1、脓毒性休克诊治中的相关问题脓毒性休克诊治中的相关问题首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院钱素云钱素云相关指南和共识相关指南和共识n国际：国际：20122012版国际严重脓毒症和脓毒性休克诊治指南版国际严重脓毒症和脓毒性休克诊治指南 Intensive Care Med.2013,39(2):165-228n国内国内20062006年感染性休克（脓毒性休克）诊断治疗方案年感染性休克（脓毒性休克）诊断治疗方案 中华儿科杂志中华儿科杂志,2006,44(8):59698儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（20152015版）版）中华
2、儿科杂志中华儿科杂志,2015,53(8):576580脓毒症性休克脓毒症性休克定义定义-国内外不同（国内外不同（1）n国外国外(2008,2012(2008,2012年国际脓毒症指南年国际脓毒症指南)严重脓毒症合并液体复苏不能逆转的低血压严重脓毒症合并液体复苏不能逆转的低血压 Intensive Care Med.2013,39(2):165-228n国内国内(2006(2006年感染性休克（脓毒性休克）诊断治疗方案年感染性休克（脓毒性休克）诊断治疗方案 )脓毒症合并组织低灌注和心血管功能障碍脓毒症合并组织低灌注和心血管功能障碍 儿科感染性休克诊疗推荐方案儿科感染性休克诊疗推荐方案.中华儿科
3、杂志中华儿科杂志,2006,44(8):59698组织低灌注的表现组织低灌注的表现-具备具备3条条（1）心率、脉搏变化心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快（2）皮肤改变皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥（3）CRT延长延长：3s，暖休克时CRT可以正常（4）意识改变意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥（5）液体复苏后仍尿量尿量2mmol/LvThe epidemiology of severe sepsis in children in the United States.Am J Respir Crit
4、 Care Med 2003;167:695701脓毒症发病呈增加的趋势（2）儿童脓毒症儿童脓毒症l美国美国l年发病率：年发病率：0.56 0.56（婴儿（婴儿5.6/1000)5.6/1000)l住院重症脓毒症病死率：住院重症脓毒症病死率：10.3%10.3%l婴儿第四位死因，儿童第二位死因婴儿第四位死因，儿童第二位死因l意大利（意大利（1515家家PICU,2008)PICU,2008)lPICUPICU：7.9%7.9%脓毒症，脓毒症，1.6%1.6%严重脓毒症，病死率严重脓毒症，病死率17.7%17.7%；2.1%2.1%脓毒性休克，脓毒性休克，病死率病死率56.8%56.8%The
5、World Health Report 2004:Changing History.Geneva,Switzerland,World Health Organization,2004脓毒症脓毒症-北京儿童医院北京儿童医院PICU(2010PICU(2010年年)脓毒症脓毒症/严重脓毒症疾病构成比：严重脓毒症疾病构成比：45.3%45.3%严重脓毒症：严重脓毒症：19.1%19.1%脓毒症：脓毒症：26.2%26.2%脓毒症脓毒症/严重脓毒症住院病死率：严重脓毒症住院病死率：9.3%9.3%严重脓毒症严重脓毒症21.2%21.2%脓毒症脓毒症0.7%0.7%小儿脓毒症和严重脓毒症发病情况单中心调
6、查小儿脓毒症和严重脓毒症发病情况单中心调查临床儿科杂志临床儿科杂志2010；28（1）：）：26-29 脓毒症脓毒症-北京两家儿童医院北京两家儿童医院PICUPICU调查调查nPICU总患病率：总患病率：38.9%脓毒症：25.5%严重脓毒症：10.3%脓毒性休克：3%nPICU总病死率：总病死率：11.3%脓毒症：2.2%严重脓毒症：23.3%脓毒性休克：47.4%中华儿科杂志中华儿科杂志2012年，年，50（3）：）：178-183 脓毒性性休克脓毒性性休克（septic shock septic shock）n是急危重症和慢性病恶化导致死亡最是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的因素常见
7、的因素n常存在二种或多种休克发生机制常存在二种或多种休克发生机制n国外报道病死率国外报道病死率18-60%18-60%n我院我院PICUPICU为为42.2%42.2%脓毒性休克的趋势变化（脓毒性休克的趋势变化（3 3）n原发急性细菌性传染病发生率下降原发急性细菌性传染病发生率下降n慢性病或肿瘤继发感染后休克增加慢性病或肿瘤继发感染后休克增加n耐药致病微生物所致者发生率增加耐药致病微生物所致者发生率增加休克早期诊断的线索（休克早期诊断的线索（4）n容易漏诊，不能以血压降低作为休克诊断的标准n用原发病不易解释的心率增快n过度通气和呼吸性硷中毒认识呼吸衰竭和休克诊诊 断断n必要条件：必要条件：脓毒
8、症与休克同时存在脓毒症与休克同时存在n认识认识早期休克表现早期休克表现，争取时间尽早争取时间尽早积极治疗，极为重要。积极治疗，极为重要。休克的主要体征-代偿期n面色差，意识改变面色差，意识改变n外周动脉搏动可能减弱，大动脉搏动可外周动脉搏动可能减弱，大动脉搏动可n皮肤发花、发凉皮肤发花、发凉nCRT2秒秒n尿量减少尿量减少n血压基本正常血压基本正常休克时的主要体征休克时的主要体征-失代偿期n中央动脉搏动减弱中央动脉搏动减弱nCRT延长延长n意识改变意识改变n尿量减少尿量减少n低血压低血压治治 疗（疗（5 5）n缺乏特效方法，强调综合治疗缺乏特效方法，强调综合治疗n原则：原则：早期、积极、持续早
9、期、积极、持续n目的目的去除病原菌去除病原菌稳定机体血流动力学和保证组织氧合稳定机体血流动力学和保证组织氧合脏器支持脏器支持调节对机体有害的炎症反应调节对机体有害的炎症反应基本原则基本原则n系统、动态、全面、整体和预见性系统、动态、全面、整体和预见性n生命支持生命支持n时间就是生命时间就是生命n我是医生我做主我是医生我做主n生存率（死亡率）代表一切生存率（死亡率）代表一切一一.消除病因消除病因n合适抗生素控制感染合适抗生素控制感染n密闭腔隙感染需密闭腔隙感染需外科引流、手术外科引流、手术2012版严重脓毒症和脓毒性休克版严重脓毒症和脓毒性休克诊治国际指南诊治国际指南-抗生素抗生素n推荐：推荐：
10、诊断严重脓毒症诊断严重脓毒症1h内，已获取适当培养内，已获取适当培养后，尽早开始使用抗生素（后，尽早开始使用抗生素（1D）n与与2008版相比版相比:儿童抗生素应用有了推荐分级，儿童抗生素应用有了推荐分级，更强调早期应用抗生素的重要性，说明了儿科循更强调早期应用抗生素的重要性，说明了儿科循证医学的进展证医学的进展n国内：国内：2006年两学会制定的年两学会制定的儿科感染性休克儿科感染性休克诊疗推荐方案诊疗推荐方案中，未强调抗生素的应用时限以中，未强调抗生素的应用时限以及用药前留取病原学检查标本的重要性及用药前留取病原学检查标本的重要性 抗感染治疗抗感染治疗-2012指南指南n确诊后确诊后1h内
11、内开始经验抗生素治疗开始经验抗生素治疗n用药前应留取相应病原菌培养标本（不因此造成用药前应留取相应病原菌培养标本（不因此造成45分钟的用药延迟，分钟的用药延迟，1C）n根据流行病学及当地情况选择药物（根据流行病学及当地情况选择药物（1D）n血管通路建立困难可考虑血管通路建立困难可考虑肌注或口服肌注或口服经验性治疗经验性治疗n美平或泰能美平或泰能+万古万古(或替考或斯沃或替考或斯沃)n美平或泰能美平或泰能+万古万古(或替考或斯沃或替考或斯沃)+)+大扶康大扶康n万古万古:对球菌高效，耐药少对球菌高效，耐药少 尽可能不与氨基糖甙类药物合用尽可能不与氨基糖甙类药物合用 慎用利尿剂，肾功不全者减量慎用
12、利尿剂，肾功不全者减量经验性抗生素的选择（经验性抗生素的选择（6 6）n根据病人年龄、免疫状态、感染的途径（社区抑或根据病人年龄、免疫状态、感染的途径（社区抑或医院内感染）、感染部位、当地常见菌群和药敏情医院内感染）、感染部位、当地常见菌群和药敏情况，以及抗生素对组织的穿透性和毒性综合考虑况，以及抗生素对组织的穿透性和毒性综合考虑n最终选择仍有赖最终选择仍有赖血培养和药敏试验血培养和药敏试验n临床问题临床问题是抗生素治疗是抗生素治疗经常不降等级经常不降等级抗感染理念抗感染理念n早期不适当的抗感染治疗可增加死亡率早期不适当的抗感染治疗可增加死亡率n但不是每一个病人都需要但不是每一个病人都需要“大
13、稳泰大稳泰”外科引流清创外科引流清创-抗感染的重要措施抗感染的重要措施n清创：局部的坏死组织或供血较差的清创：局部的坏死组织或供血较差的组织，其抗生素的有效浓度明显不足组织，其抗生素的有效浓度明显不足n成人已要求明确感染灶后成人已要求明确感染灶后12h内内进行进行处理（处理（1C）：）：2012年指南年指南屏障完整屏障完整-控制感染最重要的部分控制感染最重要的部分n外屏障：国家的边防外屏障：国家的边防-皮肤屏障、各种与体内相关的管道（深静皮肤屏障、各种与体内相关的管道（深静脉导管、气管插管、胃管等）是导致外源获脉导管、气管插管、胃管等）是导致外源获得性感染的基础得性感染的基础n内屏障（胃肠屏障
14、）：内部的人民内屏障（胃肠屏障）：内部的人民-胃肠本身功能的受损，免疫功能下降，屏胃肠本身功能的受损，免疫功能下降，屏障作用减低障作用减低-大量广谱抗生素（尤其是对大量广谱抗生素（尤其是对G-G-杆菌者）致杆菌者）致菌群失调，条件致病菌增加，致病毒素增加菌群失调，条件致病菌增加，致病毒素增加二二.改善微循环改善微循环n液体复苏液体复苏n血管活性药血管活性药 （一）扩容（液体复苏）（一）扩容（液体复苏）n补液原则补液原则:一早、二快、三足量一早、二快、三足量n但大量扩容的利弊仍在争论但大量扩容的利弊仍在争论n建立建立2 2个以上的静脉通路个以上的静脉通路n最好中心静脉置管最好中心静脉置管n推荐开
15、放静脉通路困难者骨髓输液推荐开放静脉通路困难者骨髓输液扩容时的监测指标扩容时的监测指标-查体监测（查体监测（7 7）n首批快速输液首批快速输液20ml/kg 20ml/kg NSNS或或2:12:1液，液，5-10min5-10min内快速内快速iviv再评估：若休克仍未纠正，再给予再评估：若休克仍未纠正，再给予10-20ml/kg10-20ml/kg肝肿大肝肿大的发生是衡量适当复苏的有用指标的发生是衡量适当复苏的有用指标扩容不足比扩容过量更多存在扩容不足比扩容过量更多存在 扩容时的监测指标扩容时的监测指标-设备监测设备监测nPICCOn无创心排血量监测无创心排血量监测nUSCOM血管活性药血
16、管活性药 n必须在扩容的基础上使用必须在扩容的基础上使用n用输液泵持续滴入用输液泵持续滴入血血 管管 活活 性性 药（药（7 7）n多巴胺多巴胺,肾上腺素去肾上腺素去,甲肾上腺素甲肾上腺素n多巴酚丁胺仅用于心功能不全者多巴酚丁胺仅用于心功能不全者n成人不推荐多巴胺成人不推荐多巴胺n新版儿童指南部分未给出明确否定，但不再强调首选多新版儿童指南部分未给出明确否定，但不再强调首选多巴胺，不作为肾保护药巴胺，不作为肾保护药n多巴胺和多巴酚丁胺最好不要同时配伍多巴胺和多巴酚丁胺最好不要同时配伍脓毒性休克复苏的治疗终点脓毒性休克复苏的治疗终点n国际、国内指南国际、国内指南建议（建议（6小时内）小时内）:n
17、心率恢复正常心率恢复正常n毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2s2sn脉搏正常脉搏正常n肢体暖肢体暖n尿量尿量1ml/kg1ml/kgh hn且意识状态恢复且意识状态恢复 脏器支持脏器支持-呼吸支持（呼吸支持（8）v充分供氧极为重要，休克病人均需给氧充分供氧极为重要，休克病人均需给氧n早期早期MV可减少呼吸功，使有限的心输出量可减少呼吸功，使有限的心输出量用于重要脏器用于重要脏器npeep有助改善氧合，降低肺血管阻力和左室有助改善氧合，降低肺血管阻力和左室后负荷。后负荷。n治疗肺水肿：限液，正压通气治疗肺水肿：限液，正压通气n氧疗和呼吸支持较晚氧疗和呼吸支持较晚 给氧和呼吸支持给氧和呼吸支持
18、强调给氧的重要性强调给氧的重要性呼吸窘迫及低氧血症患儿应视情况予面罩吸氧、呼吸窘迫及低氧血症患儿应视情况予面罩吸氧、高流量鼻导管、高流量鼻导管、CPAP直至气管插管机械通气直至气管插管机械通气气管插管前应适当心肺复苏（气管插管前应适当心肺复苏（2C）脓毒症的小婴儿及新生儿需及早插管支持脓毒症的小婴儿及新生儿需及早插管支持 激素（激素（9）建议：建议：儿茶酚胺抵抗性休克和怀疑儿茶酚胺抵抗性休克和怀疑/证实肾上腺功能绝对不全者证实肾上腺功能绝对不全者应及时使用应及时使用(l A)脓毒性休克患儿绝对肾上腺功能不全脓毒性休克患儿绝对肾上腺功能不全25%，但尚未明确，但尚未明确定义何为肾上腺功能不全定义
19、何为肾上腺功能不全严重脓毒性休克、紫癜、长期接受激素治疗为绝对肾上严重脓毒性休克、紫癜、长期接受激素治疗为绝对肾上腺功能不全高危因素腺功能不全高危因素 类固醇激素类固醇激素初始治疗阶段初始治疗阶段氢化可的松氢化可的松以应激剂量以应激剂量50mg/(m224 h)输注输注短期内逆转休克需要最大短期内逆转休克需要最大50 mg/(kgd)持续持续输注输注严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南-镇静、镇痛及药物毒性镇静、镇痛及药物毒性(10)n推荐机械通气患儿使用镇静治疗以达到镇静目的推荐机械通气患儿使用镇静治疗以达到镇静目的（1B/1D）n丙泊酚丙泊酚不应长时间用于不应长时间
20、用于3岁下儿童岁下儿童n慎用慎用依托咪酯依托咪酯和和右美托嘧啶右美托嘧啶n推荐监测药物毒性的实验室检查推荐监测药物毒性的实验室检查严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南（共识）严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南（共识）-血糖控制、血糖控制、CVVH(11)n新指南建议新指南建议：n儿童血糖控制儿童血糖控制180mg/dl，2008版未推荐版未推荐n新生儿和儿童输葡萄糖应配合胰岛素新生儿和儿童输葡萄糖应配合胰岛素(1C)n强调严密监测血糖强调严密监测血糖n儿童用利尿剂若减轻液体超载无效时可用儿童用利尿剂若减轻液体超载无效时可用CVVH严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南-营养营养(1
21、2)n儿童若能耐受，及早肠内营养儿童若能耐受，及早肠内营养n反之给予肠外营养（反之给予肠外营养（2C）n危重儿童的热卡需求可能低于健康儿童危重儿童的热卡需求可能低于健康儿童n推荐代谢车测定推荐代谢车测定静点丙种球蛋白静点丙种球蛋白(13)n新指南不建议在成人患者中使用新指南不建议在成人患者中使用(2B)n国际多中心研究证实在婴儿和儿童中有效国际多中心研究证实在婴儿和儿童中有效n儿童尚缺乏大样本研究，研究间接性和发表偏倚儿童尚缺乏大样本研究，研究间接性和发表偏倚影响推荐等级影响推荐等级ECMO(14)n仅用于难控制的脓毒症休克和仅用于难控制的脓毒症休克和/或或传统治疗难控制的呼吸衰竭传统治疗难控
22、制的呼吸衰竭容易出现的问题容易出现的问题n早期识别不够早期识别不够n心率快理解为心衰心率快理解为心衰n扩容量和速度不够，过度担心心衰肺水肿扩容量和速度不够，过度担心心衰肺水肿n密切监护不够密切监护不够n呼吸支持不积极呼吸支持不积极n治疗目标不明确治疗目标不明确n血管活性药物的使用不到位血管活性药物的使用不到位小结小结n先救命、后辨证先救命、后辨证n不以血压降低为诊断休克的标准不以血压降低为诊断休克的标准n感染性休克的早期识别最重要感染性休克的早期识别最重要n抗生素的降阶梯疗法抗生素的降阶梯疗法n不要保留广谱抗生素作为最后选择不要保留广谱抗生素作为最后选择小结小结n早期足量扩容早期足量扩容n外科引流清创外科引流清创-抗感染的重要措施抗感染的重要措施n根据需要选择使用不同血管活性药物根据需要选择使用不同血管活性药物nNew?Better?(New?Better?(在儿童反对应用在儿童反对应用rhAPCrhAPC)
