1、肌肉疾病的诊断与治疗（优选）肌肉疾病的诊断与治疗（优选）肌肉疾病的诊断与治疗 肌肉疾病通常指骨骼肌疾病肌肉疾病通常指骨骼肌疾病人体有人体有600600多块肌肉多块肌肉,重量约占成人重量约占成人 体重的体重的40%40%骨骼肌是机体运动、能量代谢的主要器官骨骼肌是机体运动、能量代谢的主要器官 骨骼肌由纵向排列的肌纤维骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞肌细胞)组成，肌纤维长组成，肌纤维长2cm-15cm,2cm-15cm,直径直径7-100um,7-100um,肌纤维为多核细胞肌纤维为多核细胞,肌膜下纵向排列数千个细胞核肌膜下纵向排列数千个细胞核 外为浆膜外为浆膜(肌膜肌膜)内含肌浆内含肌浆,肌浆内
2、有肌原纤维、纵管、细胞器肌浆内有肌原纤维、纵管、细胞器(线粒体等线粒体等)一、肌肉解剖生理一、肌肉解剖生理 肌原纤维在肌纤维内平行排肌原纤维在肌纤维内平行排列列,由粗肌丝由粗肌丝 细肌丝组成细肌丝组成,肌肌原纤维在纵轴上出现明区原纤维在纵轴上出现明区(I(I带带)和暗区和暗区(A(A带带)两条两条Z Z线间为一个肌节线间为一个肌节 粗肌丝含肌球蛋白粗肌丝含肌球蛋白(myosin),(myosin),固定于肌节的暗带固定于肌节的暗带(A(A带带););细肌丝含肌动蛋白细肌丝含肌动蛋白(actin(actin），），一端固定于一端固定于Z Z线线,另一端伸向暗另一端伸向暗带。带。Z Z线两侧仅含细
3、肌丝，称为线两侧仅含细肌丝，称为明带明带(I(I带带)静息状态下静息状态下,细肌丝两端细肌丝两端相距较远相距较远,收缩状态时收缩状态时Z Z线两侧线两侧细肌丝向暗带滑动细肌丝向暗带滑动,使肌节缩短使肌节缩短 收缩蛋白包括：收缩蛋白包括：肌球蛋白肌球蛋白 肌动蛋白肌动蛋白调节蛋白包括调节蛋白包括 原肌球蛋白原肌球蛋白(tropomyosin)(tropomyosin)肌钙蛋白肌钙蛋白(troponin)(troponin)伴肌动蛋白伴肌动蛋白(nebulin)(nebulin)在在CaCa+作用下作用下,收缩蛋白与调节蛋白完成肌肉收缩收缩蛋白与调节蛋白完成肌肉收缩&舒张舒张所需能量来自所需能量来
4、自ATP,ATP,由线粒体氧化代谢提供由线粒体氧化代谢提供二、肌肉疾病病因、分类及临床特征二、肌肉疾病病因、分类及临床特征 病因病因 原发性损伤原发性损伤 遗传性：遗传性：炎性肌病：感染性、免疫性炎性肌病：感染性、免疫性 继发性损伤继发性损伤 神经源性：脊肌萎缩症、周围神经病神经源性：脊肌萎缩症、周围神经病 内科疾病合并症：营养缺乏、内分泌代谢异常内科疾病合并症：营养缺乏、内分泌代谢异常 分类分类肌细胞膜内病变：肌营养不良，先天性肌病肌细胞膜内病变：肌营养不良，先天性肌病线粒体肌病和线粒体脑肌病线粒体肌病和线粒体脑肌病代谢性肌病代谢性肌病肌细胞膜电位异常：离子通道病肌细胞膜电位异常：离子通道病
5、肌肉疾病特点临床特点临床特点 肌无力：近端、对称。最重要、最常见的临床表现肌无力：近端、对称。最重要、最常见的临床表现 肌萎缩：常落后于肌无力出现肌萎缩：常落后于肌无力出现 肌肉疲劳：休息后可缓解肌肉疲劳：休息后可缓解 肌张力低下：新生儿、婴幼儿的重要体征肌张力低下：新生儿、婴幼儿的重要体征 感觉：正常感觉：正常 腱反射：明显无力区域反射减退或消失腱反射：明显无力区域反射减退或消失辅助检查辅助检查疾病特点肌电图波幅低、多相短棘波纤颤波、正尖波其他实验室检查血清CK肌肉活检基因检测 一组遗传性肌肉变性病一组遗传性肌肉变性病,多有家族史多有家族史,1/3,1/3患儿散发患儿散发 特点特点:缓慢进行
6、性加重的对称性肌无力、肌萎缩，病变累缓慢进行性加重的对称性肌无力、肌萎缩，病变累及肢体、躯干、头面肌及肢体、躯干、头面肌,少数累及心肌少数累及心肌根据遗传方式、发病年龄、受累肌肉分布、肌肉假肥大、根据遗传方式、发病年龄、受累肌肉分布、肌肉假肥大、病程、预后等分为不同的临床类型病程、预后等分为不同的临床类型 三、三、进行性肌营养不良进行性肌营养不良(progressive muscular dystrophy)二二病程：12岁不能行走；杆状体肌病（rod myopathy）杆状体肌病（rod myopathy）肌钙蛋白(troponin)骨盆带肌肉无力-走路向两侧摇摆(鸭步)首发症状:骨盆带肌萎
7、缩,腰椎前凸,呈鸭步,上楼&坐位站起困难氨基糖甙类药物治疗（影响终止密码子）EMG-典型肌源性损害LGMD肢带型肌营养不良（常显、常隐）肌张力低下：新生儿、婴幼儿的重要体征氨基糖甙类药物治疗（影响终止密码子）血清CK(CK50倍以上),玻璃样变，核内移，坏死、再生；3kb重复片段，正常人10-100次,而患者少于8次肌细胞膜内病变：肌营养不良，先天性肌病假肥大型肌营养不良病因、发病机制临床类型临床类型DMD/BMDDMD/BMD假肥大型肌营养不良（性联）假肥大型肌营养不良（性联）FSHDFSHD面肩肱型肌营养不良（常显）面肩肱型肌营养不良（常显）LGMDLGMD肢带型肌营养不良（常显、常隐）肢
8、带型肌营养不良（常显、常隐）CMDCMD先天性肌营养不良（常隐）先天性肌营养不良（常隐）EDMD Emery-DreifussEDMD Emery-Dreifuss肌营养不良（性联）肌营养不良（性联）OPMDOPMD眼咽型肌营养不良（常显）眼咽型肌营养不良（常显）OMDOMD眼型肌营养不良（常显）眼型肌营养不良（常显）DDDD远端肌营养不良远端肌营养不良-远端肌病（常显、常隐）远端肌病（常显、常隐）DMDDMD和和BMDBMD：X-linked R,Xp21,X-linked R,Xp21,dystrophindystrophinDys Dys 跨度跨度2300kb,cDNA 14kb2300
9、kb,cDNA 14kb，79 exon,3685aa79 exon,3685aa Dys 427kD,Dys 427kD,细胞骨架蛋白，分布于骨骼肌细胞骨架蛋白，分布于骨骼肌&心肌细胞心肌细胞膜质膜面膜质膜面,起细胞支架、抗牵拉、防撕裂作用起细胞支架、抗牵拉、防撕裂作用 DysDys数量减少和结构异常引起肌纤维膜不稳定可导致肌数量减少和结构异常引起肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死纤维坏死 1.1.假肥大型肌营养不良病因、发病机制假肥大型肌营养不良病因、发病机制最常见类型最常见类型,X,X性连锁隐性遗传性连锁隐性遗传,主要影响男性主要影响男性Duchenne(1868)Duchenne(1868
10、)首先描述首先描述发病率约发病率约1/35001/3500男婴男婴,无明显地理或种族差异无明显地理或种族差异 DuchenneDuchenne型肌营养不良型肌营养不良 (Duchenne muscular dystrophy,DMD)(Duchenne muscular dystrophy,DMD)假肥大临床表现临床表现骨盆带肌肉无力骨盆带肌肉无力-走路向两侧摇摆走路向两侧摇摆(鸭步鸭步)髂腰肌髂腰肌&股四头肌无力股四头肌无力-登楼登楼&蹲位站立困难蹲位站立困难背部伸肌无力背部伸肌无力-腰椎前凸腰椎前凸 GowerGower征征-本病特征性表现本病特征性表现,腹肌、髂腰肌无力腹肌、髂腰肌无力仰
11、卧位站起须先仰卧位站起须先俯卧位俯卧位用双手臂攀附身体直立用双手臂攀附身体直立 翼状肩胛翼状肩胛-前锯肌、斜方肌无力前锯肌、斜方肌无力,不能固定肩胛内缘不能固定肩胛内缘肩胛游离肩胛游离,双双臂前推时尤明显臂前推时尤明显翼状肩胛腰椎前凸Gower征示意图 90%90%的患儿腓肠肌假肥大的患儿腓肠肌假肥大(首发症状首发症状)-)-体积增大体积增大/坚硬坚硬&无无力力,也见于臂肌也见于臂肌/三角肌三角肌/冈下肌冈下肌/股四头肌股四头肌约约30%30%的患儿精神发育迟滞的患儿精神发育迟滞多伴心肌损害：心律不齐、瓣膜关闭不全等多伴心肌损害：心律不齐、瓣膜关闭不全等病程：病程：1212岁不能行走；岁不能行
12、走；20203030岁呼吸和心力衰竭死亡岁呼吸和心力衰竭死亡神经源性：脊肌萎缩症、周围神经病线粒体肌病和线粒体脑肌病炎性肌病：感染性、免疫性人体有600多块肌肉,重量约占成人成肌细胞移植（Dys缺陷鼠）多数患儿身材消瘦，脸型较长，几乎均有硬腭抬高。多数患儿身材消瘦，脸型较长，几乎均有硬腭抬高。玻璃样变，核内移，坏死、再生；糖皮质激素 延缓病情进展，改善肺部功能一组遗传性肌肉变性病,多有家族史,1/3患儿散发肌张力低下：新生儿、婴幼儿的重要体征EMG-典型肌源性损害2030岁呼吸和心力衰竭死亡血清CK(CK50倍以上),随机双盲对照临床试验结果表明氯沙坦与血管紧张素转换酶抑制剂治疗Duchenn
13、e型肌营养不良症心脏损害具有同等疗效所需能量来自ATP,由线粒体氧化代谢提供人体有600多块肌肉,重量约占成人3kb重复片段，正常人10-100次,而患者少于8次包含一组肌营养不良变异型 19671967年年BeckerBecker首先报告首先报告,与与DMDDMD等位基因病，等位基因病，1/101/10 肌肉肌肉DysDys水平正常水平正常,但蛋白性质改变但蛋白性质改变(良性型良性型)具有具有DMDDMD基本特征基本特征:X:X连锁隐性遗传连锁隐性遗传,腓肠肌假肥大腓肠肌假肥大,近端近端肌无力肌无力,血清血清CKCK水平水平,肌源性损害肌源性损害EMGEMG 不同点不同点:发病发病(515(
14、515岁岁)&)&死亡年龄较晚死亡年龄较晚,进展慢进展慢,12,12岁仍能岁仍能行走行走,通常不伴心肌受累通常不伴心肌受累&认知功能缺损认知功能缺损,预后较好预后较好(2)Becker(2)Becker型肌营养不良型肌营养不良(Becker muscular dystrophy,BMD)(Becker muscular dystrophy,BMD)辅助检查：辅助检查：EMG-EMG-典型肌源性损害典型肌源性损害 血清血清CKCK(CK50(CK50倍以上倍以上),),病程晚期心脏受累病程晚期心脏受累,ECG,ECG异常异常 基因检测基因检测病理：肌纤维小圆形，大小不一，分布广泛；病理：肌纤维小
15、圆形，大小不一，分布广泛；玻璃样变，玻璃样变，核内移，坏死、再生；核内移，坏死、再生；间质内大量脂肪、结缔组织增生填间质内大量脂肪、结缔组织增生填充充常染色体显性遗传常染色体显性遗传 遗传缺陷遗传缺陷:4q35,KpnI:4q35,KpnI酶切位点相关酶切位点相关3.3kb3.3kb重复片段，重复片段，正常人正常人10-10010-100次次,而患者少于而患者少于8 8次次2.2.面肩肱面肩肱(Landouzy-Djerine)(Landouzy-Djerine)型型 (facioscapulohumeral dystrophy)(facioscapulohumeral dystrophy)儿
16、童期至中年期起病儿童期至中年期起病,多在青春期发病多在青春期发病肌无力典型局限于面、肩、臂肌肌无力典型局限于面、肩、臂肌,常见翼状肩胛常见翼状肩胛,心脏不受累心脏不受累临床表现 表情肌无力表情肌无力,眼睑闭合不全，吹哨、鼓腮困难，斧头脸眼睑闭合不全，吹哨、鼓腮困难，斧头脸逐渐侵犯上肢带肌如三角肌、冈上肌、冈下肌逐渐侵犯上肢带肌如三角肌、冈上肌、冈下肌,以及肱二头肌、肱以及肱二头肌、肱三头肌、胸大肌上半部；翼状肩胛三头肌、胸大肌上半部；翼状肩胛口轮匝肌假肥大口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘的肌病面容；三角肌、腓肠肌偶见口唇变厚微噘的肌病面容；三角肌、腓肠肌偶见假肥大假肥大病情进展缓慢病情进展缓慢,可
17、向躯干、骨盆带肌蔓延（可向躯干、骨盆带肌蔓延（20%20%轮椅）轮椅）接近正常生命年限接近正常生命年限临床表现 EMG EMG显示肌源性损害显示肌源性损害肌肉活检表现肌病征肌肉活检表现肌病征,但组织学改变较轻但组织学改变较轻血清血清CKCK水平正常或轻度水平正常或轻度增高增高 辅助检查 包含一组肌营养不良变异型包含一组肌营养不良变异型 常染色体显性常染色体显性(LGMD1)(LGMD1)或隐性遗传或隐性遗传(LGMD2)(LGMD2),散发病例不少见散发病例不少见 LGMD1:AE LGMD2:AH (90%)病变主要累及肢体近端病变主要累及肢体近端一般包括一般包括:不符合不符合DMDDMD、
18、BMDBMD或面肩肱型肌营养不良诊断标准或面肩肱型肌营养不良诊断标准,但表现但表现肢带肌无力患者肢带肌无力患者 3.肢带型(limb-girdle dystrophy）u10102020岁起病岁起病u 与与DuchenneDuchenne型和型和BeckerBecker型相比型相比,肩带肌、骨盆带肌肩带肌、骨盆带肌几乎同等程度受累几乎同等程度受累u 首发症状首发症状:骨盆带肌萎缩骨盆带肌萎缩,腰椎前凸腰椎前凸,呈鸭步呈鸭步,上上楼楼&坐位站起困难坐位站起困难u 逐渐发展到肩胛带肌，可见肌萎缩、抬臂、梳头困逐渐发展到肩胛带肌，可见肌萎缩、抬臂、梳头困难、翼状肩胛难、翼状肩胛u 病情进展缓慢病情进
19、展缓慢,病后平均病后平均2020年丧失劳动能力年丧失劳动能力约30%的患儿精神发育迟滞肌肉疾病通常指骨骼肌疾病线粒体肌病和线粒体脑肌病Dys数量减少和结构异常引起肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死肌电图正常或肌源性损害。口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘的肌病面容；约30%的患儿精神发育迟滞EDMD Emery-Dreifuss肌营养不良（性联）二、肌肉疾病病因、分类及临床特征假肥大型肌营养不良病因、发病机制线粒体肌病和线粒体脑肌病肌原纤维在肌纤维内平行排列,由粗肌丝细肌丝组成,肌原纤维在纵轴上出现明区(I带)和暗区(A带)骨盆带肌肉无力-走路向两侧摇摆(鸭步)血清学检查见 CK水平明显升高，数倍至数十
20、倍升高肌肉疾病通常指骨骼肌疾病血清CK(CK50倍以上),(2)Becker型肌营养不良所需能量来自ATP,由线粒体氧化代谢提供病程晚期心脏受累,ECG异常肌钙蛋白(troponin)杆状体肌病（rod myopathy）辅助检查辅助检查v EMG&EMG&肌活检均为肌肌活检均为肌源性损害源性损害v 血清血清CKCK明显明显v ECGECG正常正常 4.先天性肌营养不良先天性肌营养不良先天性肌营养不良先天性肌营养不良(CMD(CMD）是一组异质性遗传性肌肉病，）是一组异质性遗传性肌肉病，该疾病的分型有十余种，其中的先天性肌营养不良该疾病的分型有十余种，其中的先天性肌营养不良1A1A型型占总占总
21、CMDCMD的的30%-40%30%-40%，迄今国内共报道，迄今国内共报道1515例。与编码例。与编码 Laminin-Laminin-22的的LAMA2LAMA2 基因突变有关基因突变有关生后生后 6 6个月内起病，生后早期即表现出明显的肌张力低个月内起病，生后早期即表现出明显的肌张力低下，运动发育迟滞，以端坐延迟、不能扶站就诊者居多，下，运动发育迟滞，以端坐延迟、不能扶站就诊者居多，最大获得运动功能多为独坐最大获得运动功能多为独坐血清学检查见血清学检查见 CK CK水平明显升高，数倍至数十倍升高水平明显升高，数倍至数十倍升高治疗治疗v 糖皮质激素糖皮质激素 延缓病情进展，改善肺部功能延缓
22、病情进展，改善肺部功能v 成肌细胞移植（成肌细胞移植（DysDys缺陷鼠）缺陷鼠）v 基因治疗（基因治疗（mini genemini gene）v 氨基糖甙类药物治疗（影响终止密码子）氨基糖甙类药物治疗（影响终止密码子）v 干细胞治疗干细胞治疗 Duchenne型肌营养不良研究进展建立了建立了DuchenneDuchenne型肌营养不良症的诱导型多型肌营养不良症的诱导型多 能能 干干 细细 胞胞 心心 肌肌 细细 胞胞 模模 型。型。近近 年年 来来 ，关，关 于于DuchenneDuchenne型肌营养不良症第型肌营养不良症第5151外外显子跳跃治疗的临床研究发展十分迅速，业已顺利通过显子跳
23、跃治疗的临床研究发展十分迅速，业已顺利通过和和aa期临期临床试验，目前正在进行床试验，目前正在进行bb和和期临床试验期临床试验随机双盲对照临床试验结果表明氯沙坦与血管紧张素转换酶抑制剂随机双盲对照临床试验结果表明氯沙坦与血管紧张素转换酶抑制剂治疗治疗DuchenneDuchenne型肌营养不良症心脏损害具有同等疗效型肌营养不良症心脏损害具有同等疗效四、先天性肌病先天性肌病是指出生时或青少年期发生的肌肉疾病，多数先天性肌病是指出生时或青少年期发生的肌肉疾病，多数为遗传性，多数进展缓慢，肌肉组织病理、组织化学或超为遗传性，多数进展缓慢，肌肉组织病理、组织化学或超微病理检查可发现诸如轴空、中央核、杆
24、状体、管状积聚微病理检查可发现诸如轴空、中央核、杆状体、管状积聚物等具有特征性的改变。物等具有特征性的改变。1.1.中央轴空病中央轴空病(central core disease)(central core disease)2.2.多轴空病或微轴空病（多轴空病或微轴空病（multicore/minicore diseasemulticore/minicore disease）3.3.杆状体肌病（杆状体肌病（rod myopathyrod myopathy）4.4.肌管肌病肌管肌病/中央核肌病中央核肌病(myotubular myopathy/(myotubular myopathy/centr
25、al nuclear myopathy)central nuclear myopathy)临床表现v患儿大多生后即有四肢肌无力和肌张力低下，多以近端受患儿大多生后即有四肢肌无力和肌张力低下，多以近端受累为主，运动发育迟缓，累为主，运动发育迟缓，v多数患儿身材消瘦，脸型较长，几乎均有硬腭抬高。常于多数患儿身材消瘦，脸型较长，几乎均有硬腭抬高。常于疾病早期即可见到关节挛缩、脊柱侧弯。疾病早期即可见到关节挛缩、脊柱侧弯。v腱反射减弱或消失。腱反射减弱或消失。口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘的肌病面容；EMG-典型肌源性损害Duchenne(1868)首先描述EMG显示肌源性损害常于疾病早期即可见到关节挛
26、缩、脊柱侧弯。特点:缓慢进行性加重的对称性肌无力、肌萎缩，病变累及肢体、躯干、头面肌,少数累及心肌口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘的肌病面容；肌肉Dys水平正常,但蛋白性质改变(良性型)口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘的肌病面容；90%的患儿腓肠肌假肥大(首发症状)-体积增大/坚硬&无力,也见于臂肌/三角肌/冈下肌/股四头肌线粒体肌病和线粒体脑肌病口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘的肌病面容；多数患儿身材消瘦，脸型较长，几乎均有硬腭抬高。逐渐发展到肩胛带肌，可见肌萎缩、抬臂、梳头困难、翼状肩胛内含肌浆,肌浆内有肌原纤维、纵管、细胞器(线粒体等)(2)Becker型肌营养不良肌原纤维在肌纤维内平行排列,由粗肌
27、丝细肌丝组成,肌原纤维在纵轴上出现明区(I带)和暗区(A带)杆状体肌病（rod myopathy）三、进行性肌营养不良(progressive muscular dystrophy)DD远端肌营养不良-远端肌病（常显、常隐）口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘的肌病面容；肢带型(limb-girdle dystrophy）最重要、最常见的临床表现血清CK(CK50倍以上),三角肌、腓肠肌偶见假肥大与Duchenne型和Becker型相比,肩带肌、骨盆带肌几乎同等程度受累一般包括:不符合DMD、BMD或面肩肱型肌营养不良诊断标准,但表现肢带肌无力患者一般包括:不符合DMD、BMD或面肩肱型肌营养不良诊断
28、标准,但表现肢带肌无力患者肌细胞膜内病变：肌营养不良，先天性肌病Gower征-本病特征性表现,腹肌、髂腰肌无力仰卧位站起须先俯卧位用双手臂攀附身体直立玻璃样变，核内移，坏死、再生；遗传缺陷:4q35,KpnI酶切位点相关3.线粒体肌病和线粒体脑肌病氨基糖甙类药物治疗（影响终止密码子）所需能量来自ATP,由线粒体氧化代谢提供约30%的患儿精神发育迟滞肌萎缩：常落后于肌无力出现最常见类型,X性连锁隐性遗传,主要影响男性FSHD面肩肱型肌营养不良（常显）多数患儿身材消瘦，脸型较长，几乎均有硬腭抬高。假肥大型肌营养不良病因、发病机制建立了Duchenne型肌营养不良症的诱导型多 能 干 细 胞 心 肌
29、 细 胞 模 型。背部伸肌无力-腰椎前凸线粒体肌病和线粒体脑肌病氨基糖甙类药物治疗（影响终止密码子）所需能量来自ATP,由线粒体氧化代谢提供最常见类型,X性连锁隐性遗传,主要影响男性杆状体肌病（rod myopathy）骨骼肌是机体运动、能量代谢的主要器官DD远端肌营养不良-远端肌病（常显、常隐）(2)Becker型肌营养不良血清CK(CK50倍以上),LGMD肢带型肌营养不良（常显、常隐）最常见类型,X性连锁隐性遗传,主要影响男性不同点:发病(515岁)&死亡年龄较晚,进展慢,12岁仍能行走,通常不伴心肌受累&认知功能缺损,预后较好一般包括:不符合DMD、BMD或面肩肱型肌营养不良诊断标准,但表现肢带肌无力患者(Duchenne muscular dystrophy,DMD)口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘的肌病面容；多数患儿身材消瘦，脸型较长，几乎均有硬腭抬高。先天性肌营养不良(CMD）是一组异质性遗传性肌肉病，该疾病的分型有十余种，其中的先天性肌营养不良1A型占总CMD的30%-40%，迄今国内共报道15例。辅助检查v血清血清CK多正常或轻微升高。多正常或轻微升高。v肌电图正常或肌源性损害。肌电图正常或肌源性损害。v病理分析：无明显的肌纤维变性、坏死，多数病例存在病理分析：无明显的肌纤维变性、坏死，多数病例存在肌纤维类型分布异常。肌纤维类型分布异常。
