1、诊断病理学 胃疾病第一临床医学院 病理学教研室56534 5352194吕自力内容胃n炎症：胃炎，溃疡病n癌n间质瘤n平滑肌瘤n息肉n上皮内瘤变n淋巴瘤胃贲门黏膜胃贲门黏膜腺体较密集通常无腺体较密集通常无壁细胞和内分泌细胞壁细胞和内分泌细胞 幽门部黏膜幽门部黏膜 腺体排列疏松，腺体排列疏松，大约占黏膜厚度大约占黏膜厚度 的一半的一半,幽门腺幽门腺 可深达黏膜下可深达黏膜下 一、胃一、胃 炎（炎（gastritisgastritis）概述：概述：是胃粘膜炎症，为常见病，可分是胃粘膜炎症，为常见病，可分为急性和慢性胃炎。为急性和慢性胃炎。n（一）急性胃炎 急性胃炎急性胃炎胃粘膜层内中性粒细胞浸润胃
2、粘膜层内中性粒细胞浸润（二）慢性胃炎（chronic gastritis）概述概述：很常见，尤其是内窥镜胃粘膜很常见，尤其是内窥镜胃粘膜活检应用后，检出率更高。活检应用后，检出率更高。1 1、慢性浅表性、慢性浅表性2 2、慢性萎缩性、慢性萎缩性 n幽门螺杆菌幽门螺杆菌n长期慢性刺激长期慢性刺激 n 十二指肠液返流十二指肠液返流n自身免疫损伤自身免疫损伤病因病因亚甲基兰染色亚甲基兰染色）1、慢性表浅性胃炎（chronic superficial gastritis）部位：部位：多见于胃窦部。多见于胃窦部。肉眼病变：。1 1）粘膜慢性炎，急性活动时有中性粒）粘膜慢性炎，急性活动时有中性粒细胞浸润细
3、胞浸润2 2）粘膜腺体无萎缩。（故称单纯胃炎）粘膜腺体无萎缩。（故称单纯胃炎）3 3）轻度：炎细胞较少（轻度：炎细胞较少（5个个/HP）,局限于粘局限于粘n 膜浅层，不超过膜浅层，不超过1/3。n中度：炎细胞较密集，超过中度：炎细胞较密集，超过1/3达达2/3n重度：炎细胞密集，达全层重度：炎细胞密集，达全层n主要是胃粘膜萎缩、变薄，腺体减主要是胃粘膜萎缩、变薄，腺体减少或消失并伴有肠上皮化生为特征。少或消失并伴有肠上皮化生为特征。）慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎病变区腺上皮萎缩病变区腺上皮萎缩上皮化生：上皮化生：假幽门腺化生；肠上皮化生假幽门腺化生；肠上皮化生固有层有淋巴和浆细胞浸润固有层有淋
4、巴和浆细胞浸润镜下：镜下：（三）溃疡病（三）溃疡病（chronic Peptic Ulcerchronic Peptic Ulcer）概述：概述：溃疡病又称慢性消化性溃疡。溃疡病又称慢性消化性溃疡。有胃及十二指肠溃疡两种，后者见多，有胃及十二指肠溃疡两种，后者见多，两者并存的复合性溃疡占两者并存的复合性溃疡占5%5%。1 1、部位：、部位：胃：胃：胃窦部。胃窦部。十二指肠：十二指肠：球部球部2 2、数量及大小数量及大小：一个多见，一个多见，胃溃疡：胃溃疡：2cm2cm以内。以内。十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：1cm1cm3 3、形状：、形状：圆形或椭圆形圆形或椭圆形眼观病变（溃疡病）：眼观病变（
5、溃疡病）：眼观病变（溃疡病）：眼观病变（溃疡病）：4 4）边缘）边缘：边缘整齐边缘整齐5 5）、底部：）、底部：底部清洁。深达肌层底部清洁。深达肌层6 6）、周围粘膜：）、周围粘膜：放射状向溃疡集中放射状向溃疡集中。胃溃疡镜下病变（溃疡病）：镜下病变（溃疡病）：镜下可分为四层结构：镜下可分为四层结构：坏死组织坏死组织炎性渗出物炎性渗出物肉芽组织肉芽组织瘢痕组织：瘢痕组织：。溃疡病低倍溃疡病低倍溃疡病高倍溃疡病高倍渗出层渗出层坏死层坏死层肉芽组肉芽组织层织层疤痕层疤痕层二、胃二、胃 癌癌（Carcinoma of stomach）l 人类最常见的恶性肿瘤之一，男多于女，人类最常见的恶性肿瘤之一，
6、男多于女，年龄为年龄为4060岁。岁。l发生部位：胃窦：发生部位：胃窦：60%，胃体胃底胃体胃底 2030%，贲门贲门520%。（一）病因及发病机理（一）病因及发病机理n1、环境和饮食因素、环境和饮食因素 n 熏烤食物熏烤食物n 亚硝酸盐亚硝酸盐n 石棉纤维石棉纤维n 2、HP感染感染 3、遗传因素、遗传因素 4、肠上皮化生、肠上皮化生 5、不典型增生、不典型增生 6、胃溃疡与慢性萎缩性胃炎、胃溃疡与慢性萎缩性胃炎（二）胃癌的病理形态学特点及类型（二）胃癌的病理形态学特点及类型1 1、传统病理学分型、传统病理学分型WHOWHO分型分型进展期胃癌：进展期胃癌：高、中分化：高、中分化：乳头状腺癌、
7、管状腺癌乳头状腺癌、管状腺癌低分化：低分化：印戒细胞癌、粘液癌、低分化腺癌印戒细胞癌、粘液癌、低分化腺癌其他：未分化癌、鳞状细胞癌、神经内分泌癌其他：未分化癌、鳞状细胞癌、神经内分泌癌 早期胃癌早期胃癌：浸润深度未超过平滑肌层：浸润深度未超过平滑肌层中分化管状腺癌中分化管状腺癌:男性，男性，5454岁，胃窦部，溃疡型肿物岁，胃窦部，溃疡型肿物中分化腺癌中分化腺癌男性，男性，5252岁，胃窦部，溃疡型岁，胃窦部，溃疡型粘液腺癌粘液腺癌女性，女性，55岁，胃窦，隆起型岁，胃窦，隆起型印戒细胞癌印戒细胞癌男，男，37岁，胃体，溃疡型岁，胃体，溃疡型未分化癌未分化癌男性，男性，58岁，胃体，溃疡型岁，
8、胃体，溃疡型未分化癌未分化癌男性，男性，52岁，溃疡型，胃体岁，溃疡型，胃体思 考为什么不同病例有形为什么不同病例有形态差异？态差异？为什么同一患者复发与为什么同一患者复发与原发病灶病变形态不同？原发病灶病变形态不同？分子机制不同分子机制不同为什么原发病灶与转为什么原发病灶与转移病灶形态有差异？移病灶形态有差异？（二）胃癌的病理形态学特点及类型（二）胃癌的病理形态学特点及类型2 2、Lauren Lauren 分型分型1.1.肠型：老年人肠型：老年人萎缩性胃炎萎缩性胃炎-肠上皮化生肠上皮化生-胃癌胃癌2.2.弥漫型：年轻人弥漫型：年轻人多无肠上皮化生及萎缩性胃炎多无肠上皮化生及萎缩性胃炎蕴含不
9、同分子机制（三）胃癌的分子病理学特点及类型（三）胃癌的分子病理学特点及类型1.G-type:30%MUC1+1.G-type:30%MUC1+，微卫星不稳定，微卫星不稳定，hMLH1hMLH1甲基化甲基化 MUC1MUC1MUC2MUC2CD10CD102.I-type:30%MUC2+,OR 5%CD102.I-type:30%MUC2+,OR 5%CD10+TP53 TP53，MGMTMGMT甲基化甲基化3.GI-type:3.GI-type:两者均有两者均有4.N-type:4.N-type:两者均无两者均无（四）胃癌发生的分子机制（四）胃癌发生的分子机制HP,EBVHP,EBVCDH1
10、CDH1，P53P53，CTNNB1CTNNB1突变突变正常炎症癌变Runx3 ,Cdx2 ,Runx3 ,Cdx2 ,微卫星不稳定微卫星不稳定（五）胃癌靶向药物治疗nHER-2nEGFR三、间质瘤（GIST）n1、来源Cajal间质细胞位于胃壁内，由中胚层衍化而来表达CD1172、胃肠道间质瘤(GIST)GIST)的定义的定义n1998年，GIST的分子研究获得重大突破，发现大部分GIST表达c-kit基因蛋白产物CD117，c-kit基因有功能获得性突变，这是GIST的特征性表现。n2000年版世界卫生组织（WHO）消化系肿瘤分类将GIST独立出来，与平滑肌肿瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤等相区别。
11、nGIST涵盖了过去被诊断为胃肠道平滑肌肿瘤、神经鞘瘤或神经纤维瘤的大部分。2 2、GISTGIST的定义的定义n胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一种通常表达CD117，具有独特的临床和组织病理学特征的胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。n组织学上由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞排列成束状或弥漫状图像。n免疫表型上表达c-kit基因蛋白产物CD117，和/或PDGFRA基因产物Dog-1。3 3、GISTGIST临床表现临床表现 nGIST 可以发生在胃肠道的任何部位、腹腔内网膜、肠系膜或后腹膜Emory et al.Am J Surg
12、Pathol.1999;23:82.50%胃25%小肠10%15%其他部位（直肠、食管、肠系膜、后腹膜）结肠有报道发生在盆腔、阔韧带、膀胱等腹腔脏器4、发病率GIMT构成70%17%2%11%GIST平滑肌肿瘤神经鞘瘤其它肿瘤5、肉眼形态n境界清楚结节n伴随囊性变6 6、GISTGIST病理表现病理表现:组织学表现组织学表现n组织学上组织学上GISTGIST由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞组成，细胞组成，n依据细胞形态可分为三大类：依据细胞形态可分为三大类：q梭形细胞型（梭形细胞型（70%70%）、）、q上皮样细胞型（上皮样细胞型（20%)20%)q梭形
13、细胞梭形细胞/上皮样细胞混合型（上皮样细胞混合型（10%10%）。）。Lymph node metastasisVascular invasionNerve infiltrationFatty infiltrationMucosal infiltrationMitoses10/50HPFMuscle infiltrationCoagulative necrosis7 7、GISTGIST的免疫组化的免疫组化nGISTGIST特征性表达特征性表达CD117CD117（95%95%？）：定位在肿瘤细胞膜？）：定位在肿瘤细胞膜和（或）细胞浆和（或）细胞浆n和和/或表达或表达Gog-1Gog-1：定位
14、于胞浆：定位于胞浆n大多数表达大多数表达CD34CD34（70%70%）n少数局灶性表达少数局灶性表达SMASMA（40%40%）和）和S-100S-100蛋白（蛋白（5%5%）n通常不表达通常不表达desmindesmin（2%2%）2008年改良的年改良的NIH危险度评估危险度评估危险度分级肿瘤大小（CM）核分裂数/50HPF原发肿瘤部位极低极低 5胃胃10任意任意任意部位任意部位任意任意10任意部位任意部位55任意部位任意部位2.1-5.05非胃非胃5.1-10.05非胃非胃其它预后相关的病理参考指标其它预后相关的病理参考指标n肿瘤性坏死n肿瘤细胞密集n明显异型n肿瘤浸润（血管、肌层、神
15、经、脂肪等）n肿瘤细胞围绕血管呈簇状排列nKi-67标记指数四、息肉1、概念、概念n粘膜组织向表面突起，形成由粘膜上皮包绕的粘膜组织向表面突起，形成由粘膜上皮包绕的带蒂或不带蒂的新生物。此新生物叫息肉。带蒂或不带蒂的新生物。此新生物叫息肉。n“息肉”仅为病理学的形态描述，并不反映病变性质。n分为肿瘤性及非肿瘤性息肉是一个临床或大体描述息肉是一个临床或大体描述有炎性息肉有炎性息肉,错构瘤或肿瘤性息肉错构瘤或肿瘤性息肉,只有通过只有通过组织学检查才能确定它们的特性和临床意义组织学检查才能确定它们的特性和临床意义胃胃 息息 肉肉胃黏膜隆起性病变的大体描述胃黏膜隆起性病变的大体描述可以有蒂，也可以无蒂
16、广基可以有蒂，也可以无蒂广基主要成分为上皮，也可以混有其他成分主要成分为上皮，也可以混有其他成分中老年较多见，男性多于女性，胃窦幽门部多见中老年较多见，男性多于女性，胃窦幽门部多见增生性和腺瘤性息肉增生性和腺瘤性息肉1、增生性息肉n最常见于老年成人n一般发生在胃体和胃窦n主要与慢性胃炎有关，但也可发生在反应性胃病溃疡附近、手术吻合术或胃造口术的部位。n具有低度恶性潜能，且增生性息肉可与腺瘤和腺癌共存。胃息肉胃息肉胃增生性息肉胃增生性息肉胃增生性息肉胃增生性息肉上皮不规则增生上皮不规则增生,有囊肿形成有囊肿形成,固有膜所占比例过大固有膜所占比例过大间质有纤维化间质有纤维化,炎细胞浸润炎细胞浸润或
17、平滑肌增生或平滑肌增生胃增生性息肉胃增生性息肉 胃底腺息肉胃底腺息肉腺体扩张，间质水肿，炎细胞浸润腺体扩张，间质水肿，炎细胞浸润2、胃底腺息肉、胃底腺息肉有扩张的腺体构成有扩张的腺体构成3、胃炎性纤维性息肉、胃炎性纤维性息肉 胃炎性纤维性息肉胃炎性纤维性息肉炎细胞浸润，但血管周围较少炎细胞浸润，但血管周围较少围绕肌性血管的围绕肌性血管的特征性疏松区域特征性疏松区域表面糜烂表面糜烂,伴有肉芽组织伴有肉芽组织间质疏松、水肿、黏液样间质疏松、水肿、黏液样细胞温和、梭形、波纹状细胞温和、梭形、波纹状4、胃幼年性增生性息肉、胃幼年性增生性息肉5、腺瘤性息肉n又称管状或绒毛状腺榴n高龄者多见n多见于胃窦幽门，常单发n属交界性病变，有癌变可能n分管状、乳头状和管乳头状腺瘤n由胃型或肠型上皮构成，腺体排列紧密，常呈背靠背。细胞有异型。肠镜肠息肉肠镜肠息肉胃绒毛状腺瘤胃绒毛状腺瘤五、上皮内瘤变n轻度非典型增生n中度非典型增生n重度非典型增生轻度非典轻度非典肠化及轻度非典肠化及轻度非典轻度轻度非典型增生非典型增生管状腺瘤伴有重度非典型性增生管状腺瘤伴有重度非典型性增生(上方有黏膜内癌上方有黏膜内癌)六、胃其他肿瘤n神经鞘瘤n淋巴瘤n平滑肌瘤n血管球瘤总结n胃肿瘤：上皮来源：癌间叶来源：GIST其他
