1、非非ST段抬高型急性冠脉综合段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南征诊断和治疗指南2016解读解读泗洪县中心医院泗洪县中心医院 陈伟陈伟2017-09非非ST段抬高型急性冠脉综合征定义段抬高型急性冠脉综合征定义n根据心肌损伤生物标志物（cTn）测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛n两者发病机制和临床表现相当，严重程度不同n区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并可以定量检测心肌损伤标志物推荐类别(国际通用方式)nI类：指已证实和一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。nII类：指有用和有效的证据尚有矛盾或者存在不同观点的操作或者治疗。nIIa类：有关证据和观点倾向于有用和有
2、效，应用这些操作或者治疗是合理的。nIIa类：有关证据和观点尚不能被充分证明有用和有效，可以考虑应用。nIII类：指已证实和一致公认无用和无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。证据来源水平表达n证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或者荟萃分析。n证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或者多项非随机对照研究。n证据水平C：仅为专家共识意见和小规模研究、回顾性研究、注册研究。病理生理学n非非ST段抬高型急性冠脉综合征（段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴
3、易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。血流减低和心肌缺血。n斑块糜烂多见于女性、糖尿病、高血压患者。斑块糜烂多见于女性、糖尿病、高血压患者。诊断n一、临床表现：典型胸痛是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂、颈或颌放射，可以间歇性或者持续性。不典型常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾病或者痴呆患者，包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，注意服硝酸酯类药物能缓解不是心绞痛的特异性表现，因为部分其他原因的急性胸痛应用硝酸酯也有效。n二、体格检查：一般没有特殊表现，高危患者有心功能不全表现。n三、诊
4、断方法n1、心电图：特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。首次医疗接触后10分钟内应进行12导联心电图检查。n2、心肌标志物：cTn是NSTE-ACS最敏感最敏感n和最特异性标志物，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，对判断心肌损伤时间和诊断早期再梗死，可以提供补充诊断，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）对于急性心肌梗死有预测价值，可以减少肌“钙蛋白盲区”时间，更早预测心肌梗死，建议进行高敏肌钙蛋白检测并60分钟内获得结果（I，A）。危险分层n建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血和出血风险分层（I,A）n一、临床表现：除临床
5、统一的风险特征如高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病临床表现能高度预测早期预后。如静息性胸痛、发作频繁、就诊时心动过速、低血压、心衰新出现二尖瓣反流，提示预后不良。n二、心电图：发病初心电图表现与患者预后相关，ST段下移导联数和幅度，越大心肌缺血范围越大，风险越大，ST段压低伴短暂抬高，风险更高。n三、生化指标：就诊时 hs-cTn水平越高，死亡风险越大，B型脑钠肽提高预后判断，高敏C反应蛋白。n四、缺血风险评估：包括GRACE 风险评分nTIMI风险评分n心电监测：恶性心律失常是早期患者死亡重要原因，心电监测24小时。n五、出血风险评估：冠脉造影患者ACUITY评分（包括年龄、女性、肌酐升高、白
6、血病计数、贫血、NSTEMI或STEMI表现）NSTE-ACS TIMI危险评分危险评分 项目项目 分值分值 是是/否否1、年龄65岁 1分 （）2、3个冠心病危险因子（家族史、高血压、糖尿病、吸烟、血脂）1分 （）3、已知冠心病史（狭窄50%）1分 （）4、1周内使用阿司匹林 1分 （）5、近期严重心绞痛（24小时内2次以上）1分 （）6、心肌标志物升高 1分 （）7、心电图ST段变化 1分 （）总分7分，0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危治疗n一、一般治疗n1、氧疗:动脉血氧饱和度90%，呼吸窘迫或其他低氧血症高危患者（I，C）。n2、吗啡：没有禁忌症，最大耐受量抗心肌缺血药物后仍持
7、续性缺血胸痛（IIb，B）。n3、除阿司匹林外不应给予非甾体抗炎药物，因为可以增加心血管事件发生风险。n二、抗缺血药物治疗n1、硝酸酯类：具有扩张外周血管和冠状动脉效果，症状控制后没有必要继续用，没有证据证实可以降低心血管事件。n2、受体阻滞剂：如无禁忌症，推荐早期（24h内）使用受体阻滞剂（I，B），并长期使用，目标静息心率55-66次/分，除非心功能III级或以上（I,B），小剂量开始并逐渐增加至患者最大耐受量。n3、钙离子阻滞剂(CCB)：持续或者反复缺血发作、并存受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，使用非二氢吡啶类。n4、尼可地尔：硝酸酯类不能耐受患者。n5、肾素-血管紧张素-醛固酮
8、系统抑制剂：所有LVEF40%的患者，以及高血压、糖尿病或者稳定性慢性肾脏病患者，如无禁忌症，应长期持续使用ACEI（I,A）。n对ACEI不耐受推荐ARB（I,A）n醛固酮受体拮抗剂：心肌梗死后正接受ACEI，受体阻滞剂合并LVEF40%、糖尿病、或者心力衰竭，如无肾功能不全（血肌酐男212，女170mmol/l）或高钾血症，推荐使用（I,A）。n由于ACEI可导致低血压或肾功能不全，因此急性心肌梗死24小时内谨慎使用。n三、抗血小板治疗n1、阿司匹林：首剂150-300mg（未服过）并75-100mg/d长期服（I,A）。n2、P2Y12受体抑制剂：除禁忌症，在阿司匹林基础上联合1种P2Y
9、12受体抑制剂，并持续至少12个月（I,A）如氯吡格雷，替格瑞洛。n3、双联抗血小板治疗时间：接受药物保守n治疗、置入裸金属支架或者药物涂层支架或者，P2Y12受体抑制剂治疗至少持续12个月（I,B），如无出血高风险可持续12个月以上。n4、IIbIIIa受体拮抗剂（GPI）：主要替罗非班（欣维宁）n四、抗凝治疗n1、普通肝素：用于冠脉造影前短期抗凝，PCI术中。n2、低分子肝素：依诺肝素。n3、磺达肝葵钠：出血发生率低。n4、比伐芦定n5、对NSTE-ACS患者不建议静脉溶栓（III,A）n五、需长期OAC（口服抗凝药）治疗患者抗血小板，有指针联合。n六、他汀类药物治疗：如无禁忌症，应尽早启
10、动强化他汀治疗，并长期维持（I,A）如LDL仍1.8mmol/l患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布。n七、血运重建治疗n1、保守治疗：包括a、冠心病严重弥漫病变不适合血运重建nB、冠脉造影正常：应激性心肌病、冠状动脉栓塞、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病变、自发性冠状动脉夹层。n2、PCI：建议冠状动脉造影和PCI选择桡动脉路径（I,A），行PCI患者建议使用新一代药物涂层支架DES（I,A）不应用血栓抽吸治疗。n3、CABG：左主干或三支病变且左心功能EF50%患者，CABG后生存率优于PCI。n4、心源性休克治疗：急性心力衰竭患者建议紧急行冠脉造影进一步PCI或者CABG，因机械并发症导致休
11、克行主动脉球囊反搏术。出血并发症的处理n1、一般支持措施：控制性低血压维持动脉血压在可接受的低正常水平，优点既减少缺血事件，又使止血更快和更好维持自身凝血功能，缺点延长再灌注时间。n2、服抗血小板药物期间出血：可输注血小板2-5U。n3、VKA维生素K拮抗剂：IX因子凝血酶复合物。n4、PCI相关出血：重在预防，首选桡动脉路径，加用质子泵抑制剂。n5、CABG相关出血:严重输注浓缩血小板。n6、输血治疗：应在血流动力学不稳定或红细胞比容25%或血红蛋白70g/l时，输血使ACS患者早期死亡率增加4倍，死亡或心肌梗死增加3倍。特殊人群和临床情况n一、老年n建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案，对
12、合并糖尿病或者复杂三支病变，首选CABG，调整相关药物剂量，减少不良反应。n二、女性n根据体重和肾功能调整抗血小板抗凝药物剂量，减少出血风险。n三、糖尿病n血糖10mmol/l应降糖治疗，血糖控制宽松，避免低血糖，有创策略优于无创治疗（I,A）。n四、慢性肾病n治疗药物一样，有指针适当调整剂量，有创治疗患者生理盐水水化并使用等渗或低渗对比剂。n五、贫血n抗栓优先选短效剂或可逆剂。n六、变异性心绞痛n单独CCB或联合长效硝酸酯，他汀类、戒烟和控制其他动脉粥样硬化危险因素。n七、左心功能不全nLVEF40%患者稳定后建议ACEI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，减少死亡、再梗死和因心衰再住院风险。n严重可CRT-D、ICDn八、心房颤动n无禁忌症情况下，所有确诊房颤患者应使用抗凝药物（I，A）,合并快心室率且血流动力学不稳定房颤（新发48小时），使用电复律。n控制心室率:血流动力学稳定可静脉受体阻滞剂无效可强心苷类，没有心衰可CCB。n九、血小板减少n治疗时血小板减少100*109/l，立刻停用GPI和肝素。n接受GPI治疗出血活动性大出血输注血小板长期治疗n所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食（I，A）。n二级预防药物治疗，降脂、降压、降糖。n生活方式改变和心脏康复。
