1、儿童结核病儿童结核病(Tuberculosis in Children)重庆医科大学儿童医院感染消化科重庆医科大学儿童医院感染消化科 刘泉波刘泉波l全球处于结核病紧急状态全球处于结核病紧急状态!l3 3月月2424日日 为为“世界防治结核病日世界防治结核病日”WHO对全球结核病疫情对全球结核病疫情调查结果调查结果l全球有全球有19亿的人感染过结核杆菌亿的人感染过结核杆菌l10%发展为结核病病人（发展为结核病病人（2000万）万）l每年新增结核病例每年新增结核病例800万万l每年因结核病而死亡的病例每年因结核病而死亡的病例300万万l列入病死率最高的前列入病死率最高的前10位疾病位疾病l95%结
2、核病在发展中国家，感染率最高地区为结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚非洲，其次为东南亚l发达国家结核病病例也同样出现回升发达国家结核病病例也同样出现回升我国结核病发病情况我国结核病发病情况l我国结核病的流行情况也十分严峻我国结核病的流行情况也十分严峻l大约大约3.3亿人感染结核杆菌亿人感染结核杆菌l每年新增结核病例每年新增结核病例100多万、死亡约多万、死亡约23万万l0-14岁儿童结核感染率岁儿童结核感染率9.6%l结核病仍是我国的常见病（包括儿童），其发病结核病仍是我国的常见病（包括儿童），其发病率在全球率在全球22个结核病高负担国家中排列第个结核病高负担国家中排列第2
3、位位The case number of tuberculosis and tuberculous meningitis in CHCMU from 19922012小儿结核病特点小儿结核病特点一一 重症感染多重症感染多二二 组织与器官对结核杆菌有高度敏感性组织与器官对结核杆菌有高度敏感性 1.肺内表现：肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应原发病灶周围有广泛的炎症反应 2.肺外表现：肺外表现：结节性红斑、多发性浆膜炎等结节性红斑、多发性浆膜炎等 3.PPD反应大多呈强阳性反应反应大多呈强阳性反应三三 淋巴系统广泛波及淋巴系统广泛波及 四四 全身播散倾向全身播散倾向五五 肺部原发病灶部位特殊肺
4、部原发病灶部位特殊六六 大多数预后良好，以吸收或钙化痊愈大多数预后良好，以吸收或钙化痊愈七七 大多有明确的结核接触史大多有明确的结核接触史八八 年龄越小，年龄越小，PPD试验的价值越大试验的价值越大原原 发发 型型 肺肺 结结 核核(primary pulmonary tuberculosis)l原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后引起的原发感染。引起的原发感染。原发型肺结核包括原发型肺结核包括n原发综合征原发综合征n支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 病理病理（Pathology）病理病理（渗出（渗出、增殖增殖、坏死）坏死）结结核核杆杆菌菌 肺肺 原发灶原发
5、灶支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 部位部位淋巴管炎淋巴管炎以右肺多见以右肺多见肺上叶底部肺上叶底部肺下叶上部肺下叶上部 靠近胸膜靠近胸膜原发综合征原发综合征典型典型支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核不典型不典型原发型肺结核原发型肺结核临床表现临床表现 (Clinical manifestations)(Clinical manifestations)轻重不一，轻者无症状轻重不一，轻者无症状1.结核中毒症状：结核中毒症状：2.呼吸道表现：呼吸道表现：症状轻、症状轻、体征不明显体征不明显 (肺部体征与肺内病变不一致肺部体征与肺内病变不一致)3.支气管淋巴结肿大压迫症状支气管淋巴结肿大压迫症状：压迫
6、气管分叉处压迫气管分叉处 压迫支气管压迫支气管 压迫喉返神经压迫喉返神经 压迫静脉压迫静脉4.肺外表现：肺外表现：主要见于对结核杆菌高度过敏的患儿主要见于对结核杆菌高度过敏的患儿 5.其它：其它：诊诊 断断(Diagnosis)一、流行病学史一、流行病学史：结核接触史、卡介苗接种史、近期传染病史结核接触史、卡介苗接种史、近期传染病史二、临床表现：二、临床表现：结核中毒症状结核中毒症状 呼吸道症状呼吸道症状 对结核杆菌高度过敏的表现对结核杆菌高度过敏的表现三、三、PPD：强阳性强阳性 阴性转阳性阴性转阳性 3岁、未接种卡介苗而阳性者岁、未接种卡介苗而阳性者 提示体内有活动性结核病灶提示体内有活动
7、性结核病灶has active tuberculosis kitchen in body 四、胸部四、胸部X线检查：线检查：诊断的诊断的主要主要依据依据 胸部正、侧位片胸部正、侧位片 1.原发综合征原发综合征：典型征象典型征象：哑铃状的双极阴影：哑铃状的双极阴影 2.支气管淋巴结结核：支气管淋巴结结核：可分为三型可分为三型：炎症型、结节型、微小型：炎症型、结节型、微小型左肺原发综合征左肺原发综合征右肺原发综合征右肺原发综合征 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核（炎症型）（炎症型）支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核（结节型）（结节型）五、胸部五、胸部CTCT检查检查 适用于适用于X X线检查正常或疑
8、诊的病人线检查正常或疑诊的病人 优点优点 六、纤维支气管镜检查六、纤维支气管镜检查 主要适用于支气管内膜结核主要适用于支气管内膜结核 吸收吸收硬结硬结钙化钙化空洞空洞结核性胸膜炎结核性胸膜炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿干酪性肺炎干酪性肺炎 粟粒性肺结核粟粒性肺结核肺不张肺不张 治治 疗（疗（Treatment）1.1.抗结核治疗原则抗结核治疗原则 早期、适量、联合早期、适量、联合、规则、全程、规则、全程、分段分段 (1)(1)无明显症状的原发型肺结核：无明显症状的原发型肺结核：方案方案:INH +RFP +PZA:INH +RFP +PZA 强化治疗阶段强化治疗阶段:3 3月月 3 3月月 3
9、3月月 巩固治疗阶段巩固治疗阶段:9 9月月 3-63-6月月 0-30-3月月 总疗程：总疗程：1 1年年 6-96-9月月 3-63-6月月(2)(2)活动性原发型肺结核活动性原发型肺结核:方案方案:INH +RFP +PZA +SM:INH +RFP +PZA +SM 强化治疗阶段强化治疗阶段:3 3月月 3 3月月 3 3月月 3 3月月 巩固治疗阶段巩固治疗阶段:9-159-15月月 6 6月月 3 3月月 总疗程：总疗程：1-1.51-1.5年年 9 9月月 6 6月月 3 3月月 2.2.抗结核治疗方案：抗结核治疗方案：3.3.抗结核药物的副作用抗结核药物的副作用：异烟肼：肝损害
10、、周围神经炎、神经精神症状异烟肼：肝损害、周围神经炎、神经精神症状 利福平利福平：肝损害、胃肠道反应：肝损害、胃肠道反应 吡嗪酰胺吡嗪酰胺：肝损害、关节炎：肝损害、关节炎 链霉素：耳毒性、肾毒性链霉素：耳毒性、肾毒性 乙胺丁醇：球后视神经炎乙胺丁醇：球后视神经炎 总总 结结(Summary)l 儿童时期结核病的特点儿童时期结核病的特点(重点、掌握）重点、掌握）l 原发型肺结核原发型肺结核l 病理（熟悉、了解）病理（熟悉、了解）l 临床表现（重点、掌握）临床表现（重点、掌握）l 诊断（重点、掌握）诊断（重点、掌握）l 转归（熟悉、了解）转归（熟悉、了解）l 治疗（熟悉、掌握）治疗（熟悉、掌握）结
11、核性脑膜炎结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis）l结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病系统的感染性疾病l是小儿结核病最严重的一个类型是小儿结核病最严重的一个类型l常常是全身粟粒型结核的一部分常常是全身粟粒型结核的一部分l多发生于原发感染后多发生于原发感染后1 1年内发生，尤其在初染结年内发生，尤其在初染结核核3-63-6月最易发生月最易发生l多见于多见于3 3岁以内婴幼儿，约占岁以内婴幼儿，约占60%60%直接蔓延直接蔓延原发病灶原发病灶 血血 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 炎症形成炎症形成 脑实质、脑膜隐匿病灶脑实
12、质、脑膜隐匿病灶 破溃破溃 外伤、手术、疾病外伤、手术、疾病(麻疹、百日咳麻疹、百日咳)发病机理（发病机理（）病病 理理（Pathology）1.脑膜脑膜 弥漫性充血、水肿、弥漫性充血、水肿、炎性渗出物炎性渗出物、结核结节、结核结节、干酪样坏死。干酪样坏死。2.蛛网膜下腔蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集大量渗出物在脑底聚集 颅神经损害颅神经损害:VII，III，VI等等3.脑实质脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死有结核结节、结核瘤、干酪样坏死 可出现脑膜脑炎表现可出现脑膜脑炎表现In tuberculous meningitis there is a tendency for the ex
13、udate to be primarily located on the under surface of the brain,particularly over the ventral surface of the brain stem.4.脑血管脑血管 早期：早期：急性动脉炎急性动脉炎 中晚期：中晚期：动脉内膜炎动脉内膜炎 管腔闭塞管腔闭塞脑梗塞脑梗塞脑软化灶脑软化灶5.脑积水脑积水交通性脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液回吸收减少脑脊液循环脑脊液循环通路受阻通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑萎缩脑萎缩脑脊液生成增加脑脊液生成增加脉络膜充血脉络膜充血蛛网膜颗粒粘连蛛网膜颗粒粘连交通性
14、脑积水交通性脑积水早期早期中晚期中晚期室管膜炎室管膜炎Circulation of CSFChoroid plexus(Site of CSF produce)Lateral ventricleInterventricular foramenThrid ventricleCerebral aqueduct(Aqueduct of Sylvius)Fourth ventricleLateral foramina(foramina of Magendie)Medial foramen(foramen of Luschka)Subarachnoid space over brain and spin
15、al cord Arachnoid granulations(reabsorption into venous sinus blood)5.5.脑积水脑积水Figure.Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis.Ventricular dilatation is present(asterisks),as well as inflammatory exudate in the ambient cistern(black arrows)and multiple foci of vasculitis-as
16、sociated subacute,ischemic necrosis(white arrows).6.脊髓脊髓 脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等小便失禁等 临床表现临床表现(Clinical manifestations)一、早期（前驱期）约一、早期（前驱期）约12周周 1.结核中毒症状（发热、纳差、乏力、盗汗、消瘦）结核中毒症状（发热、纳差、乏力、盗汗、消瘦）2.性格改变（嗜睡、少言、懒动；烦躁、激惹、脾气暴躁。）性格改变（嗜睡、少言、懒动；烦躁、激惹、脾气暴躁。）3.其他其他：头昏、头痛、呕吐等头昏、头痛、呕吐等 此时脑脊液已有改
17、变此时脑脊液已有改变 二、中期（脑膜刺激期）约二、中期（脑膜刺激期）约12周周 1.结核中毒症状更明显结核中毒症状更明显 2.颅内压增高：颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等 3.脑膜刺激征脑膜刺激征 4.颅神经损害：颅神经损害：VII，III，VI等等 5.植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱 6.其他：其他：偏瘫，病理征偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张 力增高等。力增高等。此期脑脊液改变典型此期脑脊液改变典型 临床表现临床表现(Clinical manifestations)左侧动眼神经麻痹左侧动眼神经麻痹左侧动眼神经麻
18、痹左侧动眼神经麻痹右侧面神经麻痹右侧面神经麻痹三、晚期（昏迷期）三、晚期（昏迷期）13周周 1.一般情况极差，恶病质一般情况极差，恶病质 2.昏迷昏迷 3.频繁抽搐或持续抽搐频繁抽搐或持续抽搐 4.顽固性的低钠血症、低钾血症顽固性的低钠血症、低钾血症 低钠血症原因：低钠血症原因：稀释性的低钠血症稀释性的低钠血症 脑性失盐综合征脑性失盐综合征 5.其他其他 临床表现临床表现(Clinical manifestations)结脑自然病程为结脑自然病程为3 34 4周周恶病质恶病质 婴幼儿结脑的特点婴幼儿结脑的特点1 1、起病急，急性高热，以惊厥为首发症状。、起病急，急性高热，以惊厥为首发症状。2
19、2、病情发展快、病情重。、病情发展快、病情重。3 3、颅内高压症状不明显。而表现为前囟饱满或、颅内高压症状不明显。而表现为前囟饱满或 膨隆明显，颅骨缝裂开。膨隆明显，颅骨缝裂开。4 4、脑膜刺激征不典型。、脑膜刺激征不典型。实验室检查（实验室检查（Lab studies）1.脑脊液检查脑脊液检查（早期已有改变、是诊断的主要依据）（早期已有改变、是诊断的主要依据）压力、外观压力、外观 常规：白细胞数数十常规：白细胞数数十数百数百(50500106/L)，单核细胞为主。单核细胞为主。生化：蛋白生化：蛋白，13g/L，糖，糖，氯化物，氯化物。病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆
20、菌 结核杆菌培养结核杆菌培养 2.胸部影像学检查胸部影像学检查 常规进行胸片、必要时胸部常规进行胸片、必要时胸部CT。3.头颅头颅CT或磁共振扫描（或磁共振扫描（MRI）4.PPD 诊诊 断断(Diagnosis)一、病史：一、病史：结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核史、结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核史、近期传染病史等近期传染病史等二、临床表现：二、临床表现：起病缓慢、渐进发展起病缓慢、渐进发展 早期：结核中毒症状、性格改变早期：结核中毒症状、性格改变 中期：颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害等中期：颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害等 晚期：昏迷、频繁惊厥等晚期：昏迷、频繁惊
21、厥等三、脑脊液三、脑脊液 四、胸部影像学检查：多有结核病灶四、胸部影像学检查：多有结核病灶五、脑五、脑CT或磁共振（或磁共振（MRI）六、六、PPD阳性。阳性。鉴别诊断（鉴别诊断（Differential diagnosis）一、化脓性脑膜炎一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎二、病毒性脑膜炎 三、隐球菌脑膜炎三、隐球菌脑膜炎Cryptococcus is a cause of meningitis,a common complication in AIDS.The organisms are usually easy to demonstrate histologically.In this
22、slide they are the circular-to-ovoid structures with thick capsules.治治 疗（疗（Treatment）一、一般治疗：一、一般治疗：二、抗结核治疗：二、抗结核治疗：1.强化治疗阶段强化治疗阶段：方案方案 INH +RFP +PZA+SM 疗程疗程 3月月 3月月 3月月 3月月 最大剂量最大剂量/日日 0.3 0.45 0.75 0.752.巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：方案方案 INH +RFP +PZA疗程疗程 15-21月月 6月月 3月月 总疗程：总疗程：INH 18-24月月(1.5-2年年)RFP 9月月 PZA 6月
23、月 SM 3月月 治治 疗（疗（Treatment）三、肾上腺皮质激素：三、肾上腺皮质激素：常规使用常规使用 1.作用作用 2.药物：药物：地塞米松或强的松地塞米松或强的松 3.疗程：疗程：812周周四、颅内高压的治疗：四、颅内高压的治疗：1.脱水剂：脱水剂：20%甘露醇、甘油果糖甘露醇、甘油果糖 2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 3.利尿剂利尿剂：速尿速尿 治治 疗（疗（Treatment）五、脑积水的治疗：五、脑积水的治疗：1 1、乙酰唑胺、乙酰唑胺 2 2、侧脑室穿刺引流、侧脑室穿刺引流:OMMAYA OMMAYA 储液囊储液囊 3 3、分流手术、分流手术:VP:VP分流术分流术 六、鞘
24、内注射：六、鞘内注射：适应症、药物、方法适应症、药物、方法七、对症处理：七、对症处理：1 1、惊厥处理、惊厥处理 ：安定、鲁米那：安定、鲁米那 2 2、退热、退热 3 3、纠正水电解质紊乱：低钠血症、低钾、纠正水电解质紊乱：低钠血症、低钾 血症血症 治治 疗（疗（Treatment）预预 后（后（Prognosis）1.抗结核治疗的早晚抗结核治疗的早晚 2.抗结核治疗是否正规抗结核治疗是否正规 3.是否原发耐药菌株感染是否原发耐药菌株感染 4.对结核药物的耐受性对结核药物的耐受性 5.年龄年龄 6.与脑实质损伤程度及有无脑积水有关与脑实质损伤程度及有无脑积水有关 治愈标准（治愈标准（Criteria for Recovery）临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后程结束后2年无复发，再继续随访年无复发，再继续随访45年。年。总总 结结(Summary)l 发病机理（了解）发病机理（了解）l 病理（了解）病理（了解）l 临床表现（重点、掌握）临床表现（重点、掌握）l 辅助检查（重点、掌握）辅助检查（重点、掌握）l 诊断（重点、掌握）诊断（重点、掌握）l 鉴别诊断（重点、掌握）鉴别诊断（重点、掌握）l 治疗（熟悉、掌握）治疗（熟悉、掌握）l 预后（了解）预后（了解）l 治愈标准治愈标准(（熟悉、掌握）（熟悉、掌握）
