1、重症急性胰腺炎的ICU治疗大连医科大学附属第一医院急诊科1概述 急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床常见急症，发病率逐年增高，尤其重度急性胰腺炎起病凶险、病死率高。中国胰腺炎的常见病因依次为胆源性、高脂血症性、酒精性。ERCP相关AP需要引起重视（发生率4.3%）。AP的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过程，但目前仍然存在很多问题：救治理念不统一、相关学科介入时机不明确、并发症处理不完善等等。2急性胰腺炎的诊断 临床上符合以下 3 项特征中的 2 项，即可诊断 AP：（1）与 AP 相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；（3）腹
2、部影像学检查符合 AP 影像学改变。日本推荐血清脂肪酶作为急性胰腺炎的主要标准。2015年日本肝胆外科学会指南:急性胰腺炎的管理。3急性胰腺炎的分类 2012急性胰腺炎亚特兰大分类和定义修订国际共识：1、轻症(MAP)：无局部或全身并发症，无器官功能衰竭，通常在12w内恢复。MAP占AP的6080%,病死率极低。2、中度重症(MSAP)：伴有全身或局部并发症，可伴有一过性的器官功能衰竭(48h内可恢复)。MSAP占AP的1030%，病死率5%。3、SAP：伴有持续的器官功能衰竭(持续48 h以上)，可累及一个或多个脏器。SAP占AP的510，病死率高达3050。4胰腺炎诊治流程5胰腺炎常用评分
3、标准 D级和E级为重症胰腺炎6Ranson评分表7APACHE评分8三种评分的优缺点 1、APACHE临床使用时间长，准确度高，但耗时长，部分指标对AP为非特异性，有一定局限。2、Ranson评分操作简单，对早期判断SAP有帮助，但缺乏影像学支持及动态观察。3、CT 分级可以有效地反映 SAP胰腺局部病变的程度。APACHE 评分、Ranson 评分与 CT 分级相结合既能反映 SAP 患者的整体情况，也能反映胰腺的局部病变，可以更准确地判断患者病情。9急性胰腺炎的分期 早期(急性期)：发病至2w，此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境
4、及器官功能保护。中期(演进期)：发病 24w，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。后期（感染期）发病 4 w以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症病人的第二个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。10急性重症胰腺炎的ICU综合治疗 基础治疗：生命体征监测，短期禁食，胃肠减压，抑制胰酶分泌，抑制胰酶活性，镇痛，镇静，维持水电解质平衡。分期治疗：1）早期液体复苏：早期休克或不伴有脱水者，150600ml/h,无脱水，13015
5、0ml/h。输液种类包括胶体，平衡液或生理盐水。液体复苏的目标为患者平均动脉压6585mmHg,心率1m1/kg/h，HCT下降到3035(满足2项以上)。美国2013年指南提出早期积极补液在最初的1224h内益处最明显，超过该时限可能无益。112)呼吸功能支持：SAP发生急性肺损伤时可给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时，可予以有创机械通气。当患者病情好转时尽早脱机，避免并发症。3)肾功能支持：持续性肾脏替代疗法(CRRT)的指征是SAP伴急性肾功能衰竭，或经积极液体复苏后、持续12 h以上尿量0.5 ml/kg/h。可根据病情选用合适
6、的血液净化方式|。12 4）营养：国内外指南虽然不尽相同，但均建议早期肠内营养。轻症胰腺炎不建议PN,重症胰腺炎启动肠内营养的时间从1天到7天不等。方式上美国胃肠病协会急性胰腺炎临床处理2013版指南提出经鼻胃管与鼻空肠管的有效性与安全性相当。5）抗生素管理：轻度不用；对重症、坏死性胰腺炎，早期（发病72h内）预防性使用可能有助于提高预后；不推荐常规应用抗真菌药。（2015日本指南）13 6)腹腔高压/腹腔间隔室综合征(IAHACS)处理 腹腔高压(IAH)定义为持续或反复出现的腹内压升高12 mmHg；腹腔间隔室综合征(ACS)是指持续性腹内压20mmHg，与新发脏器功能衰竭相关。ICU处理
7、：密切监测腹腔压、腹腔灌注压和器官功能的变化；限液，如容量过负荷可行血液超滤或利尿；及早应用升压药物，有利于限制液体和维持腹腔灌注压；调整监测机械通气参数。非手术处理：降低空腔脏器容量，包括鼻胃管引流，促进胃肠道动力，放置肛管减压，必要时行内镜减压；扩张腹壁，充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞；经皮腹腔穿刺置管引流腹腔积液。手术处理：腹内压持续25mmHg,保守无效，手术治疗。14 6）后期并发症的处理 SAP的恢复期可发生胰腺囊肿、感染、出血、消化道瘘等并发症，需要消化内镜、放射介入、外科等医师的积极干预。15病例1患者，王X，男，31岁，因大量饮酒后腹痛，腹胀3天2016
8、.11.24入院，病程中体温最高T39。既往脂肪肝多年。查体：神清，半卧位，T38.2，P150次/分，R 24次/分，Bp140/80mmHg，SpO2 95%，双肺呼吸音粗，腹部膨隆，压痛、反跳痛阳性，脐周见Cullen征，肠音2次/分。11.24辅助检查：WBC11.59*109/L,Hb143g/L,PLT249*109/L,N78.21%，Amy337u/L,Lipase1134u/L,Urea21.8mmol/L,Cre221umol/L,Ca1.33mmol/L,PCT33.13ng/mL，TG 5.66mmol/L,Chol 6.55mmol/L 血气示PH7.268，PO2
9、65mmHg，PCO2 30.6mmHg，BE-11.5mmol/L（吸氧5L/min）上腹部CT示急性胰腺炎伴周围渗出。16腹部情况1711月24日腹部CT18诊断 重症急性胰腺炎 脓毒症休克 MODS ARDS 急性肾损伤 急性胃粘膜病变 胸腔、腹腔积液 低钙血症 低蛋白血症 高脂血症 1911月28日胸片11月28日血气PH7.28，PO2 55mmHg，PCO2 28mmHg，BE-7.5mmol/L（吸氧7L/min）20治疗 1、基础治疗 2、早期积极液体复苏，根据CVP调整液体量，复苏成功后控制性补液，3、持续CRRT治疗12天至患者肾功能好转至多尿期 4、呼吸支持：早期高流量吸
10、氧，出现ARDS后11.28呼吸机辅助呼吸，小潮气量，反比通气，加用适宜的PEEP 5、营养支持：早期肠外营养，ACS控制后予空肠营养管要素饮食 6、严密监测腹内压，出现ACS后11.29外科腹腔置管引流21治疗 7、抗生素应用：初始应用头孢哌酮舒巴坦，根据引流物培养及PCT情况指导用药,后升级为亚胺培南西司他丁钠，12月5日因尿中及皮肤均出现真菌孢子，应用卡泊芬静抗真菌治疗 8、患者出现腹膜后积液，12.5行超声引导下经皮穿刺引流 9、患者病程中出现胰性脑病，给予右美托咪定联合杜非合剂镇静镇痛处理，后随着病情好转12.9胰性脑病消失 10、中医中药：扶正，大承气汤灌肠，芒硝外敷，针灸促进肠道
11、功能恢复220500100015002000250030003500123456789101112尿量变化趋势尿量变化趋势日期尿量23体温变化24疗效 患者12月18日成功撤呼吸机，12月23日转回普外。出科时化验WBC14.09*109/L,Hb97g/L,PLT481.1*109/L,N79.61%，Amy65u/L,Lipase304u/L,Urea4.11mmol/L,Cre49 umol/L,ALB37g/L,TP76.9g/L。血气示PH7.33，PO2 90mmHg，PCO2 45mmHg，BE-2.0mmol/L（吸氧3L/min）252017年1月9日肺CT262017年1月
12、9日腹部CT27讨论 1、该患由于连续饮酒3天，导致了胰腺炎的暴发 2、治疗的成功在于早期的规范化液体复苏，积极的呼吸 支持与肾脏支持，尤其是CRRT 3、对腹内压密切监测，及时处理ACS综合征 4、胰性脑病的综合治疗 5、早期成功的肠内营养 6、合理的抗生素应用28病例2患者，张XX，女，36岁，孕妇，因左上腹痛8h2017.2.26入院，末次月经2016.7.13。查体：神清，半卧位，T38.4，P138次/分，R 32次/分，Bp151/86mmHg，SpO2 95%，双肺呼吸音粗，腹部膨隆，宫高32cm，压痛阳性，反跳痛阴性，肠音3次/分。辅助检查：2.26WBC13.32*109/L
13、,Hb151g/L,PLT187*109/L,N85.21%，Amy239u/L,Lipase1288u/L,Urea2.53mmol/L,Cre41umol/L,Ca1.97mmol/L,PCT0.109ng/mL，乳糜血，血气示PH7.29，PO2 56mmHg，PCO2 38mmHg，BE-7.7mmol/L 2.28TG11.81mmol/L,Chol 10.13mmol/L 2.27剖腹产后上腹部CT示急性胰腺炎征象。29302.27腹部CT312.27肺CT32诊断 重症急性胰腺炎 ARDS 高脂血症 低蛋白血症 低钙血症 妊娠31W+433治疗 1、基础治疗 2、终止妊娠，妇产科
14、急行剖宫产手术 3、呼吸机辅助呼吸，调节PEEP，治疗ARDS 4、术后第2日起连续2天行血浆置换治疗，迅速降低血脂浓度，同时抗凝 5、液体管理：根据病情及CVP等指标进行液体复苏，成功后控制性补液 6、营养支持：短期肠外营养，1天后行空肠要素营养 7、严密监测腹内压，未出现腹内压急剧升高情况34血浆置换情况35疗效 患者3.1撤呼吸机，当日 TG3.72mmol/L,Chol 7.15mmol/L 3.3顺利转回普外科。36讨论1、妊娠合并急性胰腺炎发病率低，国内在3/10000左右,起病急，临床症状不典型，病死率高，严重危害母婴健康，主要病因为高脂血症及胆道疾病。2、大多数学者认为高脂血症
15、性胰腺炎与血清甘油三酯水平呈正相关，而与血清胆固醇（TG）关系不大。原因为妊娠期体内激素生理性改变，促进肝脏合成低密度脂蛋白，血脂水平随时间发展逐步升高，到妊娠晚期明显升高。不适当摄入，妊娠期饮食结构不合理，高脂饮食摄入过多，直接导致妊 娠期血脂异常。当TG达到11.3-22.6mmol/L时可以直接导致急性胰腺炎发生。3、血浆置换术是目前降脂最安全有效方法，应尽快将TG降至5.65mmol/L以下。4、鉴于患者胎儿已经足月，及时终止妊娠也保证了母婴的安全。37病例3患者，赵XX，女，61岁，因上腹部疼痛1天2017.10.1入院既往胃炎和高血压病史。查体：神清，端坐位，T37.3，P140次
16、/分，R 40次/分，Bp123/76mmHg，SpO2 95%，双肺呼吸音粗，腹平，肌紧张，压痛及反跳痛均阳性，Murphy征（+），肠音2次/分。辅助检查：10.1WBC26.51*109/L,Hb157g/L,PLT277*109/L,N86.9%，Amy1678u/L,Lipase4428u/L,ALT643 U/L，AST758 U/L Urea13.24mmol/L,Cre59umol/L,Ca1.4mmol/L,PCT6.86ng/mL，血气示PH7.268，PO2 65mmHg，PCO2 30.6mmHg，BE-11.5mmol/L（吸氧状态）ECG：窦性；上腹部CT示胆囊炎，
17、胆结石，脂肪肝，胰腺炎，胰腺头、体部肿大，密度减低、占位 10.2 Urea8.69mmol/L,Cre234umol/L，Tpn-I2.408ug/L，PCT100ng/mL，ECG：室上速，224次/分3839诊断 急性胆囊炎 胆囊结石 急性梗阻化脓性胆管炎 急性胆源性胰腺炎 脓毒症休克 代谢性酸中毒 MODS ARDS 急性心肌损伤 室上速 急性肝损伤 急性肾损伤 高血压病3级 很高危4010月1日腹部CT41体温变化42尿量变化0200400600800100012001400160012345678910111213日期尿量43治疗 1、基础治疗加脏器支持治疗 2、10.1当日行胆囊
18、穿刺引流 3、感染控制：患者重症感染，予利奈唑胺联合泰能控制感染，目前降阶梯改为利奈唑胺联合联邦他唑仙治疗，10.12因痰中多次出现白念及热念，会阴部出现真菌白斑，应用卡泊芬静44治疗 4、液体管理：早期液体复苏，后根据脏器情况及尿量情 况控制性补液 5、呼吸机辅助呼吸，调节PEEP，治疗ARDS 6、连续性CRRT治疗11天至肾功能开始恢复 7、营养支持：短期肠外营养，因肝功差，避免脂肪乳应用，因存在腹膜炎10.7开始行空肠要素营养45肺部情况10.9肺肺CT10.16肺肺CT46腹部情况47目前情况 气管切开，呼吸机辅助呼吸，CPAP方式，神志清楚，生命体征稳定，已经肠道进食。10月16日WBC10.51*109/L,Hb90g/L,PLT177*109/L,N80.9%肝功ALT34U/L，AST23 U/L，Amy350u/L,Lipase908u/L，Urea18.85mmol/L,Cre192umol/L，PCT3.17ng/mL。准备进一步撤机。4849展望 1、重症胰腺炎ICU的及早介入对于患者提高生存率、减少并发症具有极其重要的意义。2、重症胰腺炎的治疗尤其需要多学科的协作，相关科室的技术进步也必将推动重症胰腺炎的诊疗进程。5051
