1、 Section 1 肺肺 炎炎Pneumonia一、概述一、概述（一）定义：肺的（一）定义：肺的急性渗出性急性渗出性炎症炎症（二）分类：（二）分类：1 1、病因：细菌性、病毒性、支原体性、真菌性、病因：细菌性、病毒性、支原体性、真菌性、寄生虫性、过敏性肺炎等寄生虫性、过敏性肺炎等2 2、部位：、部位：肺泡性、间质性肺炎肺泡性、间质性肺炎等等3 3、病变范围：、病变范围：大叶性、小叶性、节段性大叶性、小叶性、节段性肺炎肺炎二、细菌性肺炎二、细菌性肺炎（一）大叶性肺炎（一）大叶性肺炎 1 1、概述、概述 2 2、病因和发病机制、病因和发病机制 3 3、病理变化及临床病理联系、病理变化及临床病理联
2、系 4 4、并发症、并发症 5 5、预后、预后1 1、概述、概述(1)(1)概念：主要由概念：主要由肺炎链球菌肺炎链球菌引起的以引起的以肺泡内肺泡内 纤维素渗出纤维素渗出为主的炎症为主的炎症，病变通常累及全部，病变通常累及全部 或大部分肺大叶。或大部分肺大叶。（2 2）部位：左肺下叶多见。常从肺泡开始，迅速播散）部位：左肺下叶多见。常从肺泡开始，迅速播散 到一个肺段乃至整个肺大叶。到一个肺段乃至整个肺大叶。（3 3）临床特征：多见于青壮年。起病急，主要症状为寒）临床特征：多见于青壮年。起病急，主要症状为寒 战、高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和战、高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳咳 铁锈色痰铁锈色痰。
3、自然病程。自然病程7 71010天，预后好。天，预后好。2 2、病因和发病机制、病因和发病机制 （1 1）病因：）病因：肺炎链球菌肺炎链球菌 （2 2）诱因：）诱因：呼吸道防御功能减弱呼吸道防御功能减弱（3 3）发病机制：）发病机制：细菌侵入细菌侵入肺泡肺泡内繁殖内繁殖 型变态反应型变态反应 肺泡壁毛细血管扩张，通透性肺泡壁毛细血管扩张，通透性 浆液浆液/纤维蛋白原渗出纤维蛋白原渗出 通过肺泡间孔或呼吸通过肺泡间孔或呼吸性细支气管蔓延性细支气管蔓延 波及肺大叶波及肺大叶 3 3、病理变化及临床病理联系、病理变化及临床病理联系 （1 1）充血水肿期）充血水肿期 （2 2）红色肝样变期）红色肝样变
4、期 （3 3）灰色肝样变期）灰色肝样变期 （4 4）溶解消散期）溶解消散期 3 3、病理变化及临床病理联系、病理变化及临床病理联系 （1 1）充血水肿期）充血水肿期 （1 12 2天）天）形成：血管扩张、通透性增高，形成：血管扩张、通透性增高，浆液浆液渗出渗出 镜下：镜下：A A、充血：肺泡壁、充血：肺泡壁毛细血管扩张充血毛细血管扩张充血 B B、水肿：肺泡腔、水肿：肺泡腔大量浆液大量浆液渗出，混有少数红渗出，混有少数红 细胞、中性粒细胞和巨噬细胞细胞、中性粒细胞和巨噬细胞3 3、病理变化及临床病理联系、病理变化及临床病理联系 （1 1）充血水肿期）充血水肿期 （1 12 2天）天）形成：血管
5、扩张、通透性增高，形成：血管扩张、通透性增高，浆液浆液渗出渗出 镜下：镜下：A A、充血：肺泡壁、充血：肺泡壁毛细血管扩张充血毛细血管扩张充血 B B、水肿：肺泡腔大量、水肿：肺泡腔大量浆液浆液渗出，混有少数红渗出，混有少数红 细胞、中性粒细胞和巨噬细胞细胞、中性粒细胞和巨噬细胞 肉眼：肉眼：病变肺叶肿胀，重量病变肺叶肿胀，重量，暗红色，切面，暗红色，切面可挤出泡沫状血性浆液。可挤出泡沫状血性浆液。临床病理联系：临床病理联系：A A、毒血症：寒战高热、外周血白细胞计数、毒血症：寒战高热、外周血白细胞计数 B B、肺部症状：咳嗽、咳痰，、肺部症状：咳嗽、咳痰，痰可检出肺炎球菌痰可检出肺炎球菌 D
6、 D、胸部、胸部X X线：线：片状高密度模糊阴影片状高密度模糊阴影 C C、听诊：、听诊：湿罗音湿罗音Upper right lobe pneumonia（2 2）红色肝样变期）红色肝样变期 （3 34 4天）天）形成：变态反应形成：变态反应，血管扩张、通透性增高，血管扩张、通透性增高，大量纤维素渗出、红细胞漏出。大量纤维素渗出、红细胞漏出。镜下：镜下：A A、肺泡壁：毛细血管扩张、肺泡壁：毛细血管扩张充血充血 B B、肺泡腔：、肺泡腔：大量红细胞、纤维素大量红细胞、纤维素，少量中性粒细，少量中性粒细 胞、巨噬细胞渗出。胞、巨噬细胞渗出。纤维素交织成网纤维素交织成网，穿过肺泡间孔与，穿过肺泡间
7、孔与 相邻肺泡中的纤维素相连成网。相邻肺泡中的纤维素相连成网。（2 2）红色肝样变期）红色肝样变期 （3 34 4天）天）形成：变态反应形成：变态反应，血管扩张、通透性增高，血管扩张、通透性增高，纤维素和红细胞渗出。纤维素和红细胞渗出。镜下：镜下：A A、肺泡壁：毛细血管扩张充血、肺泡壁：毛细血管扩张充血 B B、肺泡腔：、肺泡腔：大量红细胞、纤维素大量红细胞、纤维素，少量中性粒细，少量中性粒细 胞、巨噬细胞渗出。胞、巨噬细胞渗出。纤维素交织成网纤维素交织成网，穿过肺泡间孔与，穿过肺泡间孔与 相邻肺泡中的纤维素网相连。相邻肺泡中的纤维素网相连。肉眼：肉眼：病变肺叶肿胀，暗红色，质实，切面灰红，
8、病变肺叶肿胀，暗红色，质实，切面灰红，似肝脏似肝脏 红色肝样变期红色肝样变期 临床病理联系：临床病理联系：A A、毒血症：寒战高热、外周血白细胞计数、毒血症：寒战高热、外周血白细胞计数。B B、咳嗽，、咳嗽，咳铁锈色痰咳铁锈色痰，可检出，可检出肺炎球菌肺炎球菌，病变波，病变波 及胸膜出现胸痛。及胸膜出现胸痛。C C、缺氧：肺泡通换气功能、缺氧：肺泡通换气功能 动脉血氧分压动脉血氧分压 发绀。发绀。D D、听诊：管状呼吸音，胸膜摩擦音、听诊：管状呼吸音，胸膜摩擦音E E、X X线：大片致密阴影线：大片致密阴影 （3 3）灰色肝样变期）灰色肝样变期 （5 56 6天）天）形成：变态反应达到高峰并逐
9、渐减弱形成：变态反应达到高峰并逐渐减弱 镜下：镜下：A A、肺泡壁：、肺泡壁：毛细血管受压毛细血管受压，充血消退。，充血消退。B B、肺泡腔：、肺泡腔：大量纤维素大量纤维素和和中性粒细胞中性粒细胞 相邻肺泡间纤维素网连现象更多见相邻肺泡间纤维素网连现象更多见 红细胞大都溶解消失红细胞大都溶解消失 少量巨噬细胞少量巨噬细胞 （3 3）灰色肝样变期）灰色肝样变期 （5 56 6天）天）形成：变态反应达到高峰并逐渐减弱形成：变态反应达到高峰并逐渐减弱 镜下：镜下：A A、肺泡壁：毛细血管受压，充血消退。、肺泡壁：毛细血管受压，充血消退。B B、肺泡腔：、肺泡腔：大量纤维素和中性粒细胞大量纤维素和中性
10、粒细胞，红细胞大，红细胞大 都溶解消失，少量巨噬细胞。相邻肺都溶解消失，少量巨噬细胞。相邻肺 泡间纤维素网连现象更多见。泡间纤维素网连现象更多见。肉眼：肉眼：病变肺叶肿胀，灰白色，质实如肝。病变肺叶肿胀，灰白色，质实如肝。临床病理联系：临床病理联系：A A、毒血症减轻、毒血症减轻 B B、咳嗽、咳嗽、咳黏液脓痰咳黏液脓痰，检不出肺炎链球菌检不出肺炎链球菌C C、缺氧改善、缺氧改善 D D、X X线：大片致密阴影线：大片致密阴影（4 4）溶解消散期）溶解消散期 （1 1周后，持续周后，持续1 13 3周）周）形成：防御功能显著增强，中性粒细胞崩解，释形成：防御功能显著增强，中性粒细胞崩解，释 出
11、蛋白水解酶，溶解纤维素，咳出或被出蛋白水解酶，溶解纤维素，咳出或被 淋巴管吸收。病原菌被巨噬细胞吞噬。淋巴管吸收。病原菌被巨噬细胞吞噬。镜下：镜下：纤维素溶解吸收，腔内纤维素溶解吸收，腔内大量巨噬细胞大量巨噬细胞。胸膜渗出液吸收或机化。胸膜渗出液吸收或机化。肉眼：肉眼：实变病灶消失，结构恢复正常实变病灶消失，结构恢复正常 临床病理联系：临床病理联系：症状、体征逐渐消失。症状、体征逐渐消失。说明：说明：（1 1）大叶性肺炎）大叶性肺炎本质本质：肺泡的纤维素性炎。：肺泡的纤维素性炎。（2 2）四期病变无明显的界限，可出现不同时期）四期病变无明显的界限，可出现不同时期 的病变。由于抗生素的干预，典型
12、的四期的病变。由于抗生素的干预，典型的四期 病变过程很少见。病变过程很少见。（3 3）无肺组织结构的破坏无肺组织结构的破坏，少量上皮破坏通过，少量上皮破坏通过 再生修复，因此炎症消退后，肺组织再生修复，因此炎症消退后，肺组织可完可完 全恢复全恢复原有的原有的结构和功能结构和功能。4 4、并发症、并发症（1 1）肺肉质变肺肉质变：中性粒细胞数量过少中性粒细胞数量过少蛋白溶解酶不足蛋白溶解酶不足纤维素不纤维素不能被完全溶解能被完全溶解由肉芽组织机化由肉芽组织机化肉眼呈褐色肉样肉眼呈褐色肉样纤维组织纤维组织 （机化性肺炎）（机化性肺炎）4 4、并发症、并发症（1 1）肺肉质变：）肺肉质变：（2 2）
13、肺脓肿及脓胸或脓气胸）肺脓肿及脓胸或脓气胸 （3 3）纤维素性胸膜炎）纤维素性胸膜炎 （4 4）败血症或脓毒血症）败血症或脓毒血症 （5 5）感染性休克）感染性休克 （机化性肺炎）（机化性肺炎）无并发症，预后好，可完全恢复。无并发症，预后好，可完全恢复。5 5、预后、预后二、细菌性肺炎二、细菌性肺炎 1 1、病因和发病机制、病因和发病机制 2 2、病理变化、病理变化 3 3、临床病理联系、临床病理联系 4 4、并发症、并发症 5 5、预后、预后（二）小叶性肺炎（二）小叶性肺炎1 1、病因和发病机制：、病因和发病机制：（1 1）病因：化脓菌感染）病因：化脓菌感染 （2 2）诱因：呼吸系统的防御功
14、能受损）诱因：呼吸系统的防御功能受损（二）小叶性肺炎（二）小叶性肺炎（3)3)发病机制发病机制1 1定义：定义：以以细支气管细支气管为中心为中心，及所属肺组织的及所属肺组织的急性化脓性急性化脓性 炎症炎症，又称，又称支气管肺炎支气管肺炎02时20分n性质性质：化脓性炎化脓性炎n起始起始：细支气管：细支气管n范围范围：肺小叶：肺小叶n人群人群：儿童、老年：儿童、老年（1 1）镜下：）镜下：细支气管：细支气管：化脓性炎化脓性炎 A A、黏膜上皮坏死、脱落、崩解、黏膜上皮坏死、脱落、崩解 B B、管壁及管腔内充满大量中性粒细胞、管壁及管腔内充满大量中性粒细胞 C C、管腔内脓液形成、管腔内脓液形成
15、细支气管周围的肺泡：细支气管周围的肺泡：化脓性炎化脓性炎 A A、肺泡上皮坏死、脱落、崩解、肺泡上皮坏死、脱落、崩解 B B、肺泡壁及肺泡腔内充满大量中性粒细胞、肺泡壁及肺泡腔内充满大量中性粒细胞 C C、肺泡腔内脓液形成、肺泡腔内脓液形成 病灶周围的肺组织：充血、水肿、代偿性肺气肿病灶周围的肺组织：充血、水肿、代偿性肺气肿2 2、病理改变：、病理改变：以细支气管为中心，及所属肺组织的以细支气管为中心，及所属肺组织的 化脓性炎症化脓性炎症 小叶性肺炎小叶性肺炎02时20分病理变化病理变化肉眼：肉眼：形态形态：散在分布，大小不一，多数直径散在分布，大小不一，多数直径1cm1cm，形状不规则。，形
16、状不规则。颜色颜色：暗红或黄色：暗红或黄色质地质地：实：实 切面切面：病灶略隆起，挤压时有脓性溢出物。：病灶略隆起，挤压时有脓性溢出物。（2 2）肉眼：病灶大小不等，形状不规则，色暗红或灰）肉眼：病灶大小不等，形状不规则，色暗红或灰 黄色，中央可见细支气管的断面，切面可挤出脓黄色，中央可见细支气管的断面，切面可挤出脓性渗出物。严重者病灶融形成融合性支气管肺炎。性渗出物。严重者病灶融形成融合性支气管肺炎。融合性小叶性肺炎融合性小叶性肺炎说明：说明：1 1、病变本质：细支气管和肺泡的、病变本质：细支气管和肺泡的化脓性炎化脓性炎症症 （又称支气管肺炎）（又称支气管肺炎）2 2、不波及胸膜不波及胸膜，
17、但可融合，甚至累及肺大叶，但可融合，甚至累及肺大叶3 3、常由多种细菌、常由多种细菌混合感染混合感染4 4、下叶及背侧多见下叶及背侧多见，主要发生于小儿和年老，主要发生于小儿和年老 体弱者体弱者 4 4、结局及并发症：、结局及并发症：（1 1）痊愈：）痊愈：（2 2）并发症：）并发症：呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心力衰竭 肺脓肿和脓胸肺脓肿和脓胸 支气管扩张支气管扩张 脓毒血症脓毒血症大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别二、细菌性肺炎二、细菌性肺炎（一）大叶性肺炎（一）大叶性肺炎 1 1、病因和发病机制、病因和发病机制 2 2、病理变化、病理变化 3 3、临床病理联系、临床病
18、理联系 4 4、并发症、并发症 5 5、预后、预后（二）小叶性肺炎（二）小叶性肺炎三、病毒性肺炎三、病毒性肺炎三、病毒性肺炎（三、病毒性肺炎（viral pneumoniaviral pneumonia）（一）病原体：病毒（一）病原体：病毒 （二）传染途径：呼吸道感染（二）传染途径：呼吸道感染 （三）流行病学特点：多见儿童，散发，秋冬（三）流行病学特点：多见儿童，散发，秋冬 临床：发热，难治咳嗽，气促，胸痛临床：发热，难治咳嗽，气促，胸痛 （四）病理变化：（四）病理变化：1 1、基本病变、基本病变（间质性肺炎：（间质性肺炎：肺泡壁是主要病变肺泡壁是主要病变）（1 1）镜下：）镜下：肺泡壁肺泡壁
19、：增宽，血管扩张充血，间质水肿，：增宽，血管扩张充血，间质水肿，多量淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润多量淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润 肺泡腔：无渗出物或仅有少量浆液、炎细胞肺泡腔：无渗出物或仅有少量浆液、炎细胞 浸润。严重病例有炎性渗出物浸润。严重病例有炎性渗出物。（2 2）肉眼：肺组织充血水肿，体积略增大）肉眼：肺组织充血水肿，体积略增大Viral Pneumonia 病毒性肺炎病毒性肺炎 2 2、特异性改变、特异性改变（1 1）透明膜形成）透明膜形成（2 2）多核巨细胞）多核巨细胞（3 3）病毒包含体）病毒包含体（4 4）流感病毒感染：肺出血较明显）流感病毒感染：肺出血较明显（1 1）透明
20、膜形成：）透明膜形成：（2 2）细支气管上皮、肺泡上皮可增生融合形成）细支气管上皮、肺泡上皮可增生融合形成多核巨细胞。多见于麻疹性肺炎多核巨细胞。多见于麻疹性肺炎巨细胞巨细胞 2 2、特异性改变、特异性改变（1 1）透明膜形成）透明膜形成（2 2）多核巨细胞）多核巨细胞（3 3）病毒包涵体）病毒包涵体（4 4）流感病毒感染：肺出血较明显）流感病毒感染：肺出血较明显(viral inclusion bodies)Cytomegalovirus(巨细胞病毒）巨细胞病毒）distinct nuclear cytoplasmic inclusions in the lung病毒包涵体（核内）病毒包涵体
21、（核内）Measles（麻疹）（麻疹）giant cells in the lung.Note the eosinophilic intranuclear and cytoplasmic inclusions二、细菌性肺炎二、细菌性肺炎（一）大叶性肺炎（一）大叶性肺炎（二）小叶性肺炎（二）小叶性肺炎三、病毒性肺炎三、病毒性肺炎四、支原体性肺炎：四、支原体性肺炎：典型间质性肺炎典型间质性肺炎（一）填空1、硅结节形成过程大致可分为三个阶段 、和 。2、慢性阻塞性肺疾病主要包括 、和 。3.大叶性肺炎咳粉丝色的泡沫痰属于 期。咳粘性脓痰属于 期。缺养状况有所改善属于 期。4.累及呼吸性细支气管的肺气
22、肿类型 、和 。（二）判断对错（在相应的括号内打或）1、慢性支气管炎是指临床上以反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息症状为特征，且症状每年至少持续2个月，连续3年以上的病变。（）2、大叶性肺炎主要是由肺炎球菌引起的，累及肺大叶范围的、以肺泡内弥漫性中性粒细胞渗出为特点的化脓性炎。（）（二）判断对错（在相应的括号内打或）3、大叶性肺炎是以肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出为特点的纤维蛋白性 炎，若中性粒细胞渗出不足，后期可出现肺褐色硬化。（）三、选择题1、肺源性心脏病合并有心力衰竭时的表现，应除外下列哪项（）A 肺褐色硬化 B 脾淤血 C 腹腔积液 D 槟榔肝 E 胃、肠淤血2、下列哪一项不是大叶性肺炎的并发症
23、（）A 蜂窝肺 B 脓气胸 C 纤维素性胸膜炎 D 肺肉质变 E 脓血症3、最常引起肺源性心脏病的疾病是（）A 肺结核病 B 支气管扩张症 C 慢性支气管炎 D 支气管哮喘 E 原发性肺血管病4、能检测到细胞内包涵体的肺炎是（）A 支原体肺炎 B 大叶性肺炎 C 小叶性肺炎 D 军团菌肺炎 E 病毒性肺炎5、大叶性肺炎灰色肝样变期的临床表现与红色肝样变期所不同的是A 开始出现肺实变体征 B 胸痛消失 C 缺氧症状有改善 D 体温可恢复正常 E 重新出现湿罗音6、关于硅肺的描述，正确的是 A 大于5um的硅尘致病性强 B 硅酸导致巨噬细胞损伤 C 硅结节内无免疫球蛋白 D 纤维性结节是早期病变
24、E 胸膜常无病变 7、病毒性肺炎的特征性病变是 A 纤维蛋白性炎 B 化脓性炎 C 出血性炎 D 肺纤维化 E 间质性肺炎 8、肺癌中恶性程度最低的类型是 A 类癌 B 腺癌 C 鳞癌 D 大细胞癌 E 小细胞癌1、病例分析 患者，男，59岁，因心悸、气短、双下肢浮肿4天来院就诊。15年来，患者经常出现咳嗽、咳痰，尤以冬季为甚。近5年来自觉心悸气短，活动后加重，时而双下肢浮肿，但休息后缓解，4天前因受凉病情加重，出现腹胀，不能平卧。病人有40年吸烟史。体格检查：消瘦，有明显发绀。颈静脉怒张，桶状胸，叩诊两肺呈过清音，双下肢凹陷型水肿。实验室检查：WBC12.0109/L，PaO2 73mmHg，PaCO2 60mmHg。分析题：（1）根据所学的病理知识，对病人作出主要的病理诊断（2分）（2）根据本例患者的症状、体征，说明诊断依据（3分）
