低发病风险，缓解前期症状。l目前主要通过药物治疗、心理治疗以及一些新兴疗法进行早期干预。由于早期干预获益的效果仍有争议，目前更倾向于使用安全性更佳的干预措施。3132
