1、药理学课件之治疗心力衰竭的药物药理学课件之治疗心力衰竭的药物（优选）药理学课件之治疗心力衰竭的药物3发病机理发病机理 心肌收缩力减弱：心肌收缩力减弱：常见于心肌梗塞、心肌炎、常见于心肌梗塞、心肌炎、肺心病等肺心病等 心脏负荷增加：心脏负荷增加：前负荷增加前负荷增加 后负荷增加后负荷增加 左室舒张期顺应性减退左室舒张期顺应性减退4CHF的病因的病因 1.引起左心衰竭引起左心衰竭高血压高血压主动脉狭窄主动脉狭窄冠心病冠心病扩张型心肌病（左室病变）扩张型心肌病（左室病变）主动脉瓣和（或）二尖瓣关闭不全主动脉瓣和（或）二尖瓣关闭不全心室间隔缺损心室间隔缺损2.引起右心室衰竭：引起右心室衰竭：肺动脉高压
2、肺动脉高压 肺心病肺心病 长期左心衰竭致肺淤血长期左心衰竭致肺淤血 扩张型心肌病（右心病变）扩张型心肌病（右心病变）房间隔缺损或室间隔缺损房间隔缺损或室间隔缺损3.引起全心衰竭引起全心衰竭 各种类型心肌炎（原发性心肌损害）各种类型心肌炎（原发性心肌损害）扩张性心肌病或糖尿病性心肌病扩张性心肌病或糖尿病性心肌病 甲亢性或贫血性心脏病甲亢性或贫血性心脏病5诱诱 因因 体力劳动过重体力劳动过重 情绪激动，精神紧张情绪激动，精神紧张 感染，尤其呼吸道感染感染，尤其呼吸道感染 严重快速型心律失常严重快速型心律失常 妊娠及分娩妊娠及分娩 静脉输液过多，过快静脉输液过多，过快 食盐过多食盐过多 气候变化气候
3、变化6 肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降胃肠道缺血，食欲下降胃肠道缺血，食欲下降尿少尿少迟钝，意识障碍，死亡。迟钝，意识障碍，死亡。静脉淤血：静脉淤血：肺循环淤血肺循环淤血 体循环淤血体循环淤血CHF的临床表现的临床表现7 第一节第一节 CHFCHF的病理生理变化的病理生理变化 收缩性心衰收缩性心衰 病程长，心腔扩大，收缩末期容病程长，心腔扩大，收缩末期容积积，正性肌力作用药有效，正性肌力作用药有效 舒张性心衰舒张性心衰 病程短，室壁增厚，舒张末期压病程短，室壁增厚，舒张末期压 正性肌力作用药无效正性肌力作用药无效n 多数心衰患者是收缩和舒张障碍两者兼具多数心衰患者
4、是收缩和舒张障碍两者兼具 的混合性心衰的混合性心衰8 CHF时心肌的结构变化心室重构时心肌的结构变化心室重构心脏扩大心肌肥厚心肌细胞凋亡心肌细胞外基质变化心肌纤维化9抑制PDEIII而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性，扩张动、静脉，是一类正肌扩管药（inodilating drugs）促Na+、水排泄，减少容量超负荷，降低对扩张型心肌病伴CHF患者中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶细胞内K+Ca 最大舒张电位(负值变小)浦氏纤维传导室性心动过速正性肌力作用药无效冠脉供血 后负荷 前负荷氯沙坦（losartan）竞争性拮抗醛固酮肾小管对Na+重吸收缬沙坦（valsartan
5、）钙拮抗药 扩张动脉 0 +中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪正性肌力作用肾血流量-肾小球滤过功能兴奋催吐化学感受区呕吐1）治疗量:直接抑制交感神经活性，抑制RAS增加心肌对迷走神经的敏感性;伴房颤的CHF 是地高辛的最佳适应证CHF时神经内分泌变化一、肾素-血管紧张素-醛固酮抑制药CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化（一）交感神经、肾素血紧张素系统（一）交感神经、肾素血紧张素系统（RAS）激活）激活收缩全身小动脉，增加外周阻力收缩全身小动脉，增加外周阻力RAAS促醛固酮分泌促醛固酮分泌促生长、促促生长、促ECM10（二）（二）CHF时心肌时心肌受体信号转导的变化受体信号转导的变化心肌心肌1受体密度降
6、低，使心肌免受过量受体密度降低，使心肌免受过量NA之之害害1受体与兴奋性受体与兴奋性GS蛋白脱耦联蛋白脱耦联GS量减少或活性降低量减少或活性降低CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化11心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感交感N激活激活心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量耗氧量心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心脏肥大、重构心脏肥大、重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）咳
7、嗽、咯血、咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）颈静脉怒张、颈静脉怒张、水肿、水肿、肝脾肿大、腹水肝脾肿大、腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻（扩血管药）（扩血管药）（利尿药）（利尿药）（正性肌力药物正性肌力药物）（ACEI、AT1）（改善心血管病理重构药（改善心血管病理重构药)（受体阻断药）受体阻断药）（正性肌力药物正性肌力药物）12第二节第二节 治疗治疗CHF的药物的药物扩血管药扩血管药利尿药氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等利尿药氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等正性肌力药物正性肌力药物受体阻断药美托洛尔受体
8、阻断药美托洛尔钙拮抗药钙拮抗药地高辛地高辛肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮抑制药醛固酮抑制药 ACEI硝普钠硝普钠13 降低外周血管阻力，降低心脏后负荷降低外周血管阻力，降低心脏后负荷 保存缓激肽活性保存缓激肽活性 抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构 直接或间接降低交感神经活性直接或间接降低交感神经活性 对血流动力学影响对血流动力学影响一、肾素一、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮抑制药醛固酮抑制药血管紧张素转化酶抑制药（血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）14循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEAng I缓激肽缓激肽ACE抑制药抑制药Ang II收缩，外周阻力收缩，外周阻力肾上腺
9、皮质分肾上腺皮质分泌醛固酮，水泌醛固酮，水钠潴留钠潴留失活肽失活肽PGI2NO抗生长增殖、抗肥厚抗生长增殖、抗肥厚促进促进促进促进血管内皮血管内皮B2受体受体AT1ACEI治疗心衰的作用机制治疗心衰的作用机制心肌及血管重构心肌及血管重构1516有效不应期 缩短 缩短肺动脉高压舒张性心衰、扩张型心肌病、心肌肥厚者不选硝酸酯类主要扩张静脉 +第一节 CHF的病理生理变化肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留利多卡因：室性过速及心室颤动消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水扩张小动脉 血管扩张药 扩张静脉（二）CHF时心肌受体信号转导的变化呼吸困难（心源性哮喘）心脏的前负荷；房间隔缺损或室间隔缺损前负荷升高为主
10、扩张静脉为主的硝酸酯类，硝普钠 扩张静脉、动脉 +坎地沙坦（candesartan）循环和局部组织中的ACE肿和外周水肿。对扩张型心肌病伴CHF患者使用时间要长，一般心功能改善平均奏效时间为3 个月。ACE抑制药临床应用抑制药临床应用 消除或缓解消除或缓解CHF症状症状 防止和逆转心肌肥厚防止和逆转心肌肥厚 与利尿药、地高辛合用等药合用，作为与利尿药、地高辛合用等药合用，作为治疗治疗CHF 的基础药物。的基础药物。引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。17 AT1受体拮抗药受体拮抗药 氯沙坦（氯沙坦（losartan）厄贝沙坦（厄贝沙坦（irbesartan）
11、坎地沙坦（坎地沙坦（candesartan）缬沙坦（缬沙坦（valsartan）依普沙坦（依普沙坦（eprosartan）替米沙坦（替米沙坦（telmisartan）一、肾素一、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮抑制药醛固酮抑制药18AT1拮抗药拮抗药循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEAng IAng II收缩，外周阻力收缩，外周阻力醛醛固酮固酮心肌及血管重心肌及血管重构构肾上腺皮质分肾上腺皮质分泌醛固酮，水泌醛固酮，水钠潴留钠潴留促进促进食糜酶食糜酶(chymases)AT1促进促进Ang IAng IIAT1拮抗药治疗心衰的作用机制拮抗药治疗心衰的作用机制19一、肾素一、肾素-血管
12、紧张素血管紧张素-醛固酮抑制药醛固酮抑制药醛固酮作用：保钠潴水-心脏负荷心脏负荷促成纤维生长作用-心肌重构心肌重构20利尿药治疗利尿药治疗CHF中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪高效：呋塞米高效：呋塞米低效：螺内酯低效：螺内酯21 利尿药治疗利尿药治疗CHF的机制的机制u促促Na+、水排泄，减少容量超负荷，降低、水排泄，减少容量超负荷，降低 心脏的前负荷；心脏的前负荷；u消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水 肿和外周水肿。肿和外周水肿。22 临床应用临床应用 轻度轻度CHF常单用噻嗪类利尿药，对常单用噻嗪类利尿药，对CHF伴有明显伴有明显充血和淤血
13、者尤为适用。充血和淤血者尤为适用。中度中度CHF口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。合用。严重严重CHF、慢性、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全急性发作、急性肺水肿或全身浮肿静脉给予大剂量呋塞米。身浮肿静脉给予大剂量呋塞米。23对扩张型心肌病伴对扩张型心肌病伴CHF患者患者上调上调1受体，拮抗过高的交感效应受体，拮抗过高的交感效应抑制交感神经活性及抑制交感神经活性及RAAS激活激活抗心律失常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用-受体阻断药受体阻断药美托洛尔美托洛尔24 受体阻断药的应用特点受体阻断药的应用特点 对扩张型心肌病对扩张型心肌病CHF的疗
14、效最好。的疗效最好。从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起CHF。使用时间要长，一般心功能改善平均奏效时间为使用时间要长，一般心功能改善平均奏效时间为3 个月。个月。合并用药与利尿药、合并用药与利尿药、ACE抑制药、地高辛，作为基础治疗抑制药、地高辛，作为基础治疗措施。措施。心动过缓、传导阻滞禁用。心动过缓、传导阻滞禁用。25 强心苷类（洋地黄类强心苷类（洋地黄类）26强心苷强心苷【药理作用药理作用】1、对心脏的作用、对心脏的作用（1）正性肌力作用）正性肌力作用：1)加快心肌收缩速度加快心肌收缩速度 相对延长舒张期，回心血量相对
15、延长舒张期，回心血量2)降低已扩大心脏的耗氧量降低已扩大心脏的耗氧量：3)增加心输出量增加心输出量:27【正性肌力作用机制正性肌力作用机制】1.1.抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶 细胞内细胞内NaNa+NaNa+-Ca-Ca2+2+双向交换机制双向交换机制NaNa+内流内流,Ca,Ca2+2+外流外流or Naor Na+外流外流,Ca,Ca2+2+内流内流 细胞内细胞内CaCa2+2+-收缩力；2.2.促使肌浆网释放促使肌浆网释放CaCa2+2+强心苷强心苷28强心苷强心苷（2 2）负性频率作用负性频率作用 治疗量：抗心律失常治疗量：抗心律失常 中毒
16、量中毒量：兴奋交感神经致心律失常兴奋交感神经致心律失常 减慢心率原因：减慢心率原因：1.反射性兴奋迷走神经反射性兴奋迷走神经 窦房结自律性窦房结自律性 心率心率 2.增加心肌对迷走神经的敏感性增加心肌对迷走神经的敏感性;29对CHF：心率耗氧量钙拮抗药 扩张动脉 0 +病程短，室壁增厚，舒张末期压细胞内Na+Na+-Ca2+双向交换机制Na+内流,Ca2+外流or Na+外流,Ca2+内流 细胞内Ca2+-收缩力；1)加快心肌收缩速度 相对延长舒张期，回心血量依普沙坦（eprosartan）抑制PDEIII而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性，扩张动、静脉，是一类正肌扩管药（ino
17、dilating drugs）改善心功能 LVFP LVEDPAT1受体拮抗药冠脉供血 后负荷 前负荷肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留2)降低已扩大心脏的耗氧量：利尿药氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等改善心功能 LVFP LVEDP竞争性拮抗醛固酮肾小管对Na+重吸收氯沙坦（losartan）（改善心血管病理重构药)舒张性心衰、扩张型心肌病、心肌肥厚者不选硝酸酯类主要扩张静脉 +氧耗 肺楔压强心苷强心苷（3 3）对心肌传导组织的影响：）对心肌传导组织的影响：1)1)心房肌：传导加快心房肌：传导加快 2)2)窦房结，房室结窦房结，房室结:传导减慢传导减慢 3)3)浦氏纤维浦氏纤维:传导减慢传导减慢 直接
18、作用直接作用 中毒量：中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶细胞内K+Ca 最大舒张电位(负值变小)浦氏纤维传导室性心动过速30强心苷强心苷2、对交感、对交感-副交感神经系统的作用：副交感神经系统的作用：1）治疗量治疗量:直接抑制交感神经活性，抑制直接抑制交感神经活性，抑制RAS 兴奋迷走神经，兴奋迷走神经，增敏心肌对增敏心肌对Ach敏感性敏感性心率心率 2 2）中毒量中毒量：兴奋交感神经兴奋交感神经各种心律失常各种心律失常 兴奋催吐化学感受区兴奋催吐化学感受区呕吐呕吐 3 3）严重中毒：兴奋中枢神经）严重中毒：兴奋中枢神经行为或精神失常行为或精神失常,谵妄谵妄,惊厥惊厥。3、利尿作用、利
19、尿作用：正性肌力作用正性肌力作用肾血流量肾血流量-肾小球滤过功能肾小球滤过功能 竞争性拮抗醛固酮竞争性拮抗醛固酮肾小管对肾小管对Na+重吸收重吸收 314.4.地高辛对心肌电生理的作用地高辛对心肌电生理的作用 电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维 自律性自律性 增高增高传导性传导性 有效不应期有效不应期 缩短缩短 缩短缩短 32药物：药物：地高辛地高辛(中效类中效类)洋地黄毒苷洋地黄毒苷(慢效类慢效类)毛花苷丙毛花苷丙(速效类速效类)33 临床应用临床应用 （1）CHF凡有收缩功能障碍，均可用地高辛凡有收缩功能障碍，均可用地高辛伴房颤的伴房颤的CHF
20、 是地高辛的最佳适应证是地高辛的最佳适应证舒张性心衰、扩张型心肌病、心肌肥厚者不选舒张性心衰、扩张型心肌病、心肌肥厚者不选（2）心律失常）心律失常心房颤动心房颤动 心房扑动心房扑动阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速34心脏毒性反应心脏毒性反应 各种快速型心律失常室性早搏为多见最早见各种快速型心律失常室性早搏为多见最早见 房室传导阻滞，窦性心动过缓房室传导阻滞，窦性心动过缓胃肠道反应如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。胃肠道反应如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。神经症状如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、绿视症及视力模糊神经症状如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。等视
21、觉障碍。不良反应不良反应35 停药：停药：视觉异常如黄、绿视症及视力模糊，窦性心律低视觉异常如黄、绿视症及视力模糊，窦性心律低 于于6060次次/分，室性早搏分，室性早搏 过速性心律失常：过速性心律失常：静脉滴注钾盐静脉滴注钾盐 苯妥英钠苯妥英钠 利多卡因：室性过速及心室颤动利多卡因：室性过速及心室颤动 静脉注射地高辛抗体静脉注射地高辛抗体Fab片段片段 心动过缓或心动过缓或II、III度房室传导阻滞：阿托品解救度房室传导阻滞：阿托品解救 中毒救治中毒救治36 扩张小动脉扩张小动脉 血管扩张药血管扩张药 扩张静脉扩张静脉 血压血压 外周阻力外周阻力 回心血量回心血量 冠脉供血冠脉供血 后负荷后
22、负荷 前负荷前负荷 改善心功能改善心功能 LVFP LVEDP 氧耗氧耗 肺楔压肺楔压 CHF 好转好转血管扩张药血管扩张药37二、常用药物比较二、常用药物比较药物药物 作用部位及机制作用部位及机制 前负荷前负荷 后负荷后负荷硝酸酯类硝酸酯类主要扩张静脉主要扩张静脉 +肼屈嗪肼屈嗪 扩张小动脉扩张小动脉 0 +硝普钠硝普钠 扩张静脉、动脉扩张静脉、动脉 +哌唑嗪哌唑嗪 扩张静脉、动脉扩张静脉、动脉 +钙拮抗药钙拮抗药 扩张动脉扩张动脉 0 +ACEACE抑制药抑制药 扩张静脉、动脉扩张静脉、动脉 +38 前负荷升高为主扩张静脉为主的硝酸酯类，前负荷升高为主扩张静脉为主的硝酸酯类，后负荷升高为主
23、扩张动脉为主的肼屈嗪等，后负荷升高为主扩张动脉为主的肼屈嗪等，前后负荷都升高者硝普钠前后负荷都升高者硝普钠 剂量参考血压及肺楔压，一般以维持血压于剂量参考血压及肺楔压，一般以维持血压于90100 mmHg/5060 mmHg、肺楔压在、肺楔压在1518 mmHg 为宜。为宜。药物的选用药物的选用39扩张小动脉 血管扩张药 扩张静脉降低外周血管阻力，降低心脏后负荷氧耗 肺楔压促使肌浆网释放Ca2+房间隔缺损或室间隔缺损长期左心衰竭致肺淤血循环和局部组织中的ACE （改善心血管病理重构药)与利尿药、地高辛合用等药合用，作为治疗CHF 的基础药物。CHF时神经内分泌变化合并用药与利尿药、ACE抑制药、地高辛，作为基础治疗措施。（改善心血管病理重构药)磷酸二酯酶抑制药氨力农、米力农依普沙坦（eprosartan）利尿药氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等收缩全身小动脉，增加外周阻力冠脉供血 后负荷 前负荷 磷酸二酯酶抑制药氨力农、磷酸二酯酶抑制药氨力农、米力农米力农 抑制抑制PDEIII而明显提高心肌细胞内而明显提高心肌细胞内cAMP含量，含量，增加心肌收缩性，扩张动、静脉，是一类正肌扩增加心肌收缩性，扩张动、静脉，是一类正肌扩管药（管药（inodilating drugs）现仅供短期静脉给药治疗急性心衰用。现仅供短期静脉给药治疗急性心衰用。
