1、慢性支气管炎、肺气肿、支扩、支气管哮喘慢性支气管炎、肺气肿、支扩、支气管哮喘慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPD)COPD)各种诱发因素 支气管感染、粘液、狭窄支气管感染、粘液、狭窄支气管阻塞支气管阻塞 支气管壁肌肉和弹力纤维破坏支气管壁肌肉和弹力纤维破坏支气管扩张和变形支气管扩张和变形 第一节第一节 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPD)COPD)概念概念 一组因小气道和肺实质受损，导致以慢性一组因小气道和肺实质受损，导致以慢性不可逆性不可逆性气道阻塞气道阻塞、呼气阻力增加呼气阻力增加、肺功能不全肺功能不全 为共同特征的肺疾病的总称为共同特征的肺疾病的总称分类分类 慢支、支扩、支气管
2、哮喘、肺气肿慢支、支扩、支气管哮喘、肺气肿 临床特点临床特点 反复发作反复发作 病程长，迁延不愈病程长，迁延不愈 咳咳嗽、咳嗽、咳痰、喘痰、喘息息诊断标准诊断标准n上述症状每年上述症状每年3个月个月n连续连续两年两年（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制病因病因1、感染因素：病毒、细菌2、理化因素：吸烟、空气污染、气候3、过敏因素:多见于喘息型患者4、其他因素：抵抗力降低、神经因素、内分泌因素n感染因素感染因素n理化因素理化因素n过敏因素过敏因素n其它因素其它因素纤毛排送功能纤毛排送功能 腺体分泌腺体分泌 肺泡巨噬细胞功能肺泡巨噬细胞功能 损伤呼吸道粘
3、膜损伤呼吸道粘膜呼吸道防御功能呼吸道防御功能合并感染合并感染 管壁炎症管壁炎症发病机制发病机制二二.气管与主支气管气管与主支气管 粘膜：上皮:假复层纤毛柱状上皮 固有层:疏松CT+神经+血管 粘膜下层：疏松CT+神经+血管+混合性腺 外膜:CT+透明软骨环+平滑肌、弹力纤维（二）病理变化（二）病理变化1 1、上皮的损伤与修复、上皮的损伤与修复：纤毛：粘连、倒伏、脱落纤毛：粘连、倒伏、脱落 上皮：细胞变性、坏死，再生，上皮：细胞变性、坏死，再生，鳞化鳞化2 2、腺体、腺体：增生、肥大、粘液化和退变：增生、肥大、粘液化和退变 大气道：增生、肥大，浆液腺大气道：增生、肥大，浆液腺 粘液腺，腺体退变粘
4、液腺，腺体退变 小气道：杯状小气道：杯状C C增多增多3 3、支气管壁、支气管壁：早期：管壁充血水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润。早期：管壁充血水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润。晚期：支气管壁晚期：支气管壁弹力纤维、平滑肌、弹力纤维、平滑肌、软骨萎缩、软骨萎缩、破坏，破坏，进而纤维化、钙化、骨化进而纤维化、钙化、骨化呼吸道纤毛柱状上皮细胞变性、坏死，鳞状上皮化生呼吸道纤毛柱状上皮细胞变性、坏死，鳞状上皮化生呼吸道纤毛柱状上皮细胞变性、坏死，鳞状上皮化生呼吸道纤毛柱状上皮细胞变性、坏死，鳞状上皮化生粘液腺增生粘液腺增生，浆液腺，浆液腺 粘液腺粘液腺支气管狭窄支气管狭窄阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍各种诱发因素
5、 支气管感染、粘液、狭窄支气管感染、粘液、狭窄支气管阻塞支气管阻塞 支气管壁肌肉和弹力纤维破坏支气管壁肌肉和弹力纤维破坏支气管扩张和变形支气管扩张和变形肺肺气气肿肿阻阻塞塞性性弹性纤维弹性纤维肺气肿肺气肿正常肺泡正常肺泡肺气肿肺气肿正常肺泡正常肺泡右心室肥大右心室肥大扩张扩张-肺心病肺心病肺泡壁毛肺泡壁毛细血管减少细血管减少（四）并发症（四）并发症1 1.支气管扩张支气管扩张阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 支气管壁结构破坏支气管壁结构破坏2.2.阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 3.3.肺源性心脏病：肺源性心脏病：右心室代偿性肥大右心室代偿性肥大4.4.支气管肺炎支气管肺炎 吸气被动扩张吸气被动扩张呼气
6、不能充分回缩呼气不能充分回缩残气量残气量阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍末梢肺组织末梢肺组织残气量残气量肺气肿肺气肿细支气管壁细支气管壁、肺泡壁肺泡壁结构破坏结构破坏（三）临床病理联系n咳嗽：咳嗽：痰及炎症刺激支气管粘膜痰及炎症刺激支气管粘膜n咳痰咳痰:白色粘液泡沫痰，继发感染为脓痰白色粘液泡沫痰，继发感染为脓痰,晚期少痰或无痰晚期少痰或无痰n喘息：喘息：粘膜水肿、粘液渗出物阻塞粘膜水肿、粘液渗出物阻塞 听诊：听诊：肺部干、湿性啰音-概念概念：指指终末终末细支气管细支气管以远的以远的末梢肺组织末梢肺组织永久永久 性性扩张扩张，并伴有肺泡，并伴有肺泡间隔破坏间隔破坏的慢性肺的慢性肺 疾病疾病二、肺肺
7、 气气 肿肿 末梢肺组织弹力纤维末梢肺组织弹力纤维 弹性弹性 过度膨胀、充气过度膨胀、充气 肺容积肺容积2014 支支气气管管树树左右主支气管左右主支气管细支气管细支气管小支气管小支气管段支气管段支气管叶支气管叶支气管终末细支气管终末细支气管呼吸性细支气管呼吸性细支气管肺泡囊肺泡囊肺泡肺泡肺泡管肺泡管导导气气部部呼呼吸吸部部鼻鼻肺腺泡肺腺泡肺大叶肺大叶肺小叶肺小叶肺小叶肺小叶肺腺泡肺腺泡肺大叶肺大叶肺小叶：细支气管连同它的分支至肺泡肺小叶：细支气管连同它的分支至肺泡肺腺泡：呼吸性细支气管所属的范围直至肺泡肺腺泡：呼吸性细支气管所属的范围直至肺泡肺大叶：叶支气管连同它的分支至肺泡肺大叶：叶支气管
8、连同它的分支至肺泡肺小叶肺小叶肺腺泡肺腺泡肺大叶肺大叶支气管、肺泡壁周围的结缔组织支气管、肺泡壁周围的结缔组织 小气道：直径在小气道：直径在2mm以下的小、细支气管以下的小、细支气管 肺间质肺间质：肺小叶：细支气管连同它的分支至肺泡肺小叶：细支气管连同它的分支至肺泡肺腺泡：呼吸性细支气管所属的范围直至肺泡肺腺泡：呼吸性细支气管所属的范围直至肺泡 肺实质：肺内支气管各级分支及终末大量肺泡肺实质：肺内支气管各级分支及终末大量肺泡细支气管细支气管 呼吸性细支气管呼吸性细支气管 肺泡管肺泡管 肺泡囊肺泡囊 肺泡肺泡细支气管细支气管 呼吸性细支气管呼吸性细支气管 肺泡管肺泡管 肺泡囊肺泡囊 肺泡肺泡 肺
9、小叶肺小叶（一）原因和发病机制（一）原因和发病机制阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍细支气管壁细支气管壁、肺泡壁结构破坏肺泡壁结构破坏（一）原因和发病机制（一）原因和发病机制 1 1、慢性支气管炎慢性支气管炎（最常见）（最常见）2 2、支气管哮喘、支气管哮喘 3 3、1-1-抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（1 1-AT-AT）缺乏）缺乏 4 4、吸烟、吸烟 机制机制 1.1.小气道小气道阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍：管壁破坏塌陷、粘液栓阻塞作用：管壁破坏塌陷、粘液栓阻塞作用 2.2.弹性蛋白酶弹性蛋白酶与其抑制因子失衡与其抑制因子失衡：弹性蛋白酶弹性蛋白酶弹性纤维弹性纤维1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶破坏破坏 炎
10、症炎症 中性粒细胞和巨噬细胞中性粒细胞和巨噬细胞 弹性蛋白酶弹性蛋白酶 吸烟吸烟 1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶-n1.1.肺泡性肺气肿（阻塞性）肺泡性肺气肿（阻塞性）n2.2.间质性肺气肿间质性肺气肿n3.3.代偿性肺气肿代偿性肺气肿n4.4.老年性肺气肿老年性肺气肿肺小叶肺小叶:细支气管及其分支和所属肺泡细支气管及其分支和所属肺泡锥形，锥形，肺结构单位肺结构单位肺肺腺腺泡泡1.肺泡性肺气肿的分型肺泡性肺气肿的分型（肺小叶）（肺小叶）腺泡中央型肺气肿：腺泡中央型肺气肿：腺泡周围型肺气肿：腺泡周围型肺气肿：全腺泡型肺气肿：全腺泡型肺气肿：中央型中央型周围型周围型全全型型腺泡腺泡中央型肺气肿：中央型肺
11、气肿：最多见，慢支、吸烟者最多见，慢支、吸烟者腺泡腺泡周围型肺气肿：周围型肺气肿：全全腺泡腺泡型肺气肿：型肺气肿：青壮年先天性青壮年先天性1 1-AT-AT缺乏缺乏镜下镜下 ：1.1.肺泡：肺泡：扩张，囊腔扩张，囊腔 2.2.肺泡间隔：肺泡间隔：变窄、断裂变窄、断裂 3.3.毛细血管床：毛细血管床：减少减少 4.4.肺小动脉：肺小动脉：内膜增厚内膜增厚 5.5.细小支气管细小支气管：慢性炎症改变：慢性炎症改变肉眼观肉眼观 1.1.体积体积：膨大：膨大 2.2.颜色颜色：苍白：苍白 3.3.质地质地：软、弹性差：软、弹性差 4.4.切面切面：蜂窝状：蜂窝状2 2 间质性肺气肿间质性肺气肿 细支气
12、管、肺泡细支气管、肺泡间隔破裂间隔破裂，使，使空气进入肺间质空气进入肺间质.肋骨骨折、胸壁穿透伤或者肺泡内压突然肋骨骨折、胸壁穿透伤或者肺泡内压突然增高增高(剧烈咳嗽剧烈咳嗽)3.3.代偿性肺气肿代偿性肺气肿：无肺泡间隔破坏，肺泡代偿性扩张无肺泡间隔破坏，肺泡代偿性扩张4.4.老年性肺气肿：老年性肺气肿：肺组织弹性降低，回缩力减弱，储气过多肺组织弹性降低，回缩力减弱，储气过多（三）临床病理联系（三）临床病理联系症状：症状：呼吸困难、胸闷气短呼吸困难、胸闷气短体征：体征：视诊视诊：桶状胸桶状胸，触诊触诊：触觉语颤减弱触觉语颤减弱 叩诊叩诊：过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下降：过清音，心浊音界缩小
13、，肝浊音界下降 听诊听诊：呼吸音减弱，呼气延长：呼吸音减弱，呼气延长检查：检查：X X线检查：肺透亮度增加。线检查：肺透亮度增加。桶状胸桶状胸肺气肿肺气肿后果及合并症后果及合并症1.肺源性心脏病、右心衰竭肺源性心脏病、右心衰竭 ：Cap减少减少缺氧使肺小缺氧使肺小A痉挛痉挛肺循环肺循环阻力阻力肺肺A A高压高压右室右室肥大肥大 因因肺肺或者或者肺血管肺血管疾病引起疾病引起肺循环阻力增加肺循环阻力增加而导而导致致肺动脉高压肺动脉高压和和右心室肥厚、扩张右心室肥厚、扩张为特征的心为特征的心脏病称为慢性肺源性心脏病，简称脏病称为慢性肺源性心脏病，简称肺心病肺心病原因1、原发性肺疾病:主要原因 COP
14、D、硅肺、慢性纤维空洞性肺结核 2、限制性肺疾病：胸膜纤维化、胸廓和脊柱畸形3、肺血管疾病1、原发性肺疾病、原发性肺疾病右心室肥大右心室肥大扩张扩张-肺心病肺心病2、限制性、限制性肺疾病肺疾病限制性通气不足限制性通气不足缺氧缺氧-肺动脉痉挛肺动脉痉挛肺血管扭曲肺血管扭曲-肺循环阻力增加肺循环阻力增加肺动脉高压肺动脉高压肺肺心心病病3.3.肺血管疾病肺血管疾病 少见，原发性肺小动脉硬化少见，原发性肺小动脉硬化病理变化病理变化:（1 1）肺组织病变肺组织病变：弥散性肺纤维化、肺气肿弥散性肺纤维化、肺气肿（2 2）肺血管病变肺血管病变:肺泡壁毛细血管数目显著减少肺泡壁毛细血管数目显著减少.肺小动脉硬
15、化肺小动脉硬化,管腔狭窄管腔狭窄.（3 3）心脏病变心脏病变右心室代偿性肥厚右心室代偿性肥厚 心脏体积增大、重量增加心脏体积增大、重量增加.肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆,心尖钝圆心尖钝圆.右心室肥厚，晚期心腔扩张右心室肥厚，晚期心腔扩张.右心室肥大的病理诊断标准：右心室肥大的病理诊断标准：肺动脉瓣下肺动脉瓣下2cm2cm处，右心室壁肌肉厚度超过处，右心室壁肌肉厚度超过0.5cm 0.5cm 正常正常0.3-0.4cm0.3-0.4cm。肺肺A动脉圆锥动脉圆锥：右心室圆锥，是右心室接近肺动脉瓣的部分，又称右心室漏斗 三、临床病理联系三、临床病理联系1.1.原有肺疾病原有肺疾病2.2.右心衰竭：右
16、心衰竭：气急，心悸。颈静脉怒张、肝脾气急，心悸。颈静脉怒张、肝脾 肿大、胃肠瘀血、腹水、下肢水肿肿大、胃肠瘀血、腹水、下肢水肿3.3.肺性脑病肺性脑病：缺缺O O2 2 、COCO2 2潴留潴留 头痛、烦燥、抽搐、嗜睡、头痛、烦燥、抽搐、嗜睡、昏迷（昏迷（首要死因首要死因）定义病因病变结局慢支支气管慢性非特异性炎症感染理化因素过敏纤毛上皮C腺体管壁肺气肿肺气肿 末梢肺T含气量增加，肺泡扩张，肺泡间隔破坏小气道阻塞性通气障碍 弹性蛋白酶与其抑制因子失衡肺泡扩张 间隔破坏Cap减少小A内膜增厚肺心病肺心病 肺、肺血管疾病引起肺循环阻力增加，肺A高压，右室肥大原发性肺D 限制性肺D肺血管D肺组织病变
17、 肺血管病变心脏病变肺性脑病病例分析病例分析黄黄X X，男性，男性，6262岁。嗜烟岁。嗜烟4040年，每天年，每天2020支。慢性咳嗽，支。慢性咳嗽，咳痰咳痰2020余年，以冬季为重。近余年，以冬季为重。近8 8年来咳嗽持续终年，痰年来咳嗽持续终年，痰多，呈白色粘液状，有时为黄脓痰。近半年来气急，多，呈白色粘液状，有时为黄脓痰。近半年来气急，不能平卧，下肢出现浮肿。近不能平卧，下肢出现浮肿。近2 2个月感腹胀，尿少，嗜个月感腹胀，尿少，嗜睡。时有短暂意识模糊已半月。睡。时有短暂意识模糊已半月。体检体检：体温：体温3737，脉搏，脉搏165165次分，血压次分，血压1101107070毫毫米汞
18、柱米汞柱(14(1463639 931kpa)31kpa)。消瘦，意识模糊，口唇。消瘦，意识模糊，口唇及指趾明显发绀，颈静脉怒张。胸廓呈桶形，呼吸呈及指趾明显发绀，颈静脉怒张。胸廓呈桶形，呼吸呈气喘状，呼气明显延长，两肺叩诊呈过清音，听诊两气喘状，呼气明显延长，两肺叩诊呈过清音，听诊两肺肺满布湿罗音及哮鸣音。心浊音界缩小，心律齐，心率满布湿罗音及哮鸣音。心浊音界缩小，心律齐，心率105105次分。腹部明显膨隆，腹水征阳性，肝脾触诊不次分。腹部明显膨隆，腹水征阳性，肝脾触诊不满窟。下肢有明显凹陷性浮肿。满窟。下肢有明显凹陷性浮肿。心电图：心电图：检查提示右心房、右心室肥大。检查提示右心房、右心室
19、肥大。x x线检查线检查：两肺纹理增粗，透亮度增加，肺底位置较：两肺纹理增粗，透亮度增加，肺底位置较低。入院后经抗炎，利尿、平喘及吸氧等治疗，患者低。入院后经抗炎，利尿、平喘及吸氧等治疗，患者神志及发坩情况毫无改善。最后陷入昏迷，终因呼吸神志及发坩情况毫无改善。最后陷入昏迷，终因呼吸衰竭而死亡衰竭而死亡。尸检摘要尸检摘要背部及下肢背部及下肢有凹陷性水肿。有凹陷性水肿。腹腔内腹腔内有淡黄色澄清液体有淡黄色澄清液体15001500毫升。毫升。肝肝左下剑突下左下剑突下3 3厘米，右叶肋下厘米，右叶肋下2 2厘米。厘米。两肺前缘在心前区，几乎完全遮盖心脏。两肺前缘在心前区，几乎完全遮盖心脏。心脏心脏：增大，右心室壁增厚：增大，右心室壁增厚0.90.9厘米厘米(正常正常0.50.5厘米厘米)，肉柱及乳头肌增粗，右心腔明显扩张肉柱及乳头肌增粗，右心腔明显扩张肺脏肺脏：体积增大，边缘钝圆，颜色苍白杂有黑色碳：体积增大，边缘钝圆，颜色苍白杂有黑色碳末末 讨讨 论论 题题 1 1请对本例的主要疾病及其并发症作出诊断，并说请对本例的主要疾病及其并发症作出诊断，并说 明疾病的发展过程。明疾病的发展过程。2 2病人意识模糊乃至昏迷说明什幺病人意识模糊乃至昏迷说明什幺?其发生机理如何其发生机理如何?3 3本例的水肿和腹水如何解释本例的水肿和腹水如何解释?
